Appunti lezioni Metodi di ricerca e valutazione psicodiagnostica

Valutazione clinica

La valutazione clinica è il primo passo a cui siamo chiamati come psicologi nel momento in cui entriamo nella relazione clinica, nel momento in cui siamo chiamati a comprendere qual è la domanda che ci viene fatta e per cogliere quelli che sono gli indicatori, segnali, sintomi, punti di forza e di debolezza che ci permettono di delineare il quadro il più possibile completo della persona che abbiamo di fronte. È una delle parti più importanti perché se svolta bene si riesce a strutturare un piano di intervento che sia in grado di rispondere in maniera precisa alla domanda del paziente. Non si può iniziare un lavoro clinico terapeutico se non ho fatto una buona valutazione psicodiagnostica o clinica che va organizzata in modo da fornire un quadro del funzionamento psicologico sia complessivo, ossia dobbiamo andare a osservare e rilevare tutti gli aspetti che vanno a comporre l’identità e l’individualità di quella persona, sia specifico, ossia quello che lo ha reso così, ad esempio sintomi diversi portano a una stessa patologia così come dietro uno stesso sintomo possono esserci storie diverse. Bisogna andare a vedere anche quali sono le risorse e i punti di forza dell’individuo poiché in questi troviamo i mezzi per effettuare un intervento.

Obiettivi della valutazione clinica

Secondo l’AACAP, nel 1997, gli obiettivi della valutazione clinica sono i seguenti:

• Identificare le ragioni e i fattori che hanno portato il soggetto alla valutazione (perché è qui? Chi l’ha portato?)
• Ottenere un quadro del funzionamento, sia in riferimento alla natura e al livello delle difficoltà comportamentali o disabilità funzionali, sia rispetto alle risorse e ai punti di forza in varie aree dello sviluppo cognitivo, emotivo, affettivo e relazionale: vanno prese in considerazione sia le aree disfunzionali sia quelle funzionali che fungono da risorse per l’individuo
• Comprendere i fattori individuali, famigliari e ambientali che possono influenzare le difficoltà del soggetto oppure supportarle: ambiente familiare e più allargato
• Stabilire se è presente un’atipicità nello sviluppo ed eventualmente fare una diagnosi differenziale: ossia se è presente una patologia di tipo organico che impatta sul funzionamento ad es. cognitivo
• Valutare se è necessario un trattamento e, in caso affermativo, sviluppare le linee guida di un percorso terapeutico

Step per una buona valutazione clinica

• Segnalazione: è l’inizio del rapporto con il paziente e inizia a darci delle informazioni su esso. Importante è andare ad osservare quando il genitore richiede di essere incontrato, ad esempio immediatamente oppure rimandando (in questo caso vi è una minimizzazione del problema)
• Colloqui clinici con i genitori: servono per conoscere la storia del bambino. Devono riferire quali sono le aree di preoccupazione che solitamente occupano il primo colloquio, mentre negli altri due (mediamente se ne fanno tre) si chiede ai genitori di raccontare la storia del bambino a partire da quando questo bambino è arrivato, ad esempio la gravidanza è arrivata o è stata cercata? Come sono stati i mesi della gravidanza? Il parto? L’allattamento? Queste domande ci permettono di ricostruire le tappe evolutive del bambino.
• Valutazione clinica del bambino: tramite strumenti come il gioco e la favola, ma anche i test
• Analisi della valutazione ed elaborazione della diagnosi
• Stesura, report e restituzione: se si lavora con i bambini la restituzione va data anche a loro

Valutazione creativa

La valutazione clinica ha degli step da seguire, ma in primis deve essere una valutazione creativa, ovvero crearla appositamente per la persona che ha davanti. È importante capire in che fase dello sviluppo si trova il bambino e per fare ciò deve sapere bene le fasi dello sviluppo tipico. Dopodiché si guardano gli schemi relazionali, il primo dei quali è quello con i genitori, perché riguarda tutte le aree affettive e relazionali del bambino. Gli schemi relazionali primari vanno a sollecitare tutto l’impianto anche organico del bambino. Dall’altro lato, i genitori che anticipano le necessità e i bisogni dei bambini possono avere un ritardo in alcune funzioni cognitive e nel linguaggio; questi genitori iperprotettivi non permettono il processo di separazione e individuazione. Poi gli schemi relazionali vanno anche visti nel mondo circostante, per esempio come si comporta con i coetanei e come si comporta con gli altri adulti significativi (per esempio, i maestri o gli allenatori). In più, nel momento della valutazione, bisogna anche tenere conto delle tensioni interne ed esterne del bambino.

