Appunti Infermieristica ostetrica-ginecologica

Infermieristica ostetrico-ginecologica

Lezione introduttiva

L'ostetrica e l'infermiere hanno lo stesso percorso universitario: laurea di 1 livello, master 1 livello e 2 livello, magistrale, dottorato di ricerca. Secondo il nostro profilo professionale, l'infermiere è:

Mentre l'ostetrica è secondo il proprio codice deontologico:

Il concetto di salute

L'OMS afferma che la salute è "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità". (vedi slide)

La paziente oncologica ginecologica

L'assistenza alla paziente affetta da neoplasia ginecologica deve basarsi sul sostegno della donna tenendo conto di:

• Età
• Livello culturale
• Livello socioeconomico
• Stato civile
• Professione
• Presenza di dolore
• Livello di dipendenza

Ma l'assistenza deve anche basarsi su un tipo di assistenza che si avvale di conoscenze riguardo a:

• Prevenzione, diagnosi e cura della patologia tumorale
• Fasi della malattia
• Reazioni emotive
• Interventi per favorire l'adattamento alla malattia

Il tumore della sfera genitale femminile va a modificare il concetto di sé corporeo della donna, principalmente se la donna non è in menopausa perché viene mutilata.

Strumenti di indagine

Non invasivi

• Visita ginecologica bimanuale
• Visita con speculum per l'esame della portio. Lo speculum è quell'oggetto introdotto in vagina che va a divaricare le pareti vaginali ed osservare il portio ed effettuare il pap-test.
• Esame senologico
• Pap test è lo screening per il tumore a carico della cervice uterina
• Tampone vaginale per patologia infiammatoria
• Batteria di tamponi
• Colposcopia (con o senza biopsia)
• Ecografia pelvica transaddominale o transvaginale
• Esami ematochimici con markers tumorali

Relativamente invasivi

• Sterosalpingografia è l'esame radiografico delle tube o salpingi quindi attraverso la vagina si arriva al collo di utero e attraverso un catetere si inietta un liquido di contrasto e si va a vedere la pervietà delle tube. Questo esame si effettua per la donna che ha problemi di infertilità per fare gli esami di approfondimento.
• Isteroscopia diagnostica è un esame che si effettua entrando con un microscopio nell'utero per osservare l'interno della cavità uterina
• TAC
• Risonanza magnetica (RNM)

Invasivi

• Isteroscopia operativa permette di effettuare una biopsia dell'endometrio, ma può essere anche utilizzata per rimuovere un polipo o effettuare un raschiamento con scopo terapeutico
• Laparoscopia è una procedura interventistica

Assistenza preoperatoria

L'assistenza preoperatoria si basa su:

• Esecuzione esami preoperatori (ematochimici, es. urine, urocoltura, ECG, rx torace, tampone vaginale, test di gravidanza che viene effettuato a tutte le donne in età fertile)
• Ecografia pelvica
• RNM, TAC, cistoscopia e/o rettoscopia
• Preparazione intestinale: dieta senza scorie e somministrazione di carbone per favorire l'assorbimento dei gas per qualche giorno

Assistenza perioperatoria

L'assistenza perioperatoria comprende:

• Visita anestesiologica
• Controllo della cartella clinica: esami, consensi ecc.
• Tricotomia da effettuare 2 ore prima dell'intervento
• Clisma evacuativo: importante perché l'intervento è sulla pelvi, infatti l'utero sta tra la vescica e retto (sera precedente e mattina)
• Doccia di pulizia
• Digiuno assoluto dalla mezzanotte precedente

Nell'accompagnare la paziente in sala operatoria è necessario:

• Accertare il digiuno
• Non cosmetici su viso ed unghie
• Non monili e protesi dentarie mobili
• Camice monouso e cappellino
• Rilevazione parametri vitali
• Preanestesia ed eventuale antibiotico
• Bendaggio degli arti in caso di varici importanti e profilassi con calciparina, eparina
• Posizionamento del catetere di Foley.

Il catetere Foley è un catetere a 2 vie: una via viene utilizzata per ancorare il palloncino con 10 cc di fisiologica, l'altra via, in ginecologia ma anche in ostetricia, si utilizza per iniettare il blu di metilene. Il blu di metilene è un colorante naturale disinfettante che mirato alla vescica funge anche da liquido di contrasto. Comportandosi da liquido di contrasto ci permette di valutare l'integrità della vescica a seguito di un intervento alle pelvi perché l'utero si trova tra vescica e retto. Nel caso in cui non sia identificabile una lesione franca, ma vi sia il sospetto di avere leso la vescica, è utile instillare attraverso il catetere di Foley blu di metilene diluito con soluzione salina e osservare il campo operatorio al fine di evidenziare l'eventuale punto di lesione.

