Riassunto esame Psichiatria e salute mentale, Prof. Berardelli Isabella, libro consigliato Manuale di psichiatria, A. Favaro, F. Sambataro

Psichiatria e salute mentale

La psichiatria è una disciplina medica che studia le alterazioni della psiche e del comportamento umano e i processi cerebrali e psicologici che sono alla loro origine, proponendosi di curarli secondo modelli e mediante strumenti medici. Si tratta comunque di una disciplina "anomala" rispetto alla medicina convenzionale che per esempio non prende in considerazione la mente. L'origine di tutte le patologie psichiatriche pure è multifattoriale.

Tale disciplina è volta alla promozione della salute mentale attraverso la prevenzione (dalle ricadute ma anche come lotta allo stigma), l'individuazione, la diagnosi ed il trattamento dei disturbi mentali. Non si tratta quindi solo di osservare e curare una patologia già individuata. I prodromi di patologia non sono segni specifici di una patologia psichiatrica, ma sono legati a un suo esordio. Lo psichiatra non può prendere in carica minorenni, di cui si occupa, a differenza, la neuropsichiatria infantile.

Il rapporto tra normalità e patologia nella vita psichica e nel comportamento

Scarso insight: scarsa consapevolezza; si parla di patologia quando c'è una compromissione del funzionamento. Si può fare diagnosi se ci sono 3 criteri: quantitativo, qualitativo e di alterazione del funzionamento.

Criterio quantitativo-qualitativo

• Criterio quantitativo: possono essere considerati come patologici i vissuti emotivi, i contenuti mentali o le condotte che eccedono per intensità e/o durata quanto attendibile nelle determinate situazioni. Bisogna considerare anche una componente di soggettività per cui non si risponde sempre allo stesso modo a un evento stressante, anche all'interno dello stesso individuo.

Esempi:

• Lutto patologico (si protrae per un tempo prolungato)
• Allarme ipocondriaco (ipervigilanza)
• Ansia da prestazione
• Discontrollo alimentare
• Sospettosità patologica
• Controllo ossessivo
• Oscillazioni dell'umore

• Criterio qualitativo: si riferisce a vissuti emotivi, contenuti mentali e condotte che sono di norma assenti o irrilevanti nella vita mentale del soggetto sano (più grave del quantitativo).

Esempio: sono tutti sintomi psicotici, ciò non significa che siano presenti solo nella schizofrenia, perché le sindromi psicotiche sono diverse e tali sintomi possono essere presenti in tutte le patologie psichiatriche. La maggior parte dei sintomi in psichiatria sono transdiagnostici. Oggi si ha un modello dimensionale, per cui si possono avere sintomi diversi anche avendo la stessa patologia. Le dimensioni fanno riferimento ai sintomi che sono alterati in ogni persona.

• Allucinazioni: una percezione senza oggetto (la percezione coinvolge i 5 sensi e si possono avere allucinazioni per ognuno dei sensi, quelle più frequenti sono quelle uditive, tipiche della schizofrenia e visive, tipiche di chi ha assunto sostanze).
• Convinzioni deliranti: idea che si discosta dal contenuto di realtà di cui il paziente è convinto, non criticabile, non può essere messa in discussione nemmeno dal paziente.
• Catatonia: alterazione del movimento (posture anomale, fissità cerea, immobilità), non giustificata da una causa neurologica. È come se fosse una paralisi del corpo dovuta all'angoscia.
• Disorganizzazione del pensiero: è uno dei sintomi principali delle psicosi, il pensiero non ha più un filo logico, mancano i nessi associativi; è la disgregazione della psiche. Si può osservare solo dalle verbalizzazioni del pensiero.

L'unico modo per fare una diagnosi psichiatrica è tramite lo strumento del colloquio psichiatrico. Alcuni farmaci antipsicotici (soprattutto) vecchi possono comportare dei sintomi come dei parkinsonismi, di acinesie o distonie. L'effetto definito iatrogeno è l'effetto dovuto da un farmaco.

Criterio adattivo-disadattivo (funzionamento)

• Criterio adattivo: l'adattamento al contesto ambientale, interpersonale e prestazionale costituisce un correlato centrale dello stato di salute mentale.
• Criterio disadattativo: la severità di una condizione psicopatologica è in linea generale in rapporto inverso con il livello di adattamento al contesto ambientale, interpersonale e prestazionale.

