Appunti Igiene

Cos'è l'igiene?

Agli inizi del 900 si pensava che l'igiene fosse lo studio delle misure per mantenere e aumentare la salute; è una branca della medicina che ha lo scopo di preservare lo stato di salute.

Cosa si intende per salute?

L'OMS con salute non intende solo assenza di malattia, ma è una definizione onnicomprensiva, un benessere fisico, mentale e sociale. Quando parliamo di salute non pensiamo solo a quella umana, ma è unica (one health) e la salute dell'uomo dipende da quella dell'animale e dell'ambiente; non visione antropocentrica di salute. Studiamo il rapporto che c'è tra salute e malattia, non è un rapporto dicotomico (assenza di malattia-presenza di malattia), ma è un continuum da una condizione di benessere a una condizione di malattia.

Quali sono i fattori di rischio per una popolazione?

Tutto quel gruppo di fattori definiti come ambiente naturale (fattori biologici, fisici, chimici): tutti quegli agenti che possono dar luogo a contagio e infezioni, radiazioni ecc. Come vengono in contatto con l'uomo? Tutte le matrici ambientali di cui abbiamo la percezione vengono in contatto con noi attraverso vie di esposizione. L'aria, l'acqua che noi ingeriamo possono essere contaminate da agenti chimici di diverso tipo (per l'aria le polveri sottili).

Oltre all'ambiente naturale abbiamo anche l'ambiente prodotto: tutto il contesto socio-economico e socio-culturale che può intervenire anche sui nostri comportamenti. Un esempio è la distribuzione geografica dell'infezione da elicobacter pylori (associato all'insorgenza di tumore gastrico): soggetti che hanno lo stesso stato di salute ma abitudini alimentari differenti, hanno una diversa insorgenza della malattia; soggetti che hanno abitudini a mangiare pesce crudo sono più soggetti all'infezione.

Ambiente individuale e fattori abitudinari

Con ambiente individuale si intende tutto quello che riguarda la costituzione genetica, che può predisporre o meno all'insorgenza di determinate malattie (es: diabete). Poi ci sono anche i fattori abitudinari come il fumo di tabacco o l'assunzione di alcol.

La polarità in questi grafici è invertita: se tolgo un fattore di rischio a cui un soggetto è esposto, migliora lo stato di salute e diminuisce l'incidenza della malattia. Il grafico in basso ci dice che tutto quello che si trova all'esterno di noi è in grado di influenzare la nostra salute e quindi la presenza o meno di malattia; dobbiamo considerare tutti quei fattori di esposizione che possono diventare fattori di rischio.

Componenti che influenzano la salute

Ci sono anche altre componenti come la qualità del lavoro, il contesto sociale, gli stili di vita individuali e tutto questo influenza sulle nostre caratteristiche genetiche.

L'albero dell'igiene

Nel grafico sotto vediamo rappresentato l'albero dell'igiene: l'igiene è una disciplina che affonda le proprie radici nella biologia e nelle scienze umane; nel tronco troviamo l'epidemiologia, le fronde sono rappresentate dalla sanità pubblica.

Fattori negativi e indicatori di salute

I fattori negativi che riducono lo stato di salute sono le malattie, condizioni pre-morbose (individuate da prevenzione secondaria), stati di rischio e predisposizione e tutta una serie di problematiche non solo di tipo fisico ma anche di tipo sociale.

Una popolazione in termini di salute può essere descritta con i parametri qui sotto; parliamo di indicatori diretti se indicano direttamente la condizione della popolazione (indicatori di tipo demografico), mentre gli indicatori di salute indiretti sono quelli associati ad alcune condizioni della popolazione. Natalità e mortalità possono anche essere illustrate attraverso la piramide dell'età. Fra gli indicatori diretti negativi troviamo gli indicatori sanitari: la mortalità, la curva di Lexis (andamento della mortalità in una popolazione).

Indicatori socio-economici

Gli indicatori di salute indiretti abbiamo quelli socio-economici (che non descrivono direttamente la popolazione). Fra gli indiretti negativi abbiamo quegli indicatori che definiscono l'esposizione di rischio anche a livello di abitudini comportamentali.

In foto vediamo la rappresentazione demografica delle regioni italiane, ci dà un'indicazione di com'è distribuita la popolazione nel nostro paese, c'è un'eterogeneità nella natalità nelle 3 macroaree in cui è divisa l'Italia (nord-centro-sud).

Tassi di mortalità

Con tasso si intende la frequenza di un evento in un periodo di tempo specifico, riferito a tutta la popolazione esposta. Lo scopo dell'igiene è quella di capire qual è la causa e conoscendo la causa si possono attuare misure di prevenzione.

