Basi di dati in medicina

Cartella clinica

Cosa posso trovare in una cartella clinica?

• A. Anamnesi = storia clinica del paziente.
• B. Esami e visite fatte durante il ricovero.
• C. Dati anagrafici.
• D. Patologie e allergie.
• E. Medici curanti, infermieri e tecnici di laboratorio: tutte le persone che hanno seguito il paziente.
• F. Terapia farmaci, dieta, radioterapia, fisioterapia, psicoterapia, chemioterapia.

➢ La dieta è una terapia.

Esempio: dieta chetogenica = terapia per certi tipi di epilessia farmaco-resistente caratterizzata dall’eliminazione quasi totale del glucosio vengono prodotti chetoni che vanno a sostituire il glucosio per il cervello.

Funzioni della cartella clinica

• 1. Raccolta dati: una volta che i dati sono stati raccolti in formato elettronico si possono elaborare statistiche, record, …
• 2. Documento medico legale: nella cartella clinica c’è scritto tutto ciò che riguarda il paziente e dalla cartella clinica è possibile risalire a tutti coloro che hanno avuto in cura il paziente medici, infermieri, tecnici di laboratorio, …
• 3. Scambio di informazioni tra medici e tra ospedali.

➢ Il medico nel momento in cui esercita la sua professione è di fatto un pubblico ufficiale: quello che scrive nella cartella clinica fa fede di quello che è successo.

Regole della cartella clinica

• A. Attenzione: in una cartella clinica è vietato cancellare quello che è stato scritto.

➢ Esempio:

Prescrizione: aspirina 10 g 3 volte al giorno.

10 grammi sono troppi, il medico voleva scrivere 1 grammo.

L’infermiere ha il dovere di segnalare al medico qualcosa che gli sembra anomalo.

In caso di errore medico di somministrazione, il medico non può cancellare l’errore.

➢ Correzione di un errore prima dell’errore di somministrazione: in caso di errore bisogna barrare, modificare, firmare, indicare la data e l’ora della modifica.

• B. La cartella clinica deve essere conservata a lungo termine affinché sia recuperabile.
• C. La cartella clinica può essere richiesta dal paziente o dai parenti dopo il ricovero per verificare la correttezza del ricovero.

Sezioni della cartella clinica

1. Accettazione/anagrafica

➢ Bisogna sapere il momento in cui è arrivato, come e con chi è, se è identificabile codice fiscale: se il paziente ha i documenti è subito identificato altrimenti gli viene dato un codice in attesa che venga identificato.

➢ Contatto con i parenti: bisogna indicare il parente o la persona a cui rivolgersi in caso di necessità.

2. Anamnesi

➢ Fare l’anamnesi vuol dire chiedere al paziente cosa gli è successo in passato.

➢ In condizioni normali si fa prima l’anamnesi.

➢ L’anamnesi può essere di tipo diverso:

• A. Patologico = anamnesi riguardante le patologie del paziente.
• B. Fisiologico = anamnesi importante dal punto di vista della salute ma che non riguarda le malattie.

▪ Esempio: parto naturale/cesareo – data menarca – data menopausa - vaccinazioni.

➢ L’anamnesi può essere di:

• A. Paziente = riguarda il paziente.
• B. Famiglia = riguarda la famiglia, i parenti.

➢ L’anamnesi può essere:

• A. Remota = patologie che il paziente ha avuto in passato che sono o meno causa del ricovero.
• B. Prossima = sintomi che hanno portato al ricovero quello che è successo nelle ore immediatamente precedenti è ciò che ha indotto al ricovero.

3. Esame obiettivo

➢ Visita fatta con tutto ciò che si può fare in un ambulatorio medico senza particolari dotazioni.

➢ In condizioni d’urgenza si fa prima l’esame obiettivo.

➢ Segni = si vedono esempio: vomito.

➢ Sintomi = qualcosa percepito dal paziente e riferito esempio: nausea.

4. Visite specialistiche

➢ Per quanto riguarda la visita specialistica si può:

• A. Scrivere un unico testo libero in cui si elenca e si spiega tutto.
• B. Creare diversi fogli, uno per ogni visita specialistica.