In sintesi, il rapporto tra normalità e patologia nella vita psichica e nel comportamento si può schematizzare come segue: Più i sintomi sono gravi più è difficile adattarsi all'ambiente; è importante valutare la gravità dei sintomi perché in base a ciò cambia il trattamento.

Evoluzione della visione nosologica dei disturbi mentali

La classificazione dei disturbi mentali può seguire dei:

• Criteri di ricerca: come, ad esempio, i Research Diagnostic Criteria Feighner’s Criteria for Schizophrenia (RDC), i etc…
• Sistemi nosografici: come, ad esempio, la International Classification of Diseases Statistical and Diagnostical Manual (ICD 10) di WHO, il of Mental Disorders (DSM-5) dell’APA.

Il DMS-5 è un manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali che divide tutte le grandi e le piccole sindromi psichiatriche in capitoli, le quali contengono disturbi e sotto disturbi, contenenti sia i dati epidemiologici sia tutti i vari sintomi presenti in un determinato disturbo. Il manuale di psichiatria classifica e spiega le varie sindromi psichiatriche facendo riferimento alla classificazione del DSM-5.

Il DMS permette a tutti i clinici di fare una diagnosi psichiatrica congrua a tutti i clinici sparsi nel mondo, inoltre viene utilizzato in tutti i protocolli di ricerca, perché si sta facendo una diagnosi standardizzata. Il clinico controlla quali sintomi sono presenti o non sono presenti nel paziente facendo una diagnosi standardizzata riconosciuta a livello nazionale. Ci sono sintomi principali e accessori, che sono innumerevoli. Quando ci sono dei sintomi atipici, che si discostano dai sintomi standard, fare la diagnosi diventa più complicato.

L'ICD-10 assieme al DSM sono le classificazioni diagnostiche più utilizzate, nel primo ci sono solo le diagnosi senza i sintomi e serve principalmente ai medici per chiudere le cartelle cliniche dei pazienti psichiatrici dimessi.

È fondamentale fare una diagnosi precisa anche per eseguire un trattamento (modello medico), ossia cosa fare se un paziente ha un determinato disturbo: i farmaci indicati, le procedure da eseguire, il tipo di psicoterapia da seguire.

In ambito medico, la psicoterapia maggiore è la terapia cognitivo-comportamentale, per la mole di dati scientifici presenti, ciò non significa che le altre psicoterapie non siano valide.

I disturbi mentali del DSM-5

Spettro: ci sono una serie di disturbi che sono simili tra loro per l’eziologia e per sintomatologia e che dunque fanno parte dello stesso spettro: schizofrenia e disturbo psicotico fanno parte entrambi dello spettro della schizofrenia per esempio. Anche alcuni disturbi di personalità fanno parte dei disturbi dello spettro della schizofrenia.

I disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti, i disturbi dissociativi e i disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati sono assolutamente associati l’uno all’altro, come se ci fosse un continuum tra essi.

La descrizione dei disturbi mentali

Questi sistemi classificativi sono utili quando i sintomi sono chiaramente evidenti poiché si è già nell’ambito del patologico. In una persona possono esserci anche solo dei sintomi psichiatrici, che non per forza vanno a comporre un disturbo. Per esempio, nel DSM per fare diagnosi di un disturbo depressivo maggiore ci deve essere umore depresso o apatia per 2 o più settimane e 5 o più sintomi accessori.

Se si ha solo l’apatia secondo il DSM non si ha la diagnosi del disturbo depressivo, poiché il paziente ha solo uno dei sintomi, ma tali sintomi sporadici, che non rappresentano il disturbo o la malattia, non possono comunque essere ignorati.

In medicina quando un paziente ha più sintomi collegati si va a configurare una sindrome (sindrome ansioso-depressiva, depressione delirante, mania confusa, stato delirante-allucinatorio), ossia due o più sintomi nello stesso paziente allo stesso tempo. La malattia invece si ha quando ci sono ancora più sintomi collegati tra loro che incidono sul funzionamento del nostro paziente (esempi: schizofrenia, psicosi affettiva, demenza, etc…).

Ciò che entra in gioco è il criterio descrittivo/disadattativo: una persona può funzionare anche solo con dei sintomi, tuttavia andando lungo il continuum, sindromi e malattie possono compromettere in maniera disadattativa il paziente. Malattia e disturbo sono pressoché simili, anche se il disturbo è leggermente più grave. Si parla di disturbo perché il termine malattia è molto stigmatizzante.

