Fisioterapia - Appunti di neurologia

Il sistema sensitivo

Sensibilità generale

Sensibilità somatica

• Superficiale o esterocettiva (cute e mucose)
• Profonda o propriocettiva (muscoli, articolazioni, tendini, legamenti)
• Combinata o discriminativa

› Per sensibilità combinata o discriminativa si intendono le forme di sensibilità che derivano da un’elaborazione corticale.

Sensibilità viscerale

(vasi, sierose, visceri)

Sensibilità specifiche

• Olfattiva
• Acustica
• Gustativa
• Visiva
• Vestibolare

Caratteristiche generali della sensibilità

Ogni recettore periferico è sensibile a una particolare forma di energia (es. meccanica, termica, etc.). Il recettore trasforma l’energia dello stimolo in potenziale d’azione (trasduzione dello stimolo). Il potenziale d’azione generato in corrispondenza del recettore è trasmesso al livello del sistema nervoso centrale attraverso il neurone sensitivo primario (o di I ordine). Nelle immagini riportate sono raffigurati alcuni esempi di recettori. Possiamo osservare come la specificità dei recettori per una determinata forma di energia si correli a una peculiare struttura anatomica.

Dopo il loro ingresso nel midollo spinale (a livello delle corna posteriori) le fibre afferenti primarie si biforcano in due branche, ascendente e discendente, che si estendono di norma per uno o due segmenti spinali prima della loro terminazione. Tale concetto è molto importante.

› In clinica non si riscontra mai un disturbo sensitivo estremamente definito.

› In altre parole, il disturbo sensitivo non presenta mai dei confini anatomici netti bensì si ritrova una sorta di zona “grigia” in cui le caratteristiche di sensibilità sfumano dal versante patologico a quello della normalità.

› Tale zona di iposensibilità è correlata proprio al fatto che le afferenze somatiche si estendano, rispetto al loro punto di arrivo nel midollo spinale, anche ai segmenti superiori e inferiori.

Neurone sensitivo di I ordine: prolungamento centrifugo (nervo sensitivo) e prolungamento centripeto.

› I corpi cellulari di tali neuroni, raggruppati tutti insieme, formano il ganglio sensitivo delle radici posteriori.

Neuroni di II ordine (detti anche di relais): trasmettono i segnali ai centri superiori e stabiliscono connessioni riflesse con i sistemi motori.

› I corpi dei neuroni di II ordine sono localizzati a livelli del MS. I neuroni di II ordine decussano e ascendono contro-lateralmente verso il talamo.

Neuroni talamici: trasmettono il segnale alla corteccia cerebrale sensitiva.

› Il talamo è una struttura fondamentale per quanto concerne l’integrazione e lo smistamento delle funzioni sensitive.

Nel sistema somato-sensoriale le informazioni vanno dal recettore al cervello. Il diametro degli assoni, il grado di mielinizzazione assonale e il numero di sinapsi lungo la via determinano quanto velocemente sia processata l’informazione. La maggior parte delle informazioni sensitive non sono percepite coscientemente, ma sono elaborate a livello spinale nei circuiti neuronali locali o dal cervelletto, per aggiustare i movimenti e la postura.

Le vie della sensibilità

Vie dirette al talamo:

• Vie spino-talamiche nei cordoni laterali (sensibilità “superficiale”: termica e dolorifica)
• Vie lemniscali nei cordoni posteriori (sensibilità “profonda”: propriocettiva e vibratoria)

Vie dirette al cervelletto:

• Tratto spino-cerebellare dorsale (di Clarke), spino-cerebellare ventrale (di Gowers), cuneato-cerebellare, spino-cerebellare rostrale, spino-reticolare, spino-tettale

Tratti spino-cerebellari

Le informazioni dai propriocettori e le informazioni circa l’attività degli interneuroni spinali sono trasmesse al cervelletto dai tratti spino-cerebellari. Tali informazioni sono «critiche» per aggiustare i movimenti.

