Fisioterapia - Appunti di ortopedia e traumatologia

ALLUCE VALGO

- L’alluce valgo è una malformazione molto frequente ed è dunque fondamentale conoscerne gli aspetti e i

relativi interventi chirurgici, al fine di offrire al paziente un trattamento riabilitativo quanto più efficace

possibile.

- L’alluce valgo corrisponde a una deviazione assiale della I falange

(F1) dell’alluce in direzione mediale.

› Nell’alluce valgo si assiste pertanto a un’alterazione

dell’allineamento fra il primo metatarso e la prima falange

dell’alluce.

- La deviazione risulta ben visibile all’esame radiografico.

- La radiografia sotto riportata è una radiografia in senso

anteroposteriore dei piedi in carico.

- La radiografia anteroposteriore in carico rappresenta la base della

diagnostica delle varie patologie del piede. Ci consente infatti di

comprendere gli angoli fra le varie ossa del piede quando il paziente è

in carico (situazione realistica).

- Le lastre in scarico sono utili quasi esclusivamente in traumatologia e

in pronto soccorso. Per quanto concerne le patologie malformative le

lastre in carico rappresentano dunque un esame fondamentale.

- Nell’immagine riportata oltre alla deformazione in valgo del primo dito è possibile osservare una borsite

reattiva (arrossamento) della zona cutanea mediale corrispondente alla testa del primo metatarso.

- La cute sovrastante la testa del primo metatarso infatti preme contro le calzature e ciò provoca una

situazione infiammatoria alla quale può aggiungersi addirittura una sovrainfezione.

› È dunque molto importante che i pazienti siano educati a non portare calzature inadeguate.

› Occorre realizzare una calzatura ortopedica su misura che preveda uno scarsissimo contatto fra la zona

del piede corrispondente alla testa del primo metatarso e i tessuti.

- Le borsiti reattive della testa del primo metatarso possono rivelarsi

molto difficili da trattare per via del ridotto strato di tessuti molli

sovrastante l’osso.

- Addirittura si possono venire a formare delle vere e proprie ulcere che

facilmente vengono infettate da germi patogeni difficili da debellare.

› A volte può essere necessario ricorrere ad una toilettatura chirurgica.

› Ovviamente in caso di sovrainfezione dell’ulcera si procede ad

effettuare un tampone e quindi un esame colturale con

antibiogramma, in modo da comprendere la tipologia di antibiotici

da utilizzare per debellare l’agente patogeno.

- Solitamente i pazienti con alluce valgo si dirigono dall’ortopedico

solo nel momento in cui lo squilibrio meccanico, provocato dalla

malformazione, determina l’insorgere di una sintomatologia dolorosa

alla deambulazione.

- L’alluce valgo non rappresenta solo un inestetismo tant’è che nessun

chirurgo dovrebbe operare un alluce valgo solo per risolvere problemi

di carattere estetico.

- Il principio generale è che fintanto che non vi è dolore è meglio

accantonare l’intervento chirurgico.

› Intervenendo chirurgicamente si va infatti ad alterare la

biomeccanica del piede e pertanto il paziente potrebbe veder risolto

il problema estetico ma ritrovarsi con un deficit funzionale non

indifferente.

- Il paziente con alluce valgo può provare dolore, oltre che per la borsite reattiva, anche a

livello delle teste del secondo e del terzo metatarso.

- In condizioni fisiologiche il peso del corpo viene scaricato attraverso due archi che si

dirigono dal calcagno rispettivamente alla testa del primo e del quinto metatarso.

- Nell’alluce valgo la testa del I metatarso non fornisce un appoggio stabile durante la

deambulazione e pertanto il carico viene trasferito alle teste del II e del III metatarso.

› Tuttavia quest’ultime strutture non sono adatte a sopportare l’intenso carico che il

nostro corpo esercita durante la deambulazione.

- Possiamo accorgerci visivamente di questa condizione attraverso l’osservazione di

un’ipercheratosi (callo) a livello delle teste del II e III metatarso.

- L’angolo intermetatarsale (IMA) corrisponde all’angolo tra il primo e il secondo

metatarso.

› Tale angolo ci restituisce una misura del valgismo del primo raggio.

› Se l’angolo intermetatarsale è maggiore di 10° ci troviamo in una situazione patologica.

› Solitamente si sceglie di operare solo se l’angolo intermetatarsale risulta maggiore di 15°.

- L’angolo metatarsofalangeo (HVA) corrisponde all’angolo tra il primo metatarso e la prima falange del

primo dito.

