Elementi di Psichiatria

Psichiatria e mente

Diversamente dalle altre branche mediche, la psichiatria ha come oggetto di cura non strutture anatomiche, fisicamente tangibili, ma un’entità funzionale, ovvero la mente o psiche. Parlare di psichiatria nell’ambito del modello medico presuppone di applicare il concetto di malattia, solitamente riferito al corpo, alla psiche (idee, affetti, motivazioni, comportamenti).

Rapporto corpo-mente

Nella concezione di malattia mentale non deve configurarsi una lotta per il primato fra mente e cervello: ad ogni evento mentale, fisiologico o patologico corrisponde un evento cerebrale.

L’organizzazione mondiale della sanità calcola il peso di disabilità sulla società: i disturbi psichiatrici sono quelli che pesano di più: infatti, dal punto di vista epidemiologico, i disturbi mentali rappresentano la principale causa di morte, disabilità e impatto economico nel mondo. La prevalenza annuale dei disturbi mentali in EU nel 2005 era del 27.4%, nel 2011 è salita al 38.2%, aumentata di più di un terzo. Questo vuol dire che sono aumentati gli psicotici? No. Sono aumentati i disturbi dell’umore? Un po’ la depressione. Ma la cosa che è aumentata di più sono i disturbi da abuso di sostanze. È da considerare anche la dipendenza da internet (si va in astinenza come fosse una sostanza), infatti ormai non si parla più di tossico-dipendenze ma di dipendenze in generale. Aumenta anche il numero delle demenze perché la popolazione invecchia. Questi disturbi rappresentano il 26,6% della disabilità totale: l’abuso di sostanze, in particolare l’alcol, è quello che pesa di più. Poi la depressione unipolare (più nelle donne), seguita dallo stroke e dalle demenze.

Modello bio-psico-sociale

Il paziente psichiatrico deve essere valutato in maniera olistica e sistematica, per questo motivo viene utilizzato il modello bio-psico-sociale, proposto da Engel per le malattie di tipo internistico. È derivato dalla teoria generale dei sistemi. C’è un’integrazione tra biologico, psicologico e sociale. Considera:

• Nel sistema biologico viene considerato il substrato anatomico strutturale e molecolare della malattia; la patologia psichiatrica deriva dall’interazione tra fattori ambientali esterni e fattori genetici tipici dell’individuo (vulnerabilità genetica).
• Nel sistema psicologico vengono considerati gli effetti dei fattori psicodinamici, delle motivazioni, della personalità e del carattere del paziente sull’esperienza di malattia e sulle reazioni agli stress da essa prodotti (anche le risorse rimaste, molto importanti per la terapia).
• Nel sistema sociale vengono considerati gli aspetti familiari-socioculturali che incidono sull’esperienza di malattia (le acuzie sono spesso dovute a un burnout con la famiglia).

L’approccio dunque è globale sia nella visione della malattia che del suo trattamento.

Disturbo mentale

Sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi.

Un disturbo psichiatrico o psicopatologia è uno stato morboso caratterizzato dalla presenza di:

• Vissuto abnorme, ovvero incongruo (esagerato o non adatto) alle circostanze, differente dal vissuto medio della popolazione nei confronti delle stesse circostanze.
• Presenza di sintomi, ovvero di manifestazioni o comportamenti patologici (ad es. calo ponderale, astenia, pensieri suicidari, aggressività…).
• Alterazione del funzionamento lavorativo e sociale dell’individuo, rispetto alla sua normalità.

I disturbi mentali vengono classificati nel DSM5 che, a differenza delle versioni precedenti, considera l’importanza degli aspetti culturali e le differenze di genere. L’attenzione viene posta sui diritti umani, le cure devono essere di facile accesso, gli interventi devono essere basati sull’EBM. L’approccio deve essere orientato a tutte le fasi della vita (importante la fase adolescente) e deve essere multidisciplinare.

Capitolo 1: Visita e valutazione psichiatrica

Come qualsiasi altro paziente, il soggetto affetto da un disturbo psichiatrico può entrare in contatto con il medico (o altro tipo di operatore) nei seguenti modi:

• Il paziente si rivolge spontaneamente al medico.
• Il paziente si rivolge al medico su consiglio di altri (parenti, amici, etc.) o è invitato da un altro medico (es. medico di base).
• Il paziente è obbligato a curarsi.