Una volta conosciuto il bambino si può avviare il processo di valutazione clinica, aiutandoci con strumenti, per esempio i test. I test ci aiutano a orientare la diagnosi, a verificare l’ipotesi diagnostica e a confermare la diagnosi, a discriminare un disturbo da un altro disturbo, offrire (dove possibile) un limite normativo, quindi un gradiente di gravità del disturbo e entrare nel mondo interno del bambino, perché attraverso la proiezione entriamo nel mondo personale del bambino, che non dice le sue paure in modo diretto, ma in modo “mediato”.

Uso dei test

L’utilizzo dei test è un processo dinamico, attivo e creativo, lo psicologo deve calibrare l’uso in base al paziente che ha davanti. Devono essere introdotti solo quando si è riusciti a stabilire un rapporto di fiducia ed un clima disteso. Quindi un test, sia esso intellettivo o proiettivo, offre dei dati che di per sé non sono esaustivi, ma vanno integrati in un profilo clinico, pertanto i test assumono un significato comprensibile e utilizzabile solo nell’ambito del percorso di una valutazione psicodiagnostica.

Step per l'uso dei test

1. Il primo step permette di indagare le risorse e i suoi adattamenti, tramite per esempio il disegno libero, la WISC-IV in cui andiamo a scoprire il funzionamento cognitivo attraverso dei compiti che il bambino vede vicino ai compiti che compie a scuola, la Story Stem Battery che serve per valutare la situazione famigliare, oppure si può chiedere ai genitori di compilare la CBCL, che è uno strumento carta e matita che va a rilevare i disturbi internalizzanti o esternalizzanti dei bambini.
2. Il secondo step va ad indagare il funzionamento psicologico del bambino tramite il gioco, i disegni o il Blacky.
3. Il terzo step si inizia quando si è creato un ambiente sicuro, si va ad indagare il funzionamento psicologico tramite il Rorschach. Il soggetto è invitato a mettere insieme le sue competenze cognitive, percettive e esperienziali.

Le Blacky Pictures

Le Blacky Pictures è un test di contenuto ideato da Blum nel 1949. Lo scopo principale del test consisteva nel mettere in luce le tematiche significative della personalità, relative a bisogni e a sentimenti inibiti o inconsci. Le vignette sono state pensate come una traduzione diretta dei costrutti classici dello sviluppo psicosessuale. Ad oggi questo test viene letto sulle teorie delle relazioni oggettuali, ovvero lo studio dei modelli precoci interiorizzati da un individuo e che derivano dalle interazioni primarie con la madre. Bellak, nel 1954, sostiene che è il test di contenuto che porta alla luce tematiche importanti in termini di bisogni e sentimenti inibiti o inconsci del soggetto, attraverso il contenuto delle produzioni del soggetto e non attraverso il modo in cui queste vengono raccontate. Questo non è più vero, perché ad oggi si tiene conto sia di cosa si dice sia di cosa il bambino fa. Quindi bisogna partire dal presupposto che ciò che struttura la personalità è la relazione che ho con gli altri e ciò che di questa esperienza rimane nella vita mentale del soggetto.

L’obiettivo delle Blacky Pictures è ricercare il percorso interno che porta alla nascita psicologica di una persona differenziata dagli altri, individuata da certe peculiari caratteristiche cognitive ed affettive, con una specifica capacità di investimento pulsionale in termini di relazioni duali e triangolari. Le Blacky Pictures possono essere utilizzate con i bambini dai 5 anni di età in su (può essere somministrato anche agli adulti). È possibile applicarlo per una diagnosi dinamica, per valutare il progresso di una terapia potendo mettere in relazione un Blacky fatto in valutazione psicodiagnostica e uno fatto ad un certo punto del percorso e possono essere anche materiale per il processo terapeutico, ovvero a posteriori si può valutare sulle risposte che il paziente mi ha dato.