Vie ad alta fedeltà: trasmettono informazioni dai recettori di muscoli, tendini e articolazioni dai neuroni periferici al cervelletto, in modo somatotopico (area di rappresentazione proporzionale all’importanza funzionale).

Tratti a feedback interno: forniscono il feedback al cervelletto circa l’attività negli interneuroni spinali e nei tratti motori discendenti.

Distribuzione delle vie sensitive

• I fasci evidenziati in rosso ed in blu sono quelli inerenti alla sensibilità.
• I fasci evidenziati in verde sono invece inerenti all’aspetto motorio.

Le vie sensitive sono localizzate a livello dei cordoni antero-laterali per il fascio spinotalamico e a livello dei cordoni posteriori per il fascicolo gracile e cuneato (tratti lemniscali). Le vie sensitive non sono disposte casualmente. La distribuzione anatomica delle vie sensitive è infatti assolutamente ordinata in base al tipo di sensibilità trasportato e alla parte di corpo di cui raccolgono le informazioni (distribuzione somatotopica).

Posteriormente ritroviamo le vie deputate alla sensibilità profonda mentre antero-lateralmente le vie della sensibilità superficiale. Per quanto concerne i cordoni posteriori si ha che i fasci mediali sono deputati all’innervazione delle porzioni distali dell’organismo mentre i fasci laterali si dirigono alle zone più prossimali. Viceversa, per quanto riguarda il fascio spinotalamico e per cui i cordoni laterali si ha che le fibre mediali innervano le porzioni prossimali mentre quelle laterali si dirigono alle porzioni distali.

Ricapitolando per quanto riguarda i vari fasci vi è una distribuzione anatomica legata sia al tipo di informazione trasportata sia alla zona dell’organismo da cui tale informazione proviene (ordine somatotopico).

Sensibilità superficiale

La sensibilità superficiale comprende le seguenti tipologie:

• Tattile superficiale
• Termica
• Dolorifica

La sensibilità superficiale è trasportata dal fascio spino-talamico.

› Cellule sensitive a T dei gangli dorsali → corno dorsale (sinapsi) → le fibre si portano contro-lateralmente attraverso la commessura grigia → fascio spino-talamico (cordoni antero-laterali) → nucleo ventrale postero-laterale del talamo → proiezioni corticali.

Le fibre del fascio spino-talamico decussano pertanto allo stesso livello del MS a cui afferiscono. Il tratto spinotalamico presenta un’organizzazione somatotopica ben precisa.

Sensibilità profonda

La sensibilità profonda comprende le seguenti tipologie:

• Tattile discriminativa
• Vibratoria o pallestesica
• Stato-cinestesica (senso di disposizione e movimento)

La sensibilità profonda è trasportata dalla via del lemnisco mediale.

› Cellule sensitive a T dei gangli dorsali → cordone posteriore → nuclei del fascicolo gracile e cuneato → le fibre decussano portandosi per cui controlateralmente → lemnisco mediale → nucleo ventrale postero-laterale del talamo → proiezioni corticali.

L’informazione portata dalla via del lemnisco mediale risale pertanto lungo il MS omolateralmente per poi decussare solo a livello dei nuclei bulbari di Goll e Burdach (ovvero i nuclei del fascicolo gracile e cuneato).

Sistema lemniscale vs spinotalamico

Entrambi i contingenti convergono al nucleo ventroposterolaterale del talamo.

- Dal talamo ha origine il terzo neurone sensitivo, le cui fibre attraversano la parte posteriore e mediale della capsula interna e raggiungono la corteccia nelle zone postcentrali e cioè le aree 1 2 e 3 e le aree secondarie, definite anche aeree sensitivomotorie.

Aree corticali sensitive

Area somato-sensitiva primaria

Circonvoluzione post-centrale, aree di Brodmann 3a, 3b, 2 e 1 (omuncolo sensitivo).

Area somato-sensitiva secondaria labbro superiore della scissura Silviana.

› La corteccia somatosensoriale secondaria collabora con la corteccia somatosensoriale primaria nella ricezione e nell’elaborazione delle sensazioni di tipo somatosensoriale provenienti dall’esterno e dall’interno del nostro organismo.