5. Esami diagnostici

➢ Tre categorie: ECO, CT, RX, …

• A. Segnali forniti come immagini RM, EEC, EMG, …
• B. Segnali forniti come tracciati ECG, sangue, urine, feci, midollo, …
• C. Esami di laboratorio vetrini al microscopio, …
• D. Esami di anatomia patologica biopsia, analisi.
• E. Scale di valutazione compilazione di questionari.

6. Terapia

➢ Una persona ricoverata in ospedale viene sottoposta a una terapia.

7. Diario infermieristico

➢ Accettazione e anagrafica possono essere fatte da chiunque.

➢ Anamnesi, terapia, esame obiettivo, visite e esami e terapia sono di competenza medica.

➢ Ci sono delle azioni che sono di competenza dell’infermiere:

• A. Somministrazione del farmaco.

▪ Viene indicato il farmaco.

▪ Vengono indicate data e ora della somministrazione.

▪ Vengono indicati i motivi della mancata somministrazione o della riduzione della dose.

Attenzione: fino alla fine della somministrazione del farmaco l’infermiere è tenuto a essere presente.

• B. Rilevazione dei parametri: pressione, peso, temperatura, …
• C. Gestione delle piaghe da decubito.

▪ Per la prevenzione si usa un materasso anti-decubito: materasso elettrificato con una pompetta che mandando aria alle celle le gonfia e porta il paziente a cambiare automaticamente la posizione.

▪ Gli infermieri sono tenuti a spostare il paziente ogni giorno per quei pazienti che possono essere spostati.

▪ L’infermiere ha il dovere di valutare il rischio della formazione di piaghe da decubito: si mettono delle pomate e si cura l’igiene del paziente.

• D. Bisogni rilevati.

▪ Nel diario c’è un campo di testo per i bisogni in generale del paziente.

8. Dimissione

➢ Lettera di dimissione = documento ufficiale che viene consegnato al paziente/caregiver se il paziente non è autosufficiente e al suo MMG = medico di medicina generale.

▪ Ci sono dei sistemi che automaticamente inviano la lettera di dimissione al MMG il nome è nel fascicolo sanitario.

▪ È possibile chiedere al paziente/caregiver di mandare la lettera al MMG.

▪ Viene riportato:

• A) Riassunto cartella.
• B) Terapia da proseguire a domicilio.
• C) Date dei prossimi controlli.
• D) Data di dimissione.

➢ Scheda di dimissione = documento ufficiale che va spedito in regione per il rimborso che il sistema sanitario nazionale farà all’ospedale per il ricovero.

▪ È un documento amministrativo.

▪ Non è visibile al paziente.

▪ Ci sono fino a 4 codici di malattia:

• A) Malattia per cui si è stati ricoverati.
• B) Malattia che si ha contratto durante il ricovero.

▪ Ci sono fino a 4 interventi chirurgici fatti durante il ricovero.

▪ Algoritmo grouper = algoritmo che stabilisce il rimborso che l’ospedale deve avere per un determinato paziente; il grouper produce un codice DRG = diagnosis related group a cui è associato un rimborso.

➢ Dimettere un paziente = fare uscire il paziente dal reparto per mandarlo a casa o in un altro ospedale/reparto.

➢ Destinazione:

• A. A domicilio.
• B. Altro reparto.
• C. Altro ospedale.
• D. RSA = residenza sanitaria assistenziale.
• E. RSD = residenza sanitaria disabili.
• F. Paziente deceduto.

Terapia farmacologica

➢ Terapia più diffusa, che più facilmente si presta a errori anche molto gravi che possono avere conseguenze fatali per il paziente.

➢ Nella cartella clinica bisogna memorizzare tutti i campi riguardo la terapia farmacologica per memorizzare cosa è stato dato al paziente, quando è stato dato e da chi è stato dato.

➢ Prescrizione:

• A. Farmaco:

▪ Ha due codifiche legate a:

• A) Lista di principi attivi: ogni farmaco ha un codice ATC = Anatomica terapeutica chimica, ovvero la classificazione dei principi attivi che indica per ogni principio attivo la parte anatomica del corpo interessata anatomica, l’azione terapeutica svolta terapeutica e la codifica della molecola vera e propria chimica.
• B) Nome commerciale: nome che viene dato dall’azienda farmaceutica che lo produce e lo mette in commercio; una volta che l’azienda farmaceutica ottiene l’autorizzazione dall’AIFA agenzia italiana del farmaco per la commercializzazione del farmaco, l’AIFA rilascia il codice AIC = Autorizzazione immissione in commercio tutti i farmaci commerciali hanno un suo codice AIC.