- Dal punto di vista della correzione del valgismo l’angolo più importante è l’angolo intermetatarsale.

- L’angolo intermetatarsale ci suggerisce il tipo di intervento chirurgico più opportuno: invasivo o

mininvasivo.

- In un intervento mininvasivo l’articolazione non viene aperta.

- Fino addirittura al 2004/2005 gli interventi di alluce valgo erano eseguiti esclusivamente a cielo aperto.

- Aprire l’articolazione implica il fatto di rovinare e alterare tutto il sistema sensitivo articolare e dunque

rallentare di molto il recupero del paziente.

- La chirurgia mininvasiva ha diminuito di molto i tempi di recupero post-chirurgici e le complicanze

dell’intervento.

CHIRURGIA A CIELO APERTO

- Un esempio di chirurgia a cielo aperto è rappresentato dall’osteotomia di Chevron-Austin.

Osteotomia di Chevron-Austin

- L’articolazione tra il primo metatarso e la prima falange viene completamente aperta. * L’osteotomia di Austin

› Si procede poi con l’eseguire un’osteotomia a gallone di caporale* (V rovesciata) e viene chiamata anche

si trasla la testa del primo metatarso in direzione laterale. In tal modo si restituisce osteotomia tipo

un allineamento corretto al primo raggio del piede. Chevron in quanto la

forma a “V” del taglio

- L’intervento viene stabilizzato attraverso una vite a compressione, la quale viene osteotomico ricorda i

avvitata con un cacciavite in un buco precedentemente realizzato con filo di K. galloni (chevron) dei

- Dopodiché si compatta l’osteotomia attraverso l’utilizzo di una sega oscillante. gradi di caporale.

- L’intervento di osteotomia di Chevron-Austin consente di ottenere un’ottima stabilità

e un buon allineamento dei monconi.

- I principali svantaggi sono correlati all’apertura dell’articolazione:

• infezione

• rigidità articolare

• necrosi cutanea

• …

- Così attorno agli 2000 si sono ideati degli interventi di osteotomia di tipo mininvasivo.

• Il professor Magnan di Verona nel 2002 parlò per la prima volta di osteotomia mininvasiva del primo

metatarso.

• Successivamente il professor Giannini di Bologna potenziò la tecnica e la rese ancora più mininvasiva

(tecnica SERI).

• Noi vedremo invece la tecnica PDO (osteotomia percutanea del primo metatarso), o osteotomia di

Bösch.

- Per mininvasività non si fa riferimento solo a una piccola incisione cutanea bensì più in generale a un

risparmio dei tessuti.

› Il risparmio dei tessuti si associa in questo caso ad un minor danno all’articolazione e dunque ad un

miglior recupero post-operatorio.

- Attualmente la maggior parte dei pazienti viene operata in Day Surgery:

vengono operati la mattina e tornano a casa la sera stessa.

- Da subito i pazienti possono ricominciare a camminare mediante un’apposita

scarpa post-operatoria detta scarpa talus.

› La scarpa talus consente di scaricare la parte anteriore del piede, ove si è

svolto l’intervento, dal peso dell’organismo.

CHIRURGIA MININVASIVA

OSTEOTOMIA DI BÖSCH

- L’osteotomia di Bösch è un’osteotomia trasversale eseguita prima dell’articolazione tra il primo metatarso

e la prima falange.

- La testa del primo metatarso viene traslata lateralmente e la traslazione viene mantenuta con l’utilizzo di un

filo di K, introdotto a partire dalla falange ungueale.

- Il risultato dell’intervento è ottimo.

- Nell’immagine sottoriportata possiamo osservare un paziente che in passato si era già sottoposto ad

un’osteotomia per il piede sinistro e che ora ha eseguito un’osteotomia sul piede destro.

- Possiamo osservare come il callo osseo di riparazione si generi solo lateralmente.

STUDI CLINICI SULL’OSTEOTOMIA DI BÖSCH

• à

Interventi correttivi per alluce valgo con osteotomia di Bösch eseguiti dal 2015 al 2017 69 casi di

alluce valgo doloroso di grado lieve-moderato.

• Età media di 56 anni.

• Valutazione clinica e radiografica.

• Standardizzazione dei risultati con AOFAS Score.

CRITERI DI ESCLUSIONE DALL’INTERVENTO

• Precedenti interventi sullo stesso raggio

› In caso di precedenti interventi sullo stesso raggio è stato necessario ricorrere a tecniche diverse dalla

PDO (Bösch).