La figura dell’homunculus è molto particolare:

• La lingua, i denti e la laringe sono fuori dalla bocca.
• Le parti sono sproporzionate.
• La faccia è più grande del tronco.
• La lingua, la mano e i piedi sono enormi.

L’estensione quindi non è proporzionale alla dimensione reale bensì alla raffinatezza sensitiva, ossia al numero di recettori presenti in quell’area corporea. L’estensione dell’homunculus sulla corteccia fa sì che difficilmente le lesioni corticali diano alterazioni sensitive all’intero emisoma.

- Per esempio, una lesione della parte bassa dell’emisfero, servita dall’arteria cerebrale media, da ipoestesia alla mano e al volto controlaterali. In questo caso si parla di lesione mano-faccia.

- Invece, una lesione della parte alta dell’emisfero, servita dall’arteria cerebrale anteriore, da ipoestesia alla gamba e alla spalla controlaterali. In questo caso si parla di lesione spalla-gamba.

In realtà il concetto di Homunculus sensitivus sta pian piano venendo superato ma il concetto di fondo rimane valido.

› L’estensione delle aree corticali spettanti a ciascuna parte del corpo è proporzionale alla loro importanza funzionale e non all’estensione territoriale della regione!!!

L'esame della sensibilità

L’anatomia funzionale è fondamentale per identificare la causa dei vari deficit e alterazioni di carattere neurologico. Gli scopi dell’esame della sensibilità sono:

• Delimitare le aree di alterata sensibilità
• Determinare quali forme di sensibilità sono lese

Abbiamo infatti visto come esista una stretta correlazione tra le forme di sensibilità e le varie strutture neurologiche.

› È fondamentale paragonare i risultati dell’esame con i quadri noti di alterazione delle sensibilità.

Ricordarsi che…

Per capire l’origine di un disturbo sensitivo occorre studiare sia il tipo che la distribuzione dello stesso. Il tipo e la distribuzione del disturbo sensitivo non sono indipendenti. L’esame della sensibilità presuppone che il paziente sia cosciente.

› Sui pazienti incoscienti non potrà essere dunque eseguito un opportuno esame della sensibilità.

› In tali pazienti sarà possibile esclusivamente valutare la risposta al dolore: applico uno stimolo dolorifico e osservo la presenza di un’eventuale risposta motoria del paziente.

Durante l’esame fare attenzione a:

• Collaborazione del paziente (decadimento cognitivo, afasia, ipoacusia...)

› Dunque, se il paziente presenta un disturbo del linguaggio per il quale non riesce a comprendere la consegna verbale occorrerà utilizzare metodi di valutazione non canonici.

› I pazienti ventilati o con problemi comunicativi ovviamente non possono fornirci un feedback verbale e pertanto occorre stabilire un sistema di comunicazione utilizzando l’ammiccamento o il movimento delle dita.

• Modalità di esecuzione dell'esame (ambiente, adeguata spiegazione...)

› È fondamentale che l’esame della sensibilità avvenga in un ambiente tranquillo e adeguato, al fine di favorire la collaborazione del paziente e dunque la sua concentrazione sul compito da svolgere.

• Età del paziente.

› Nei pazienti anziani si riscontra un disturbo delle sensibilità statocinestesica, vibratoria e tattile distale degli arti inferiori. Tale alterazioni della sensibilità non vengono considerate patologiche bensì fanno parte del fisiologico processo di invecchiamento.

Attenzione...

Le sensibilità variano da individuo a individuo, e nello stesso individuo da zona a zona. L’esame della sensibilità deve sempre essere comparativo (tra zona sana e zona malata). Dobbiamo così eseguire la valutazione della sensibilità in primo luogo sull’arto sano e solo in un secondo momento su quello malato. In tal modo riusciremo a tarare la valutazione della sensibilità in base alle caratteristiche del paziente.