• B. Dosaggio, frequenza di somministrazione e eventuale indicazione degli orari e modalità.

▪ In alcuni casi particolari nelle modalità bisogna indicare farmaci che vengono presi ciclicamente esempio: un farmaco viene preso per un mese con interruzione di una settimana.

• C. Data di inizio e data di fine della terapia farmacologica.

▪ La data di fine può essere prolungata.

▪ La data di fine può non esserci nel caso in cui la terapia sia di tipo cronico il farmaco va preso per sempre; si tende a inserire comunque una data di fine che equivale alla data del controllo successivo.

• D. Data di interruzione e motivo di interruzione.

▪ Se il farmaco viene interrotto causa effetti collaterali il medico deve poter conoscere quando il farmaco è stato interrotto e perché è stato interrotto.

➢ Motivi per cui è importante la prescrizione:

• 1. Motivo medico-legale.
• 2. Servizi di telemedicina: il paziente ha un’applicazione che a partire dalla prescrizione suggerisce al paziente quando è il momento di prendere il farmaco e come prenderlo.

Telemedicina e telemonitoraggio

➢ Rimborsabilità = dal punto di vista del paziente e dal punto di vista dell’ospedale/dei medici farmaci e visite sono rimborsabili dal servizio sanitario nazionale.

➢ Visita in telemonitoraggio = il paziente è a casa e il medico è in ospedale.

➢ Fino al periodo pre covid la visita in telemonitoraggio non era considerata come una visita vera e propria e per questo motivo non era considerata rimborsabile: per questo motivo i servizi di telemedicina hanno fatto fatica a imporsi. A seguito della pandemia i pazienti non potevano raggiungere l’ospedale e il sistema sanitario ha deciso di incentivare la telemedicina: le visite in telemedicina adesso sono rimborsabili e ospedali, ambulatori cominciano a chiedere ai bioingegneri di sviluppare maggiormente questo tipo di sistemi. Le visite per essere rimborsabili devono essere sincrone il paziente al computer e il medico al computer. Oggi sono state sviluppate applicazioni che non necessitano della presenza costante di un medico, ma che forniscono aiuto e consigli al paziente previa autorizzazione medica.

Codifica delle malattie

➢ ICD9-CM = international classification of disease 9.

➢ Fornisce per tutte le possibili malattie esistenti un codice.

➢ Fornisce per tutti i possibili interventi esistenti un codice.

Vantaggi cartella clinica elettronica

• A. Facilità di codifica.
• B. Velocità di reperimento dei dati.
• C. Evitare deterioramento del file cartaceo.
• D. Risparmio di spazio.
• E. Risparmio della carta.
• F. Facilità di aggiornamento.
• G. Accesso condiviso.
• H. Maggiori controlli su possibili errori.
• I. Possibilità di evitare e rilevare errori di trascrizione, di distrazione e di comprensione brutta calligrafia.

Criticità cartella clinica elettronica

• A. Eventuali problemi di accesso alla rete e problemi alle infrastrutture informatiche.

✓ Soluzione: stampare le informazioni fondamentali.

✓ Soluzione: backup ridondanti.

✓ Soluzione: memorie locali.

• B. Garanzia della sicurezza e della privacy.

✓ Soluzione: fornire un sistema di credenziali agli utenti interessati.

Codifica

• Non tutto è codificabile e bisogna prevedere un campo di testo libero in cui il medico o l’infermiere possono scrivere liberamente.

• Codificare = assegnare un codice univoco a un concetto.

• Alcuni codici:

• A. AIC = assegna un codice a un farmaco.
• B. ATC = assegna un codice a un principio attivo PA.
• C. ICD9-CM = assegna un codice a una malattia/a un intervento.
• D. DRG = assegna un codice a un ricovero.

• Vantaggi della codifica:

• A. Per un risparmio di memoria.
• B. Per uno scambio di informazioni tra Paesi con lingue diverse.
• C. Disambiguare l’informazione: il testo libero può non essere preciso, si possono usare abbreviazioni non universali, … quindi se si usa un codice quello non cambia.

➡ Quando si può codificare bisogna codificare.

Database

• Database DB = letteralmente “base di dati”, si tratta di una raccolta di dati tra di loro logicamente correlati caratterizzata dalla persistenza dei dati stessi nella memoria.