La struttura di base della vita psichica

C’è una grande influenza delle strutture di base della vita psichica sui disturbi psichiatrici con eziopatogenesi organica. Le strutture di base della vita psichica sono particolarmente rilevanti nei disturbi di personalità, ma hanno influenza anche negli altri disturbi.

Definizioni mediche

• Temperamento: substrato di base della vita emotiva e affettiva; ha una predominante determinazione genetica e costituzionale. È evidente dal primo giorno di nascita. Il temperamento è innato, genetico e costituzionale.
• Carattere: è il prodotto dell’interazione tra il temperamento (struttura emotiva di base) e le esperienze precoci di vita (stili di attaccamento, caregiver, traumi, etc…)
• Personalità: struttura di base dell’integrazione delle componenti emotivo/affettiva, cognitive e relazionali. Rappresenta il modo in cui una persona si relaziona con sé stesso e con gli altri e come si adatta all’ambiente.

La struttura dei disturbi mentali

Modello psicobiologico

• Eziologia: varie cause dei differenti disturbi (sempre multifattoriali), di origine psicologica (un lutto, una violenza, uno stressor etc..) o di origine biologica (alterazione dei neurotrasmettitori, alterazione degli ormoni tiroidei).
• Patogenesi: è la formazione del sintomo da un punto di vista organico/cellulare, alterazione cellulare.
• Sintomatologia: espressione del sintomo.

Si può avere un’eziologia psicologica, ma con una patogenesi organica, è vero che l’eziologia può essere psicologica ma la patogenesi è sempre medica (organica). Eziopatogenesi: si uniscono patogenesi ed eziologia in ambito medico per semplificare.

In ambito medico è un modello semplice da applicare, in ambito psicologico la difficoltà sta nel delineare i confini dove finisce la parte biologica e inizia quella psicologica. L’eziologia è sempre multifattoriale, ossia vi è la centralità della determinazione genetica e neuroevolutiva in rapporto alla vulnerabilità di esperienze precoci, di eventi di vita. Le alterazioni genetiche portano a una vulnerabilità a sviluppare la patologia, non sono deterministiche. Non esiste un disturbo psichiatrico che sia determinato solo geneticamente.

Dopo la diagnosi psichiatrica il trattamento è quello farmacologico, affiancato anche da un trattamento psicoterapico. I trattamenti agiscono a due livelli: sintomatologico ed eziopatogenetico. In psichiatria si hanno 4 classi di farmaci:

• Ipnotici/ansiolitici (benzodiazepine)
• Antipsicotici, che agiscono sui sintomi psicotici
• Antidepressivi
• Stabilizzatori del tono dell’umore, per disturbi bipolari e depressioni gravi; nascono dai farmaci epilettici e tra i più efficaci ci sono i Sali di Litio

Tra i farmaci ipnotici/ansiolitici abbiamo le benzodiazepine, le quali possono causare dipendenza, che vengono chiamati farmaci sintomatologici, poiché agiscono a livello della sintomatologia; hanno un effetto immediato e di breve durata. Oltre ai farmaci sintomatologici abbiamo i farmaci curativi che agiscono tra la patogenesi e l’eziologia, con un conseguente miglioramento della sintomatologia come effetto secondario. Si dà un sollievo immediato coi farmaci sintomatologici e nel frattempo si aspetta che i farmaci curativi agiscano.

Colloquio psichiatrico

In psichiatria la diagnosi la si fa solo con il colloquio clinico, dove lo psichiatra ha un’enorme responsabilità. Inoltre, in molti casi la diagnosi di un paziente non è nemmeno chiara.

Psicodiagnostica

Non si fa mai diagnosi con la psicodiagnostica, poiché i test psicologici servono solo a oggettivare il disturbo che si osserva. È utile ai fini medico-legali, le cartelle cliniche dei pazienti sono pubbliche e i test servono per tutelare il medico stesso. La scala che si utilizza serve nella valutazione degli interventi che si mettono in atto per un determinato sintomo.

Neuroimaging strutturale (e funzionale)

Fondamentale ma non per fare diagnosi; serve a eliminare cause organiche grosse e a scopi ricercativi.

Genetica e biologia molecolare

Medicina di precisione che studia i profili genetici alterati di uno specifico disturbo.

Farmacologia

In una depressione apatica e una depressione ansiosa la diagnosi è sempre quella di disturbo depressivo, ma il trattamento farmacologico sarà diverso perché l’eziopatogenesi è diversa.