Assistenza post operatoria

L'assistenza post operatoria comprende:

• Osservazione dello stato della paziente (colorito, temperatura, sudorazione, tipo e regolarità del respiro, frequenza e caratteristiche del polso, P.A.)
• VAS e controllo del dolore mediante morfina con elastomero su prescrizione medica
• Terapia infusiva, e.v. prescritte ed eventuale trasfusione
• Controllo diuresi, drenaggi e sondino nasogastrico
• Controlli anche ogni due ore, ove richiesto, in o giornata dell'intervento
• Controllo periodico dei parametri vitali e VAS
• Igiene personale (spugnatura e lavanda vaginale esterna)
• Graduale mobilizzazione
• Esami ematochimici di controllo
• Terapia prescritta

Tipi di intervento

A seconda del tipo di neoplasia, della sua localizzazione, della sua invasività e dell'età della paziente, si distinguono due tipi di intervento:

• Per via addominale
• Per via vaginale

Interventi per via addominale o laparotomica

L'isterectomia è l'asportazione dell'utero per via addominale che è indicata in caso di:

• Patologia benigna (fibromatosi)
• Carcinoma microinvasivo della portio
• Carcinoma del corpo uterino (annessiectomia e asportazione del colletto vaginale)
• Carcinoma dell'ovaio (asportazione utero, annessi, linfonodi)

Assistenza preoperatoria

L'assistenza preoperatoria richiede:

• Routine
• Tricotomia sovrapubica

Inoltre l'isterectomia può essere:

• Semplice
• Radicale

Assistenza postoperatoria in caso di isterectomia semplice

L'assistenza postoperatoria in caso di isterectomia semplice richiede:

• Controllo della diuresi mediante Foley
• Controllo delle perdite ematiche vaginali
• Mobilizzazione può essere graduale e in 1-2 giornata
• Alimentazione: negli interventi della pelvi l'alimentazione può iniziare una volta che si è canalizzata delle feci e gas.
• Medicazione: la prima viene eseguita in IV giornata, i punti rimossi in VI/VII (alterni), i rimanenti in VIII/IX giornata

La principale complicanza connessa all'isterectomia semplice è l'infezione della sutura.

Isterctomia radicale

L'isterectomia radicale è indicata in caso di carcinoma della portio che determina l'asportazione di utero, terzo superiore vagina, parametri, paracolpi, linfonodi pelvici, ovaie. I parametri e i paracolpi sono strutture connettivali a livello dell'utero.

Assistenza postoperatoria in caso di isterectomia radicale

L'assistenza postoperatoria in caso di isterectomia radicale richiede:

• Controllo dei drenaggi in aspirazione o a caduta: valutazione del funzionamento e della quantità di liquido (ematico o sieroematico) nelle 24 ore
• Controllo della diuresi
• Mobilizzazione
• Alimentazione

Le complicanze associate ad una isterectomia radicale sono infezioni delle vie urinarie, della sutura, difficoltà nella minzione, perdite ematiche (genitali esterni, sutura, stoma dei drenaggi), linfocele, ascesso pelvico.

Interventi per via vaginale

Vulvolectomia

Anche i genitali esterni possono andare incontro a malattia tumorale e quindi può essere indicato esportare la vulva attraverso una vulvolectomia. La vulvolectomia può essere:

• Semplice che consiste nell'asportazione delle piccole e grandi labbra
• Radicale con interessamento del solco genitocrurale, asportazione dei linfonodi inguinali e successiva ricostruzione dell'area mediante la chirurgia plastica

Vi sono fattori di rischio per sviluppare un carcinoma alla vulva come diabete, età avanzata. Inizia con prurito e secchezza che viene scambiato come sintomo della post menopausa, fino a formarsi delle placche che possono evolvere in carcinoma.

Assistenza preoperatoria

L'assistenza preoperatoria si basa su una tricotomia vulvare.

Assistenza postoperatoria

L'assistenza postoperatoria si basa invece su:

• Controllo diuresi mediante Foley vescicale
• Controllo perdite siero-ematiche e linfatiche dai numerosi drenaggi in aspirazione e non, posizionati all'inguine sn e dx, sovrapubici e nell'interno coscia

L'assistenza postoperatoria richiede di effettuare:

• Medicazione e lavanda vaginale esterna con comuni disinfettanti (ferita sempre detersa e asciutta). La zona essendo umida va sempre medicata.
• Mobilizzazione lenta e graduale, data l'estensione della ferita, per evitare lo scollamento dei lembi
• Alimentazione ripristinata rapidamente, anche in I giornata. Inoltre l'alimentazione deve essere accurata perché anche lo sforzo della defecazione potrebbe creare problematiche alla ferita come diastasi della sutura.

Le principali complicanze legate alla vulvolectomia sono:

• Linfocele (raccolta di linfa a livello inguinale, molto frequente)
• Diastasi della sutura, favorita da infezioni (vagina e retto)
• Difficoltà nel ripristino della minzione spontanea (Foley 15 giorni)
• Tromboflebiti (scarsa mobilizzazione)