Appunti Psichiatria e salute mentale

PSICHIATRIA E SALUTE MENTALE

1. INTRODUZIONE

Il termine ‘disturbo mentale’ indica un insieme di sintomi o modalità di comportamento di un individuo che

non si possono considerare come una risposta normale all’evento e inducono nel soggetto un’alterazione

psichica o uno stato di sofferenza, modificandone il funzionamento psichico, relazionale, lavorativo e sociale.

Il modello di riferimento per la comprensione dei disturbi mentali è quello biopsicosociale, sviluppato verso la

fine degli anni ’70, secondo cui l’insorgenza e il decorso di tali disturbi sono determinati da fattori biologici,

psicologici e sociali.

La psicopatologia è la disciplina che studia le alterazioni patologiche della psiche, cercando di sistematizzarle,

di inquadrarle in concetti generali che ne esprimono le condizioni di insorgenza, le dimensioni, le modalità di

manifestazione e i reciproci rapporti. Una netta autonomia dalla patologia somatica e quindi da tutte le scienze

biologiche, nonostante la riconosciuta unità psicofisica dell’uomo, è affermata da Jaspers, al quale la disciplina

deve la dignità di disciplina autonoma e che per primo l’ha accostata al pensiero fenomenologico.

Sempre nell’ambito del pensiero fenomenologico, ma su un piano diverso, si pongono Minkowski e

Binswanger, i quali, seppur con differente angolazione, pongono l’accento sull’aspetto qualitativo, sui caratteri

essenziali dei fatti patologici, su come il soggetto vive ed esprime le proprie particolari esperienze.

La psicopatologia psicoanalitica è orientata alla ricerca delle cause che operano a livello inconscio (istinti,

meccanismi, conflitti, ecc.) e che possono essere ritenute responsabili delle manifestazioni morbose.

Il primo a trattare la malattia mentale come malattia medica fu Ippocrate, secondo cui la salute dipendeva

dall’equilibrio di quattro umori corporei: bile gialla, bile nera, flegma e sangue. Nell’Antica Roma si credeva che

il disagio psichico fosse una forma di follia e nel Medioevo che fosse colpa del paziente o causato da

possessioni demoniache. In questo periodo, i malati di mente finivano in sanatori o strutture manicomiali che

ospitavano anche persone in condizioni di miseria, affette da tubercolosi, con gravi disagi sociali, ecc. Il più

importante trattato di psichiatria è il ‘Malleus Maleficarum’ (1486), in cui vengono descritte quelle che oggi si

sanno essere sindromi psichiatriche, ma che al tempo venivano interpretate come forme di stregoneria.

Nel ‘700 si iniziò a guardare alla salute mentale in maniera più razionale, ma i malati venivano rinchiusi negli

Ospedali Generali insieme alle persone che causavano problemi di ordine pubblico sociale (ladri, alcolisti,

prostitute, ecc.). Tra il 1700 e il 1800 le strutture manicomiali iniziano ad ospitare solo pazienti con patologie

psichiche. A Napoli i pazzi erano sempre stati ricoverati in una specie di distretto dell’Ospedale degli Incurabili,

che aveva offerto nei secoli assistenza e sostegno. Tuttavia, durante il periodo napoleonico, la grande massa di

poveri e infelici aumentò a dismisura, costringendo il Regno di Napoli a trovare un’altra soluzione.

Di particolare importanza fu la fondazione della Reale Casa de’ Matti ad Aversa, il primo ospedale psichiatrico

d’Italia, nel 1813. Prima, i pazienti non ricevevano alcun tipo di trattamento clinico, ma erano ospitati nei

manicomi per un aspetto contenitivo a tutela della società.

L’inizio della psicopatologia moderna è segnato da Pinel, psichiatra francese che liberò i malati dagli Ospedali

Generali nel 1793, promuovendo la costituzione di specifici luoghi di cura, i manicomi.

Sempre nel 1793, Vincenzo Chiarugi scrisse il trattato ‘Della pazzia in genere e in specie’, prima opera medico-

scientifica di categorizzazione della follia, che segna la nascita della clinica psichiatrica.

Pinel notò come le persone che risiedevano in questi luoghi sviluppassero una sorta di alienazione rispetto alle

loro condizioni detentive. Scrive ‘Trattato medico filosofico sull’alienazione mentale o la mania’. sostenendo la

necessità di un intervento di tipo sociale, teorizzando un approccio di psicoterapia basato sul dialogo.