Cronobiologia

Alterazione dell’umore in base ai periodi dell’anno, alla base vi è la quantità di sole che influisce sul sistema serotoninergico (i bipolari, ad esempio, durante l’estate hanno molti episodi ipomaniacali, mentre le persone depresse si sentono molto meglio).

Organizzazione psichiatrica sul territorio

Franco Basaglia ha restituito dignità al paziente psichiatrico grazie alla legge Basaglia. La psichiatria si è basata ponendo al centro delle cure la persona con la legge 180 del 1978 grazie alla quale i manicomi sono stati chiusi. Prima, invece, i pazienti non erano considerati come tali ed erano visti come persone considerate irrecuperabili e pericolosi socialmente. Tuttora si unisce l’immagine del paziente psichiatrico alla pericolosità sociale, che non c’entra nulla e tale concezione si è sedimentata fino al 1978, dove il manicomio non aveva la finalità di curare, ma solo quella di allontanare i pazienti dalla società. A seguito della chiusura dei manicomi è iniziata la costruzione dei reparti psichiatrici.

La legge Basaglia ha influenzato il modello di approccio al paziente psichiatrico, dove deve esser messo da parte il giudizio diagnostico, ossia accettare cosa si può fare per il paziente psichiatrico sdoganandolo dalla diagnosi “infausta”.

Pazienti psichiatrici e paziente psichiatrici autori di reato

Nei manicomi queste due categorie di pazienti venivano messe assieme, negli ultimi 10 anni invece si è arrivati alla costruzione delle REMS (Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza), ovvero strutture dove si riabilitano e si curano pazienti psichiatrici autori di reato. Per esempio, un paziente schizofrenico con 10 anni di reato deve essere collocato nelle REMS.

Dipartimenti di salute mentale

Ogni ASL ha un dipartimento di salute mentale, con un direttore, che comprende strutture, servizi e dipartimenti psichiatrici nell’ambito di uno specifico territorio. Ci sono:

• Servizi per l’assistenza diurna: sono presi in carico dai Centri di salute mentale, dove vi sono dipartimenti con 4 psichiatri e 1 o 2 psicologi. Ogni Centro di Salute Mentale deve prendere in carico per legge i pazienti del territorio a cui fa riferimento, per accedere gratuitamente e comodamente alle cure; sono strutture esclusivamente diurne e semiresidenziali, poiché i pazienti non ci dormono.
• Cliniche, case di cura e centri residenziali per pazienti subacuti, dove ci sono moltissimi medici e psicologi.

Accanto alla Psichiatria territoriale ci sono gli ospedali che contengono gli SPDC (Servizio psichiatrico di diagnosi e cura) e il Day Hospital. Quando gli ospedali sono anche strutture universitarie ci sono gli ambulatori di psichiatria, a cui possono accedere pazienti da qualsiasi territorio. Nei Centri di Salute Mentale si assicura la presa in carico del paziente e ci sono anche comunità terapeutiche, tenute da psicologi. Il CSM dovrebbe inviare i pazienti in ospedale quando non può più fare niente ambulatorialmente e dovrebbe fungere da filtro per gli ospedali, onde evitare sovraffollamento e pratiche inutili.

Strutture Residenziali (cliniche e case di cura)

Nelle strutture residenziali il paziente dimora per massimo un mese, per permettere un turn-over.

Servizio Psichiatrico di diagnosi e cura

Servizio ospedaliero dove vengono attuati trattamenti psichiatrici e trattamenti ospedalieri obbligatori. I pazienti vengono solo trattati psicologicamente.

Valutazione del paziente psichiatrico

Diagnosi in psichiatria

È un processo complesso poiché con una diagnosi possono esserci infiniti casi clinici e infinite differenze. Durante il colloquio bisogna convalidare la nostra ipotesi o disconfermarla e in Psichiatria solo con esso si può fare diagnosi. Il colloquio clinico ha due obiettivi:

1. Ricerca informazioni (esplicito)
2. Costruire l’alleanza terapeutica (implicito): processo dinamico che si svolge all’interno della relazione medico-paziente (collaborazione e condivisione)

Senza l’alleanza terapeutica il colloquio è meno efficace e ogni decisione deve essere presa insieme da medico e paziente per non creare uno squilibrio. L’unico caso in cui è il medico a imporre le cure lo si ha per il TSO. La costruzione dell’alleanza terapeutica non può avvenire in modo coercitivo.