Una prima possibilità di contatto è quella con il proprio medico di base: più frequentemente il paziente lamenta sintomi somatici (cefalea, stanchezza, dolori vari, difficoltà digestive, etc.). Il medico deve essere formato e avere gli strumenti adeguati a sospettare la presenza di una diagnosi di disturbo psichiatrico e inviare, se necessario, il paziente all’attenzione dello specialista psichiatra. Nel caso in cui il paziente lamenti anomalie più specificatamente mentali e comportamentali (come l’isolamento, la diminuzione del rendimento scolastico o lavorativo, la comparsa di aspetti depressivi o euforici dell’umore, l’insorgenza di idee bizzarre, etc.), il medico di base deve formulare una prima diagnosi, se si sente preparato deve impostare una terapia oppure può appoggiare il caso a un collega specialista in psichiatria. In questo caso, viene spesso contattato direttamente lo psichiatra.

Diagnosi psichiatrica

Lo strumento principe della diagnostica psichiatrica è il colloquio con il paziente. L’esame diretto, o con strumenti, del corpo del paziente qui si colloca in un secondo piano, complementare rispetto al racconto del paziente stesso: è un racconto di sintomi somatici e psichici.

Nel colloquio psichiatrico è fondamentale raccogliere le informazioni sulla famiglia, sulle relazioni, sulla scuola (funzionamento premorboso); capire gli atteggiamenti e i sentimenti del paziente circa le sue condizioni e i suoi sintomi; cogliere il comportamento non verbale per meglio definire la natura dei problemi psichici; raccogliere, attraverso il comportamento nel corso dell’intervista, informazioni sulle caratteristiche del rapporto interpersonale, spesso disturbato nel corso della patologia.

Un aspetto caratteristico della psichiatria, e talvolta di maggiore difficoltà, è la discriminazione fra normalità e patologia. Non avendo a disposizione riferimenti standard di tipo biologico, i dati raccolti dal racconto del paziente devono essere confrontati con un prototipo di funzionamento normale che deriva essenzialmente dalle esperienze personali più che da una trattatistica scientifica.

Elementi per una diagnosi psichiatrica

• Necessari: sono gli elementi senza i quali non è possibile concludere il giudizio con buona sicurezza  racconto soggettivo del paziente (a volte sarebbe utile quello dei genitori, ma il paziente deve essere d’accordo), esame psichico diretto, condizioni mediche generali.
• Complementari: sono quegli elementi che confermano o perfezionano la diagnosi ma su di essi la  diagnosi non è del tutto fondabile elementi riferiti dagli altri, test e scale psicometriche.

Elementi riferiti dal paziente

Sono i sintomi psichici e somatici, i vissuti soggettivi, le convinzioni personali, la storia esistenziale. I sintomi sono l’espressione diretta della sofferenza individuale e costituiscono pertanto un elemento irrinunciabile per la formulazione diagnostica.

Esame psichico diretto

È di particolare importanza la valutazione delle seguenti funzioni psichiche: disponibilità, accessibilità al colloquio; (cura della persona, dell’abbigliamento); stato di coscienza (tempo/spazio/persona); eloquio; mimica e gestualità; memoria a breve e a lungo termine; percezione; pensiero (forma e contenuto); umore; istinti fondamentali; critica. La coscienza: consapevolezza di se stessi e del mondo oggettivo, esperienza psichica attuale che include la totalità dei fenomeni psichici vissuti in un dato momento.

Disturbi dello stato di coscienza:

Disturbi della coscienza dell’io: consapevolezza che ha l’Io di se stesso; coscienza della sua continuità, unità, della sua identità, della sua diversità dal mondo. Tra i disturbi della coscienza dell’Io troviamo depersonalizzazione (riduzione o perdita della capacità di riconoscere come proprie e personali le esperienze soggettive della vita psichica) e la derealizzazione.

La memoria: capacità di conservare tracce di esperienze passate; il processo di memorizzazione comprende una fase di fissazione, una fase di ritenzione, una fase di rievocazione e una fase di riconoscimento.

L’attenzione: capacità di mettere a fuoco specifici contenuti di coscienza.

L’intelligenza: capacità di risolvere i problemi.