• Alluce valgo di grado severo

› Se l’angolo intermetatarsale è maggiore di 20° non è possibile utilizzare un intervento mininvasivo.

› Se l’angolo è troppo grande si rischia infatti che, eseguendo l’intervento mininvasivo, la testa del

metatarso venga traslata in una posizione in cui non ha appoggio stabile sul primo metatarso ed in cui

dunque la guarigione risulta ritardata o impossibile.

• Artrite reumatoide

› In caso di artrite reumatoide gli interventi mininvasivi sono sempre sconsigliati.

› I pazienti con artrite reumatoide assumono dosi massicce di farmaci cortisonici i quali provocano sia un

indebolimento dell’osso (osteoporosi iatrogena) sia un indebolimento dei tessuti molli.

› Se i tessuti molli circostanti la zona di osteotomia sono troppo deboli si rischia la genesi di lacerazioni

anche gravi.

• Artrosi metatarso-falangea

› L’artrosi metatarso-falangea (alluce rigido) non consente l’esecuzione dell’osteotomia di Bösch.

TECNICA CHIRURGICA DI BÖSCH * Gli interventi mininvasivi

• Incisione cutanea longitudinale di 1,5-2 cm a livello della metafisi distale del I vengono eseguiti mediante

metatarso. controllo fluoroscopico.

• Introduzione di 1 filo di Kirschner di 2 mm nel quadrante superomediale del I › In sala operatoria è

localizzato un amplificatore

dito, fatto poi procedere in sede paraostale fino a livello della successiva di brillanza, ovvero un

osteotomia. apparecchio radiografico che

rende possibile l'esecuzione

di esami radioscopici alla

luce naturale dell'ambiente.

› Non solo le immagini che si

ottengono sono più nitide e

luminose, ma la dose di

radiazioni ricevuta dal

paziente è notevolmente

ridotta in confronto alla

comune radioscopia.

• Si procede quindi con l’effettuare l’osteotomia, perpendicolare al 1° › Attraverso il controllo

metatarsale sul piano sagittale, in sede metafisaria. fluoroscopico gli ortopedici

› L’osteotomia viene effettuata con sega oscillante (una piccola fresa) sotto riescono così a lavorare

controllo di brillanza. correttamente anche in

› Come è possibile osservare dalle seguenti immagini (ottenute mediante interventi a cielo chiuso.

fluoroscopia*) l’osteotomia viene realizzata perpendicolarmente all’osso, › La fluoroscopia espone gli

sino a tagliarlo completamente. operatori sanitari a dosi

› Le piccole strutture radioopache visibili sotto la testa del metatarso rilevanti di raggi X, la cui

corrispondono ai sesamoidi, localizzati nel contesto del tendine flessore del quantità deve essere misurata

e tenuta sotto controllo.

primo dito. È molto importante che tali sesamoidi vengano preservati.

• Il filo di Kirschner viene quindi fatto procedere nel canale midollare sotto la guida di un traslatore curvo

(secondo Magnan) e stabilizzato al 1° cuneiforme (tra la base del metatarso e il I cuneiforme).

› Questa fase rappresenta un momento molto delicato dell’operazione.

› Il traslatore curvo è uno strumento che presenta una sorta di scanalatura la quale funge da guida per il

filo di K.

› Attraverso il traslatore la testa viene appunto traslata lateralmente (la frattura viene scomposta). La

traslazione correggerà la deformazione in valgo del primo metatarso e della prima falange.

› Il filo di K consente una sintesi ossea elastica e una guarigione dall’osteotomia precoce e senza dolore.

- La correzione viene ottenuta dunque attraverso la traslazione della testa metatarsale che può essere anche

plantarizzata.

- I sesamoidi, precedentemente scollati, si riallineano alla testa metatarsale.

- Mediante la palpazione si controlla il posizionamento della testa e dei sesamoidi.

- Tutte le fasi dell’intervento sono eseguite sotto controllo ampliscopico intraoperatorio per valutare il

corretto posizionamento del filo e la correzione della deformità (proiezioni antero-posteriori e laterali).

› Il controllo mediante proiezione laterale è importante perché sussiste il rischio che la testa metatarsale

venga portata verso l’alto anziché plantarizzata.

- L’osteotomia di Bösch deve essere eseguita da chirurghi esperti e richiede tempistiche relativamente brevi,

di circa mezz’ora. Interventi di osteotomia a cielo aperto richiedono invece almeno un’ora di intervento.