• Database management system DBMS = programmi usati per modificare e ricercare i dati nel database.

• Esempio:

a=2
b=3
c=a+b
printf(“%d”, c);

Le variabili a e b vengono create con il programma ma una volta chiuso il programma quelle variabili non ci sono più. In un database invece si assegna un valore ad un certo attributo e quel dato esiste indipendentemente dal fatto che si usi o non si usi il database.

• Persistenza dei dati: i valori inseriti all’interno del database rimangono.

• Il database si rappresenta con un cilindro.

• Organizzazione database:

• A. Database: memorizzazione fisica del dato, in cui i dati vengono memorizzati in modo stabile.
• B. Database management system: programmi di contorno report per definire i dati stessi, le relazioni che ci sono tra i dati, quali sono le modalità di gestione del database ogni quanto fare il backup e per ricercare i dati.

Per creare un database

• 1. Si parte dalla raccolta dei requisiti: ci si reca dalla controparte medica per chiedere quali dati memorizzare, perché li si vuole memorizzare in modo da capire i programmi di statistica e reportistica da creare e cosa serve più di frequente quando i dati sono tanti anche le interrogazioni al database iniziano a diventare difficoltose soprattutto dal punto di vista temporale: esistono dei trucchi per velocizzare alcune operazioni. Domandando al medico cosa servirà e in quali tempistiche progettare meglio il codice per creare il database.
• 2. Si fa il progetto logico del database: si deve capire le relazioni tra i dati.

➢ Esempio: nome e cognome del paziente non è un dato che serve per decidere che farmaco prendere, mentre sapere la data di nascita del paziente sì in quanto il dosaggio dipende dall’età.

➲ La raccolta dei requisiti e il progetto logico possono essere fatti su carta anche se oggi esistono dei software apposta: questi due passaggi non richiedono uno strumento, ma richiedono di scegliere il modello dei dati da rappresentare.

• 3. Si fa il progetto tecnico del database: si tratta dello sviluppo del database sul software.

Modello dei dati relazionale

➢ La maggior parte dei database è del tipo relazionale.

➢ Nasce negli anni 70 da Codd e Boyce.

➢ Prevede che i dati siano strutturati in tabelle.

➢ Perché non basta una sola tabella universale? La tabella universale è una tabella che contiene tutti i dati di tutti i pazienti, che tuttavia non rispetta i dettami dei database relazionali.

▪ Scrivere le malattie tutte insieme non piace, quindi posso, per esempio, fare una colonna per malattia.

▪ Siccome il numero di malattie non è uguale per tutti i pazienti, questo modo di rappresentare le cose non va bene in quanto rimarrebbero tanti buchi nella tabella per pazienti con poche malattie tanta memoria sprecata e anche difficoltà nella ricerca della malattia.

➲ Ci vogliono più tabelle.

Tabella anagrafica

Tabella malattie

Tabella ricoveri

➲ Ho due tabelle in cui si ripete il codice fiscale, che è un elemento che lega le due tabelle.

Teoria delle forme normali

➢ Forme normali = stati in cui si trovano le tabelle a seconda che siano fatte bene o male.

➢ Più la forma normale di una tabella è alta meglio è.

Prima forma normale

In una tabella di un database relazionale tutti gli attributi devono essere atomici rispetto al suo dominio.

• Per capire se un attributo è atomico o no bisogna prima capire quale è il dominio dell’attributo tutti i valori che può assumere e che tipo assume numero, data, valore booleano, stringa: nel momento in cui nella tabella si ha un solo valore del dominio il dato è definibile atomico.

• In una tabella si distinguono:

• A. Attributo = colonna della tabella.
• B. Tuple = righe della tabella.

➢ L’ordine delle colonne non ha importanza: una tabella in cui si ha attributo A – attributo B è uguale a una tabella in cui si ha attributo B – attributo A.

➢ L’ordine delle righe non ha importanza: una tabella in cui si ha tupla 1 – tupla 2 è uguale a una tabella in cui si ha tupla 2 – tupla 1.

➲ Nel momento in cui si va a interrogare il database, all’interno del linguaggio ci sono delle istruzioni che permettono di estrarre nell’ordine che si vuole attributi e righe.

• Atomico = un solo valore che appartiene al possibile dominio dell’attributo.