Pinel distingue cinque sindromi di alienazione:

1. Mania: agitazione, eccitamento, elevazione dell’umore;

2. Delirio: alterazioni del pensiero (sindromi psicotiche);

3. Demenza: ambito intellettivo, condizione di deficit cognitivi e intellettivi che si acquisiscono in età avanzata;

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4. Idiotismo: condizione in cui si nasce poveri cognitivamente;

5. Malinconia (opposto della mania):condizione di grave rallentamento psicomotorio.

Esquirol pose l’accento contro l’alienazione e insieme a Pinel propose l’arte-terapia e altri tipi di interventi.

Con l’istituzione dei manicomi, si cominciò anche ad osservare e classificare le malattie psichiatriche, in primis

la schizofrenia, con Kraepelin e Bleuler.

Nel Novecento la situazione iniziò a migliorare, grazie all’introduzione di psicofarmaci e varie forme di

psicoterapia, tra cui la psicoanalisi freudiana, che rimase il modello di interpretazione e trattamento dei

disturbi mentali fino agli anni ’30, quando l’introduzione della terapia elettroconvulsivante riportò la pratica

psichiatrica a un approccio più meccanicistico. I primi psicofarmaci, sintetizzati negli anni ‘40-’50, alimentarono

l’ipotesi che le malattie mentali potessero avere origini biologiche e genetiche.

Due erano gli approcci principali che si proponevano di spiegare la malattia mentale: quello biologico e quello

psicosociale, che vennero integrati da Engel alla fine degli anni ’70 nel modello biopsicosociale, secondo cui la

patologia psichica è il prodotto sia di modificazioni morfologiche e funzionali cerebrali che di alterazioni delle

relazioni che il paziente ha con la realtà sociale che lo circonda.

Anche se formalmente le autorizzazioni erano sempre necessarie, per evitare complicazioni e ritardi, si era

soliti praticare ammissioni d’urgenza con successiva domanda di autorizzazione agli organi competenti.

Solo nel 1902 Giolitti presentò al Senato un disegno di legge ‘Disposizioni intorno agli alienati e ai manicomi’,

basato su quattro punti essenziali, che serviva a regolamentare l’ingresso e le dimissioni dagli ospedali

psichiatrici. Veniva richiesto:

1. l’obbligo del ricovero viene imposto soltanto ai malati mentali pericolosi socialmente o di pubblico scandalo;

2. una procedura giuridica regolamenta l’ingresso, salvo casi d’urgenza;

3. la spesa sanitaria è a carico delle province;

4) si istituisce un servizio di vigilanza.

I limiti di questa legge è che non vi era un limite temporale rispetto alla permanenza nella struttura e che i

pazienti potevano perdere diversi diritti durante il ricovero.

La legge n.36 venne approvata il 14 febbraio 1904 e vennero aggiunte delle modifiche, quali:

• le dimissioni del malato solo dopo un decreto del tribunale su richiesta del direttore del manicomio (al quale

la legge attribuiva la piena autorità sul servizio sanitario, l’alta sorveglianza sulla gestione economica e

finanziaria dei manicomi e il potere disciplinare);

• il ‘licenziamento in via di prova’, concesso al malato che dimostrava miglioramenti. Consisteva nella

dimissione temporanea resa definitiva se il malato fosse risultato completamente guarito.

La legge Giolitti stabiliva, quindi, il criterio di internamento: pericolosità sociale e pubblico scandalo, non

malattia vera e propria. La legge resterà in vigore fino al 1978 e serviva in primis come strumento di protezione

dal ‘matto’ per la società, che non considerava i diritti e i bisogni del malato. Risultava innovativa rispetto al

passato, ma non teneva in ma non teneva in considerazione né la durata di permanenza della struttura

psichiatrica né il malato, che perdeva ogni diritto dopo il ricovero.

In sintesi, Pinel ed Esquiel cercano di sostituire l’isolamento e la contenzione, con strategie volte a ricercare

una qualche forma di comunicazione con i malati. Gli ‘alienati’ e le ‘alienate’ ricevevano cure, assistenza e

ascolto, svolgevano attività artistiche come la pittura, la scultura e la musica.

Basaglia osserva che i pazienti che restano negli ospedali psichiatrici molto a lungo sviluppano una malattia

istituzionale, ovvero una malattia da deprivazione. L’unico modo per evitare tale conseguenza era chiudere i

manicomi. Una volta approvata la Legge Basaglia nel 1978, gli ospedali psichiatrici chiudono e vengono

sostituiti dai dipartimenti di salute mentale:

• Servizio psichiatrico diagnosi e cura (SPDC): nati per curare i pazienti più gravi e acuti, in particolare per i

pazienti sottoposti a TSO. Con gli anni questo è cambiato e anche coloro che si sottopongono a trattamento

volontario sono trattati. Per non riprodurre i problemi del manicomio, bisogna porre un limite temporale ai

ricoveri (TSO: 7 giorni che possono poi essere rinnovati) e un limite massimo delle persone ricoverate (14-16

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posti letto) per evitare condizioni di sovraffollamento.