La percezione: fisiologicamente, la funzione percettiva consente, attraverso gli organi di senso e la corrispondente rielaborazione sotto-corticale e corticale, il rapporto dell’individuo con il mondo esterno. Alterazioni patologiche possono produrre false percezioni, che vengono distinte in:

• Illusioni (disturbo qualitativo): alterazione percettiva per cui un oggetto reale viene percepito come un oggetto differente.
• Allucinazioni (disturbo quantitativo): percezione senza oggetto, il paziente avverte come reale una sensazione mentre i corrispondenti stimoli sensoriali sono assenti. Non esiste possibilità di critica. Possono essere coinvolti tutti i sensi.
  • Allucinazioni uditive (possono essere anche imperative: es. “buttati” e si buttano)
  • Allucinazioni visive
  • Allucinazioni cenestesiche o somatiche
  • Allucinazioni olfattive
  • Allucinazioni gustative

Pensiero: attività complessa che consente la formazione di un proprio concetto della realtà con possibilità di compiere azioni astratte corrette di sintesi, di valutazione e di previsione pervenendo a programmi operativi, orientamenti decisionali, etc. Gli aspetti che devono essere valutati sono il contenuto e la forma:

Alterazioni formali del pensiero

• Deragliamento
• Tangenzialità
• Incoerenza
• Illogicità
• Circostanzialità
• Fuga delle idee
• Ossessioni

Alterazioni del contenuto del pensiero

Riguardano la produzione di deliri, evidentemente contraddittori con il buon senso comune, di cui il paziente è fortemente convinto e da cui non si lascia allontanare né dall’esperienza né dalla critica.

Idea prevalente: idee o gruppi di idee che assumono un carattere di importanza e di priorità rispetto agli altri contenuti mentali. Sono criticabili e accettate dal soggetto anche se di tonalità spiacevole.

Delirio: pensiero patologico, in quanto non corrispondente alla realtà, non criticato né modificabile mediante prove ed argomenti razionali rifiutati dalla persona che ne è affetta.

Affettività

Insieme dei fenomeni affettivi (sentimenti, emozioni, passioni, etc.) che caratterizzano le reazioni psichiche di un individuo. L’affettività è alla base della comunicazione umana e il suo sviluppo è una discriminante essenziale del benessere oppure del disadattamento psicologico. All’interno della tradizionale visione intellettualistica caratterizzata dal dualismo corpo/mente, l’affettività è stata a lungo subordinata e contrapposta al pensiero costante. Il comportamento non verbale (mimica, gestualità), il tono della voce, comunicano l’affettività. È la capacità o disponibilità individuale di rispondere con modificazioni soggettive affettivo-emotive a pensieri o a eventi della realtà esterna e interna; capacità di provare emozioni di significato. Durata, intensità e tonalità assai variabili.

Alterazioni dell’affettività

• Depressione
• Ansia
• Apatia
• Disforia
• Labilità affettiva
• Mania: euforia, esaltazione del tono dell’umore
• Ambivalenza affettiva
• Inadeguatezza affettiva: es. nei disturbi psicotici si ha un tono dell’umore, un’affettività totalmente incongrua alla situazione.

Es. somma di inadeguatezza affettiva, alterazione del pensiero, non funzionamento si va verso la fascia dei disturbi di tipo affettivo poi si vedrà se è schizofrenico o schizoaffettivo.

Comportamento psicomotorio

Espressione a livello motorio e della vita di relazione del mondo affettivo-pulsionale dell’individuo.

Alterazioni del comportamento psicomotorio

• Impulsività
• Eccitamento psicomotorio
• Rallentamento psicomotorio
• Arresto psicomotorio
• Catatonia
• Catalessia
• Manierismi
• Stereotipie

Condizioni mediche generali

Il funzionamento psichico può essere modulato o alterato da condizioni morbose endogene (malattie somatiche) o da sostanze esogene (farmaci, sostanze psicoattive). Per una corretta diagnosi psichiatrica non è possibile prescindere dalla conoscenza di un’eventuale condizione morbosa somatica di cui il paziente è portatore, poiché sono molte le abnormità psichiche riconducibili a una malattia internistica o neurologica.

Elementi riferiti da altri

Gli elementi riferiti da altri (parenti stretti, conoscenti, terapeuti) possono essere un utile contributo alla diagnosi che non deve essere però sopravvalutato: il significato di determinati comportamenti o il correlato emotivo delle varie situazioni esistenziali deve essere desunto fondamentalmente sempre dal paziente.