Età media e speranza di vita

Come si calcola l'età media, l'età media di morte di una popolazione e la speranza di vita? Lo vediamo in foto sotto. Un altro indicatore di salute sono gli anni di vita persi a causa della disabilità (DALY).

La prevenzione primaria è cercare di evitare che un soggetto entri a contatto con un rischio, la prevenzione terziaria è cercare di migliorare la prognosi, l'aspettativa di vita in un soggetto che è già malato; questa rappresenta l'ultimo livello di prevenzione ma può rappresentare un aumento di DALY.

Curva di Lexis

La curva di Lexis è un indicatore di salute diretta di tipo negativo. Vediamo cosa ci può dire: riporta in ascisse l'età, in ordinate il numero di soggetti che hanno quell'età; questa curva somiglia ad una gaussiana con una moda intorno agli 80 anni, questo rappresenta l'invecchiamento. Non è una perfetta gaussiana perché quel picco non delimita 2 parti equivalenti, la parte indicata dalla curva tratteggiata è un eccesso di mortalità. Tutto quello che sta a sinistra della linea tratteggiata sono le morti evitabili.

Mortalità infantile

Nel grafico sotto possiamo vedere i dati relativi alla mortalità infantile in Italia e nel mondo: l'Italia presenta un tasso di mortalità infantile costante nel tempo e nel mondo si vede una sorta di miglioramento della situazione nel tempo. Grazie ad una condizione socio-sanitaria in continuo miglioramento, sono scomparse molte cause di decesso in Italia, per esempio la malaria; paradossalmente in Africa il tasso di mortalità infantile per malaria è sempre elevata, questo ci dà indicazioni sul fatto che in questo paese mancano sistemi di prevenzione.

Indicatori di salute e mortalità

Un indicatore di salute è quel parametro che ci fornisce informazioni sulla salute della popolazione; ci sono vari indicatori di salute (diretti-indiretti), sia sanitari che non. Uno degli indicatori di salute più importanti è la mortalità: il numero di morti su tutta la popolazione in un intervallo di tempo. Una delle mortalità più importanti che viene studiata è quella prenatale e post-natale, quella associata alla nascita e al periodo gestazionale.

La mortalità infantile è distinta in pre e post-natale e viene conteggiata dal concepimento, in foto sopra vediamo che ci sono una serie di periodi (vengono chiesti all'esame): la mortalità che si sviluppa durante la vita fetale, che va dal concepimento fino alla fine del 9^o mese, è quella chiamata fetale ed è distinta in 3 periodi: la mortalità fetale precoce, che va dal concepimento alla 20^o settimana (5^o mese), poi c'è quella intermedia che va dal 5^o mese alla 28^o settimana (7^o mese) e poi c'è quella tardiva che va dalla 28^o settimana fino alla nascita, momento in cui il feto passa attraverso il canale del parto e nasce. Se il neonato muore successivamente si parla di mortalità infantile, che viene distinta in 2 periodi: la neonatale e la post-neonatale; l'intervallo è il primo mese (chiamato 28^o giorno), nel 1^o mese si parla di neonatale, dopo si post-neonatale (fino al 1° anno di vita).

Mortalità perinatale

Le combinazioni tra queste mortalità sono importanti: la mortalità perinatale è quella che viene più studiata perché è quella a cavallo tra la 28^o settimana alla nascita e la 1^o settimana di vita. Più studiata perché le cause sono più associate allo stato della popolazione, se ci sono aspetti negativi sulla salute incide di più sulla mortalità perinatale. La mortalità feto-infantile è quella che comprende morti fetali e morti entro il 1° anno.

Tasso di nati-mortalità

Il tasso di nati-mortalità è il tasso che interessa la mortalità dalla 28^o settimana di gestazione e il momento della nascita, succede che c'è aborto e il bambino nasce già morto, non si prende in considerazione la 1^o settimana di vita. Come vengono usati questi tassi di mortalità? Dove la popolazione ha un livello igienico sanitario/sviluppo economico elevato, il tasso di mortalità è più basso. L'indicatore di salute è un parametro di mortalità infantile strettamente correlato al benessere, tutti quei sistemi che vengono adottati che hanno portato ad un beneficio. Noi siamo ad un livello di mortalità basso (2,4) lo vediamo in foto sotto.

Andamento dei tassi di mortalità in Italia

Nel grafico sotto vediamo l'andamento in Italia dei 3 tipi di tassi (mortalità infantile che è calata dagli anni 40 agli anni 80, la perinatale e la nati-mortalità) che sono sempre andati a scalare. Vuol dire che in genere una donna che è incinta ha meno probabilità di causare problemi al feto piuttosto che delle condizioni della popolazione.