• Strutture residenziali sul territorio: per proseguire il percorso di cura in seguito al SPDC per i pazienti gravi,

come case di cure, comunità alloggio, comunità terapeutica riabilitativa e gruppo appartamento. L’obiettivo

ultimo è quello che il paziente diventi autonomo e possa tornare al domicilio.

• Strutture semiresidenziali: Day Hospital, che il paziente visita giornalmente e che serve per monitorare il

decorso clinico, e Centri Diurni, per i pazienti che hanno perso alcune capacità intellettive e cognitive, ma

riescono comunque a svolgere delle attività.

• Imprese sociali: strutture residenziali e comunità terapeutiche dove un piccolo numero di pazienti gravi che

non hanno autonomia sono ricoverati per un lungo periodo. Si tratta di strutture psico-educative e l’efficacia

del ricovero si manifesta dopo 3-6 mesi.

• Centri di salute mentale (CSM): seguono a livello ambulatoriale i pazienti più gravi che sono tornati a vivere

al proprio domicilio. Il medico del CSM è colui che ha in carico il paziente e che controlla il suo processo

terapeutico individuale.

Tutte queste strutture fanno parte del sistema sanitario nazionale, fatta eccezione per le case di cura private e

alcune comunità terapeutiche private ma convenzionate con il SSN.

L’approccio organicista teorizza che alcune sindromi psichiche possono avere una causa organica (es. sifilide).

Griesinger sostiene che tutte le malattie mentali sono causate da una problematica organica nel cervello non

riconosciuta. Nasce una corrente di psichiatria organicista che cerca le correlazioni organiche dei disturbi

mentali. Callieri mette in guardia sul limite di quest’approccio: non considerare il paziente come una persona

attraverso una reificazione dell’Altro e una conseguente perdita del rapporto paziente-medico.

In un approccio organicista, il rischio è che il medico rimanga limitato da una identificazione causale psiche-

cervello, quando l’eziologia è in realtà multifattoriale.

La psicopatologia antopofenomenologica è un tipo di psicopatologia che si basa sull’osservazione del sintomo.

Secondo Callieri, la persona ‘mentalmente malata’ non può in alcun modo essere identificata in toto col suo

substrato anatomofisiologico, sia esso noto o solo supposto. Fu il grande merito e la grande illusione della

psichiatria della seconda metà del 1800 identificare raggruppamenti costanti di sintomi (le sindromi)

collegandoli in modo causale con specifici processi eziologici, come accade per le malattie infettive.

La corrente della psicopatologia interpretativa nasce a partire da Freud, che oltre a descrivere obiettivamente

il sintomo, consiste nell’includere questo sintomo nella sfera esistenziale del paziente.

Kraepelin verso la fine dell’Ottocento pubblica il ‘Compendio’, in cui descrive una prima forma di nosografia

psichiatrica di due grandi sindromi psicotiche:

1. Demenza precoce: cronica e che esita in disturbi cognitivi (schizofrenia). Ad essa vengono ricondotte

l’ebefrenia, la catatonia e la demenza paranoide, sulla base della loro natura endogena e del decorso

progressivo verso una particolare forma di demenza;

2. Psicosi maniaco depressiva: ciclica.

Le malattie vengono poi classificate in:

• malattie endogene: legate a fattori organici;

• malattie esogene: legate a fattori ambientali (es. depressione reattiva in seguito a un lutto).

Nel Compendio, sottolineò l’importanza della comprensione delle variabili psicologiche legate all’ambiente.

Jaspers è autore di un’altra nosologia, individuando tre grandi gruppi:

1. Malattie organiche che manifestano poi disturbi psichici: in questo gruppo include le demenze senili e le

intossicazioni.

2. Psicosi: epilessia, schizofrenia e psicosi maniaco-depressiva;

3. Psicopatie: adesso, la psicopatia viene intesa come un tratto caratteriale caratterizzato da mancanza di

mentalizzazione e di comprensione dei propri stati emotivi, ma Jaspers comprendeva all’interno di questo

anche le nevrosi. 3 65

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Schneider ha coniato i termini:

• Depressione endogena: il paziente è vittima di una tristezza esistenziale che non riesce a verbalizzare;

• Depressione reattiva: la persona riesce a verbalizzare la propria tristezza vissuta.