Test e scale psicometriche

Abbiamo test di misura del quoziente intellettivo come la WAIS, questionari che orientano sulla diagnosi dei disturbi psichici (es. MCMI-II), test proiettivi che mostrano aspetti caratteriali e personologici come il Rorschach o il TAT. Esistono poi scale di valutazione psicopatologica, strumenti convenzionali e validati su ampia scala che permettono al medico di ottenere una quantificazione della sindrome clinica che presenta il paziente (in genere usate a scopo terapeutico, non diagnostico).

Capitolo 2: I disturbi dell’umore

I neurotrasmettitori principalmente implicati nelle funzioni regolatrici del tono dell’umore sono la serotonina, la noradrenalina e la dopamina. Le diagnosi psichiatriche sono complesse e si devono fondare su un riscontro di sintomi, che sono riferiti da paziente, e segni, rilevati all’esame psichico diretto e sul rilievo che questi compromettono il funzionamento del soggetto.

Gli elementi fondamentali da valutare per stabilire se l’umore è patologico sono:

• Intensità della reazione emotiva
• Inadeguatezza della reazione affettiva rispetto ad eventi/situazioni di vita
• Qualità dell’umore
• Persistenza dei sintomi e dei segni riferibili alla reazione abnorme affettiva
• Compromissione del funzionamento lavorativo e sociale

Criteri di conferma

• Anamnesi
• Scale di valutazione psicopatologica
• Correlati biologici

Il tono dell’umore si altera patologicamente per due motivi: i meccanismi neurotrasmettitoriali si sono squilibrati autonomamente oppure avvenimenti negativi o positivi inducono una risposta del tono dell’umore esagerata e anomala. Su questa distinzione si fondava la divisione in depressione biologica, determinata da un’alterazione dei meccanismi cerebrali e depressione psicogena, conseguente a vissuti negativi. Tale divisione è ora tralasciata.

Per parlare di disturbi depressivi bisogna fare una netta distinzione tra disturbi depressivi unipolari e disturbi depressivi bipolari. Nel primo caso, il soggetto presenta uno o più episodi sempre del polo depressivo (calo dell’umore). Il disturbo bipolare si caratterizza per la presenza sia di episodi depressivi che di episodi maniacali/ipomaniacali (esaltazione del tono dell’umore).

Il tono dell’umore può presentarsi patologicamente alterato, ed è possibile identificare alcune varianti psicopatologiche:

• Umore depressivo: abbassamento del tono timico che si manifesta con sentimenti di tristezza, abbattimento o pessimismo.
• Stato ipertimico: inteso come innalzamento del tono timico che può andare dalla semplice euforia all’intensa esaltazione.
• Umore irritabile: inteso come abnorme risonanza affettiva a stimoli e situazioni di scarsa entità, che si esprime con reazioni di ira o rabbia.

Per diagnosticare un disturbo dell’umore occorre prestare attenzione alle variabili socio-culturali. Il tono dell’umore patologico può essere rappresentato da un tono deflesso (tono dell’umore depresso) o da un tono espanso (tono dell’umore euforico, ipomaniacale o maniacale).

DSM5

Nel DSM5 troviamo:

• Disturbo di disregolazione dell’umore dirompente
• Disturbo depressivo maggiore (terza causa di disabilità)
• Disturbo depressivo persistente (distimia)
• Disturbo disforico premestruale
• Disturbo depressivo indotto da sostanza/farmaci
• Disturbo dovuto ad altra condizione medica

Due distinte prospettive

• Trasversale: come il paziente si presenta adesso e se si configura un quadro patologico di alterazione dell’umore: EPISODIO (episodio depressivo maggiore/episodio depressivo minore). Valuta il singolo episodio di alterazione del tono dell’umore. Si basa sulla ricerca di tutti gli elementi clinici necessari per la distinzione tra manifestazioni fisiologiche e patologiche. Si distinguono episodi: depressivi maggiori, depressivi minori, ipomaniacali, maniacali, misti.
• Longitudinale: ricostruire la storia del paziente, cioè gli episodi che si sono presentati nel passato. Valuta l’andamento dei vari episodi di alterazione del tono dell’umore, all’interno di un quadro di disturbo del tono dell’umore. Permette di indagare la storia clinica.