Somministrazione Blacky

La somministrazione delle Blacky Pictures dura circa 45 minuti e si registra parola per parola quello che il paziente dice. Lo si registra nel foglio di registrazione, segnando non solo quello che ci dice il paziente ma anche il non-verbale (segnare dei silenzi, tramite (...)), bisogna anche segnare come il paziente manipola la tavola (quindi se la gira, la tocca ecc...), tramite (gira la tavola). Ci si mette di fronte al soggetto in modo che lui possa avere una buona visione delle tavole, inizialmente le tavole le tengo io, non gliele do tutte al soggetto ma gliele fornisco una alla volta.

Il primo step è quello dell’introduzione preliminare del paziente, tramite il frontespizio, successivamente si presentano una ad una le 11 tavole, tramite una breve introduzione che consente di partire con la storia riguardante la vignetta stessa. Dopo la vignetta si fa un’inchiesta (diversa per genere), questa ha subito una modifica nel corso degli anni, non esistono più le domande multiple-choice, ma si lasciano le domande aperte in modo tale che il discorso possa essere più fluente e possa raccontare di più. Con il racconto spontaneo e l’inchiesta si vanno a sollecitare due aree diverse del bambino: nel racconto spontaneo si va a sollecitare le dinamiche intrapsichiche interne, perché il bambino porta tratti di sé che sono meno legati al pensiero cosciente, cosa che invece porta nell’inchiesta perché il bambino è sottoposto a delle domande.

Infine, si fanno delle preferenze, chiedendo al bambino di suddividere le tavole in una parte che gli sono piaciute e altre no, scegliendo tra queste la migliore e la peggiore. Inoltre, viene chiesto al paziente anche di scegliere le preferite di Blacky secondo lui, per valutare maggiormente gli stati di coscienza proiettivi che permettono al bambino di far uscire delle emozioni che proiettandole in un’altra persona è più semplice far emergere.

Frontespizio

Adesso ti farò vedere delle figure che sono un po’ come i fumetti dei tuoi giornalini o dei cartoni animati. Vorrei che tu mi inventassi una storia per ogni figura. Ecco i personaggi di questi fumetti, questi sono papà, mamma, Tippy e Blacky (se è una bambina Blacky sarà una femmina, se è un maschio, Blacky sarà un maschio). Ora vorrei che per ogni figura tu mi raccontassi tutto ciò che riesci su quello che succede e su quello che pensano e provano i personaggi. Ti lascio questo qui, così potrai guardarlo, se vuoi.

Se i bambini si domandano chi è Tippy, non bisogna fornirgli una risposta ma sostenere che Tippy è chi vuole che il bambino sia.

Prima tavola

Si riferisce secondo Blum al tema dell’erotismo orale. Secondo la lettura delle relazioni oggettuali con questa tavola si può esplorare il tipo di relazioni oggettuali interiorizzata in rapporto alla percezione di un vissuto di bisogno primario e vitale. Bisogna vedere se il bambino tratta il momento della nutrizione, che può far emergere un’assenza di nutrizionalità, un’oralità passiva (in cui è la mamma che da il latte a Blacky), un’oralità attiva (Blacky prende il cibo dalla madre) e un’oralità neutra (in cui viene allontanata la dimensione materna nella nutrizione, esprimendo unicamente che Blacky si nutre).

Bisogna cercare di capire se la pulsione del nutrimento è forte o non forte per il bambino. Per forte si intende una storia sulla normalità della nutrizione. Per non forte si intende:

• Quando non vi è nessun riferimento all’alimentazione
• Quando il bambino sostiene che B. ruba il latte alla mamma
• B. è troppo grande per prendere il latte dalla madre
• Quando vi sono riferimenti ad una estrema privazione (per esempio che la madre non gli permette di mangiare)
• Quando vi sono riferimenti sulla posizione scomoda per nutrirsi
• Elementi abnormi, quando per esempio ci si concentra sul fiocco o il rossetto della madre, quindi sulla figura della femminilità materna (senza toccare il tema dell’alimentazione)
• Rifiuto o esasperazione nell’espressione delle emozioni
• Sottolineato l’incapacità di svezzamento di B.
• La tenacità di B., che continuerà solamente a mangiare e mangiare senza staccarsi
• Espressione di una forte emozione, quando il paziente è sopraffatto dal vissuto emotivo elicitato dalla tavola
• Manifestazione fisica di soddisfazione, quando si dice “mangiare è la cosa più bella del mondo”
• Situazione alimentare riferita al padre o a Tippy, quando si parla della nutrizione ma riferita ad altre due figure.