L’esame della sensibilità va a valutare:

• Sensibilità elementari
• Sensibilità complesse

› Implicano un’integrazione corticale e possono essere esaminate solo in presenza di integrità delle vie sub-corticali (midollo-talamo).

Sensibilità elementare

Tattile: cotone / dito dell’esaminatore

› Bisogna aumentare lo stimolo nelle aree dove lo strato corneo è maggiore (es. palmo delle mani, pianta dei piedi).

Dolorifica: ago di siringa / ago del martelletto

› Attenzione a stimoli applicati troppo ravvicinati e in successione rapida, perché ci può essere la sommazione degli impulsi.

Termica: provetta calda / provetta fredda

› Applicare per circa 3 sec. provetta con acqua a 35-40°C per il caldo e provetta con acqua a 10-20°C per il freddo.

› In realtà la sensibilità termica viene valutata solo in seguito ad alcuni sospetti diagnostici particolari.

› Occorre prestare attenzione a non somministrare stimoli troppo caldi o troppo freddi. Stimoli termici eccessivamente violenti non riguardano più la sensibilità termica bensì si correlano alla sensibilità dolorifica. Pertanto, applicando alla cute del paziente un cubetto di ghiaccio, valuto per lo più la sensibilità dolorifica e non quella termica.

Statocinestesica: dita di mano e piede

› Per quanto concerne l’esame neurologico la sensibilità statocinestesica viene indagata attraverso la valutazione delle estremità più distali del paziente (dita della mano e del piede).

› Si afferra il dito della mano (falange distale) o del piede dai bordi del dito (non attraverso l’unghia e il polpastrello). Muoverò quindi il dito del paziente lateralmente o verticalmente e chiederò al soggetto di riferirmi cosa è successo.

› Ovviamente la risposta del paziente potrebbe essere casualmente corretta e per cui si annota un disturbo di sensibilità statocinestesica solo se il soggetto sbaglia più della metà delle risposte.

Vibratoria: diapason

› Applicare il diapason sulle prominenze ossee (spine iliache, rotula, malleoli, gomito, polso, ...).

› Si registra a che intensità il paziente inizia ad avvertire lo stimolo vibratorio.

- Solitamente la valutazione delle sensibilità profonde fa riferimento per lo più alla sensibilità statocinestesica e a quella vibratoria (se il medico ha a portata di mano un diapason).

- La valutazione della sensibilità termica viene eseguita solo se necessario in quanto più complicata e lunga.

Sensibilità complessa

Discriminazione tattile

› Capacità di discriminare uno stimolo tattile applicato simultaneamente in due punti (compasso di Weber compasso a due punte metalliche).

› La discriminazione tattile è diversa nelle varie zone del corpo (lingua 1mm; dorso 6-7 mm).

Topognosia

› Capacità di localizzare uno stimolo cutaneo tattile.

Grafestesia

› Capacità di riconoscere lettere o cifre scritte sulla cute.

Stereognosia: capacità di riconoscere un oggetto mediante la palpazione.

• Morfognosia: forma oggetto.
• Ilognosia: tipo di materiale.

Agnosia tattile: incapacità a identificare un oggetto con entrambe le mani (lesione post-centrale del lobo parietale dominante).

Alterazioni della sensibilità

• Disestesia: sensazione spiacevole prodotta da uno stimolo solitamente non doloroso.
• Parestesia: sensazione spontanea anomala (es. bruciore, formicolio, punture di spillo).

› Frequente nei pazienti con neuropatia diabetica.

• Anestesia: perdita della sensibilità.
• Ipoestesia: diminuzione della sensibilità.
• Iperestesia: aumento della sensibilità per qualsiasi stimolo cutaneo.

Dolore neuropatico

• Allodinia: stimolo normalmente non doloroso (es. stimolo tattile) evocante una sensazione dolorosa.

› Controllo: stimolo identico su cute non colpita non evocante dolore.

• Iperalgesia: stimolo normalmente doloroso evocante una sensazione dolorosa più intensa.

› Controllo: stimolo identico su cute non colpita evocante una sensazione dolorosa minore.