Studia, inoltre, la schizofrenia e le personalità psicopatiche: in questo caso, con ‘psicopatia’ si intende un

disturbo di personalità dove la sofferenza della persona ha effetti anche sugli altri e la società ed è

caratterizzata dalla compromissione delle relazioni. Propone 10 personalità psicopatiche (personalità che

mostrano umore/attività anormali, insicure sensibili, insicure incapaci, fanatici, autoassertivi, emotivamente

instabili, esplosivi, senza compassione, astenici, ecc.). Questi nella nosologia contemporanea sono diventati

disturbi della personalità.

Epistemologia di Callieri:

• tesi psicologica: la malattia mentale è già implicata nell’organizzazione della psiche;

• tesi fenomenologica: malattia intesa come rottura della comunicazione e delle relazioni necessarie per la

comprensione interpersonale con conseguente destrutturazione della realtà;

• tesi clinica: forme sindromiche che esitano in una disorganizzazione psichica;

• tesi eziopatogenetica: la malattia mentale dipende anche da processi organici che portano ad una

regressione associata a problematiche neuropsicologiche.

L’APA è l’AMA collaborano per la stesura di un elenco di disturbi mentali durante la Seconda Guerra Mondiale.

Nel 1952 viene pubblicato il primo DSM1, di impronta psicodinamica, che poi fu soppiantata da un approccio

ateoretico, che rischia però di obiettare eccessivamente i pazienti.

Il DSM-IV utilizza un sistema multiassiale che prevede:

• Asse I: Disturbi clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica;

• Asse II: Disturbi della personalità e ritardo mentale;

• Asse III: Condizioni mediche generali;

• Asse IV: Problemi psicosociali e ambientali;

• Asse V: Valutazione globale del funzionamento.

Nel DSM-5 il sistema multiassiale non c’è più.

Inoltre, per quanto riguarda i disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici, sono stati operati

dei cambiamenti nel DSM-5:

• Criterio A per la schizofrenia: eliminazione dell’attribuzione speciale di deliri bizzarri e allucinazioni uditive

schneideriane di primo ordine (due o più voci che conversano) che porta alla richiesta di almeno due sintomi

del criterio A per una diagnosi di schizofrenia;

• Aggiunta della richiesta che almeno uno dei sintomi del criterio A debba essere deliri, allucinazioni o eloquio

disorganizzato;

• I sottotipi di schizofrenia sono stati eliminati a causa della loro limitata stabilità, poca attendibilità e scarsa

validità diagnostica;

• Nella sezione III del DSM-5 è compreso un approccio dimensionale che valuta la gravità dei principali sintomi

della schizofrenia, al fine di cogliere la rilevante eterogeneità dei sintomi o gravità manifestata dagli individui

con disturbi psicotici.

2. DISTURBI DELLO STATO DI COSCIENZA

La prima cosa da fare quando si ha un paziente psichiatrico è andare a valutare la presenza di disturbi di

coscienza (lucido, vigile e orientamento rispetto ai tre assi: verso persone, tempo e spazio).

In termini psicologici la coscienza è intesa come consapevolezza di se stessi e del mondo oggettivo, cioè come

esperienza psichica attuale che include la totalità dei fenomeni psichici vissuti in un dato momento.

La coscienza si configura come attività integrativa che organizza informazioni provenienti sia direttamente dai

dati esperienziali attuali, sia dai dati mnestici di passate esperienze, al fine di usarle correttamente per

formulare valutazioni immediate e future sulla realtà, per riconoscerla e orientarsi adeguatamente dentro di

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essa. L’attività di coscienza garantisce la possibilità di processi di giudizio, di discriminazione, di scelta e la

collocazione dell’esperienza nell’ambito di un corretto orientamento temporo-spaziale.

Condizione necessaria perché si realizzi l’esperienza cosciente è lo stato di veglia (rappresentando il sonno, in

contrapposizione, una fisiologica sospensione o diminuzione dell’attività di coscienza), cioè quello stato di

vigilanza con presenza di un’attenzione di base mobile, orientabile e concentrabile di volta in volta sia su temi

interni sia su oggetti esterni.

L’attenzione (intesa come disponibilità a focalizzare e a indirizzare l’attività di coscienza verso specifici

‘argomenti’) è strettamente connessa al livello di vigilanza, determinando l’ampiezza del campo di coscienza,

cioè