Per quanto riguarda le relazioni di oggetto, queste tavole mi permettono di capire che attaccamento vi è, non in stile bowlbiano, ma inteso come la relazione che vi è con la figura di riferimento. Si può rilevare il riconoscimento e qualità dell’attaccamento se vi è un fallimento nella relazione primaria (se si pensa che la madre stia male o stia dormendo, una madre che non è nella relazione con il bambino) o vi è una relazione di tipo predatorio (se si pensa che Blacky stia mordendo la madre). Si può rilevare se vi è un disturbo dell’attaccamento, quando si pensa che la mamma sia agghindata così perché non vede l’ora di finire per uscire, oppure si valuta una negazione dell’attaccamento attraverso variazioni sul tema (per esempio, B. è troppo grande per essere allattato).

In secondo luogo, si può rilevare il livello di differenziazione tra Sé e l’oggetto, si nota la fusionalità e l’idealizzazione del rapporto con l’oggetto (mamma e Blacky felice perché sono insieme) che arriva ad una confusione o fusione completa con l’oggetto, in cui non c’è stato ancora la capacità di differenziare il Sé della madre dal proprio Sé.

In terzo luogo si va a valutare la qualità della rappresentazione dell’oggetto, di cui possono essere percepite solamente alcune parti del corpo (B. ciuccia il latte dal seno), riconoscendo solo la parte funzionale dell’allattamento e non la figura intera, sottolineando un legame più meccanico e non integrato con la figura materna. Il fatto che il bambino si possa concentrare su parti del corpo (labbra, ciglia) può indicare una relazione che è stata precedentemente sessualizzata.

L’ultima area è quella dei sentimenti relativi alla presenza di altri oggetti e della loro possibilità di interferire nel rapporto duale, che si riferisce ai due personaggi sullo sfondo che a volte possono non essere notati oppure essere percepiti come invadenti.

Tavola due

Il tema di questa tavola è quello del sadismo orale, bisogna quindi andare a vedere quanto l’aspetto aggressivo che viene elicitato da questa vignetta venga visto e accettato dal paziente. Il passaggio dalla prima tavola alla seconda è molto importante perché si passa da B. insieme alla mamma e la seconda immagine in cui B. è insieme ad un oggetto transizionale della madre.

Questa tavola è forte quando il soggetto nega qualsiasi elemento di aggressione e calma tutta l’attivazione emotiva, quando il soggetto mette l’accento sull’accenno alla masticazione, quando l’accento è sull’elemento aggressivo, di uccisione e di minaccia nei confronti della madre. Infine, quando il soggetto sottolinea il collegamento che B. è arrabbiato perché viene privato del cibo.

Viene classificato come non forte, quando il soggetto riconosce la connotazione della rabbia ma la usa nell’interazione di gioco.

Dal punto di vista delle relazioni oggettuali, questa tavola va a lavorare sul tema della separazione-individuazione: B. è da solo e si vede come il bambino riesce a separarsi dalla madre. Dall’altra parte questa tavola mi permette di vedere quanto il soggetto riesca a tollerare l’ambivalenza, rispetto alla rabbia che si prova nei confronti del caregiver e la costanza dell’oggetto, quindi il bambino riesce a tenersi dentro il soggetto anche se non è presente. Infine, questa tavola elicita la capacità di stare solo e l’accesso all’area transizionale, tramite il collare della madre.

Tavola tre

Qui B. sta facendo i suoi bisogni. È la tavola dell’erotismo anale e si testa la capacità di rielaborare in termini di affermazione della propria identità l’affermazione dell’Io e la differenziazione tra il Sé e gli altri. Vi è un elemento di rivincita del soggetto rispetto alla tavola precedente, di essere lasciati soli.

Non forte si colloca l’espulsività anale, ovvero il fatto che B. ha imparato subito a non sporcare in casa e a fare i suoi bisogni in un certo posto, dall’altra parte vi è la ritentività anale, in cui tutto deve essere pulito e controllato. Mentre forte è la tendenza all’espulsività anale caratterizzato dall’espressione del fatto che B. è arrabbiato, seccato e che si sente meglio quando...