› Anche la minor durata dell’intervento chirurgico mininvasivo contribuisce a ridurre il rischio di

complicanze post-operatorie.

- Gli interventi di osteotomia di Bösch vengono solitamente eseguiti in anestesia periferica, a meno ché siano

presenti comorbidità particolari:

• L’anestesia periferica interessa solitamente soltanto la regione della caviglia (ankle block): l’esperto

anestesista blocca con un anestetico locale l’attività di tutti i nervi sottostanti la caviglia.

• In alternativa l’anestesia periferica può essere di tipo spinale (puntura epidurale) e bloccare così

l’attività di tutti i nervi che si dirigono al piede (radici da L3 a S1).

› Ovviamente l’anestesia di tipo ankle block è correlata ad una maggiore soddisfazione del paziente rispetto

all’anestesia di tipo spinale.

› Nel caso di anestesia periferica è utile eseguire un’ulteriore anestetizzazione di tipo ankle block trascorsa

qualche ora dall’intervento, al fine di evitare l’insorgere di dolore nella zona di osteotomia.

Domanda: l’intervento di osteotomia non crea un’instabilità a livello del primo raggio?

- Mediante il filo di K si determina la guarigione dell’osteotomia per sintesi elastica.

- La deambulazione del paziente nel periodo immediatamente successivo all’intervento provoca dei

micromovimenti che favoriscono la creazione di un callo osseo elastico nella zona laterale all’osteotomia.

- Dopo circa 35giorni il callo osseo diviene rigido.

- Uno dei più grandi vantaggi dell’osteotomia di Bösch riguarda proprio il fatto che, mediante il processo di

guarigione elastica e i micromovimenti che si verificano durante la deambulazione, il callo osseo si forma

solo lateralmente all’osteotomia, proprio dove vogliamo noi.

POST-OPERATORIO

• Interventi eseguiti di routine in regime di DH (Daily Hospital), salvo pochi casi per ragioni cliniche

generali.

• Carico concesso in giornata di intervento con utilizzo di scarpa talus.

• Rivalutazione settimanale in ambulatorio per medicazione e rinnovo del bendaggio a cravatta.

› Il bendaggio a cravatta coinvolge le dita del piede per garantire una maggior morbidezza della

medicazione.

• Rimozione del filo di K. a 35 giorni dall’intervento e contestuale abbandono della scarpa talus.

› La rimozione del filo di K. è un evento molto temuto dal paziente ma in realtà si tratta di un processo

veloce e assolutamente indolore. Il midollo osseo infatti non è innervato e pertanto se il filo di K è stato

inserito correttamente il paziente non avverte alcun dolore.

• RX di controllo a 60 gg.

› Le radiografie vengono eseguite a 60 giorni in quanto prima le lastre apparirebbero confuse, anche se

già a 35 giorni il callo osseo risulta abbastanza stabile.

- Subito dopo la rimozione del filo di K il paziente è invitato a togliere la scarpa talus ed utilizzare delle

normali calzature sportive. Ovviamente fino a circa due mesi dopo l’intervento il piede del paziente rimane

leggermente gonfio e dunque sarà opportuno utilizzare scarpe di una taglia più grande.

- La riabilitazione è importantissima in quanto dopo l’intervento la sensibilità del paziente risulta alterata o

comunque i feedback che giungono dal piede sono diversi da quelli a cui è abituato. Nostro compito sarà

per cui quello di abituare il paziente alla nuova sensibilità e incentivarlo ad appoggiare il piede

correttamente.

- Solitamente entro tre mesi dall’intervento il paziente riprende tutte le sue normali attività.

RISULTATI

• HVA: angolo metatarsofalangeo

§ Pre-operatorio 30,95°

§ Post-operatorio 11,2°

• IMA: angolo intermetatarsale

§ Pre-operatorio 12,2°

§ Post-operatorio 5,8

- Gli interventi di chirurgia mininvasiva, rispetto agli interventi a

cielo aperto, consentono un recupero di circa 2 mesi più veloce.

- Livello di soddisfazione:

§ 40% molto soddisfatti

§ 38% soddisfatti

§ 12% parzialmente soddisfatti

§ 10% insoddisfatti

§ l’87% dei pazienti intervistati rifarebbe l’intervento.

- Molte volte capita che l’alluce valgo sia bilaterale e pertanto il livello di soddisfazione del paziente è

importante anche in vista di un nuovo intervento.

- Eseguire l’intervento chirurgico contemporaneamente sui due piedi è sempre sconsigliato in quanto la

riabilitazione e il recuper