Cause della mortalità infantile

Quali sono le cause che ci danno la mortalità infantile? Nella 1^o colonna ci sono le patologie, accanto ci sono i codici che gli corrispondono (sono importanti perché per ogni malattia che causa danno alla salute si parla di notifica della malattia, uno degli aspetti più importanti per quanto riguarda la malattia stessa) e che ci permettono di fare delle statistiche. Si parla per esempio di sofferenza respiratoria del neonato al momento della nascita per un 16% della mortalità.

Cause morbose e cause endogene

Le cause più importanti sono le cause morbose: patologie che si sviluppano nella madre. Cause favorenti la mortalità perinatale: 2 tipi di cause: endogene e esogene. Quelle endogene sono cause che vengono dalla madre, inteso come organismo che può avere danni alla salute che possono essere trasportati al feto. Sono patologie che non hanno un effetto dannoso sulla madre (magari portatrice), ma alla lunga causano danno. Queste cause endogene sono le malattie della madre (patologie metaboliche, endocrine quindi associate agli ormoni, autoimmuni), malattie ereditarie (patologie associate all'ereditarietà come l'emofilia), anomalie della meiosi (come trisomie, alterazioni durante lo sviluppo del feto) che non sono predisposte ma che possono accadere e infine l'iso immunizzazione Rh, quando la madre Rh - porta in gestazione un bambino Rh+. Siccome le circolazioni della madre e del feto sono in contatto la madre sviluppa anticorpi che vanno a degradare i globuli rossi del feto, questo non si manifesta subito, di solito durante la 2^o gestazione perché nella 1^o la madre sviluppa gli anticorpi (nel caso di entrambe le gestazioni di feto Rh +).

Problemi alla nascita e prematurità

Ci sono anche problemi al momento della nascita quando il bambino passa dal canale del parto, si possono avere distocie (danni a livello fisico dovuti a manovre che spostano il bambino da una posizione all'altra, esempio quando è podalico) o patologie come ipossie prenatali, asfissia neonatale (quindi sindromi respiratorie) e ultima causa che favorisce la mortalità è la prematurità, anche se oggi ci sono sistemi che riescono a evitarla.

Cause esogene e agenti teratogeni

Accanto alle cause endogene ci sono quelle esogene, quelle associate a tutto ciò che è all'esterno. Tra queste si parla di incidenti, che possono andare a ledere o degradare il feto (quindi danni fisici) e di agenti teratogeni. Per definizione un agente teratogeno è un fattore di tipo chimico, fisico o infettivo che causa un'anomalia nello sviluppo embrionale e fetale. Un agente teratogeno non è un agente biologico, ma è biologico, chimico o fisico. Può agire prima, durante la gestazione, ma anche dopo, a causa dell'ambiente.

Agenti chimici

Gli agenti chimici sono farmaci (elementi che possono essere presi dalla madre che indirettamente hanno un'azione teratogena), droghe, fumo, sostanze tossiche a cui un individuo può essere esposto anche ambientali, alcool e sono tutte cose che hanno già effetto negativo su chi li assume. Tra agenti fisici ci sono radiazioni X che vengono usati in contesti medici. Tra gli agenti infettivi ci sono tutti i virus e i batteri che possono avere un effetto teratogeno. La rosolia è una delle malattie che ha un effetto dannoso per il feto.

Farmaci e complesso TORCH

In foto sotto ci sono alcuni farmaci (tra cui alcuni antibiotici) che devono essere assunti seguendo dosi che non hanno effetto tossico né nella madre che nel feto soprattutto nei primi 3 mesi di gravidanza, quando c'è sviluppo dei tessuti e degli organi. Tra le infezioni vediamo il complesso TORCH, un gruppo di agenti infettivi capaci di avere un effetto teratogeno, si chiama TORCH perché T sta per toxoplasmosi, R sta per rosolia, C per citomegalovirus, H sta per herpes. Sono agenti infettivi capaci di infettare la madre e capaci di passare la barriera placentare, che è una barriera tra la gestante e il feto. Dalla placenta passa al feto e determina un danno, ma perché passano la barriera placentare? Perché sono più piccoli e passano facilmente, altri virus più grandi non riescono a passare.

Virus herpetici e altri agenti

I virus herpetici (varicella, citomegalovirus, herpes simplex 1 labiale e 2 genitale) infettano le cellule della mucosa dell'epidermide e una volta infettate danno la tipica lesione. Dopo questi virus clinicamente spariscono (non vediamo sintomatologia) ma si instaurano nei gangli rimanendo quiescenti; quando c'è una situazione di stress, immunodepressione o squilibrio ormonale (durante ad es la gestazione) questi virus tornando ad infettare il dermatomero corrispondente (la parte innervata da quel ganglio).

Altri agenti infettivi

Nei TORCH la lettera O sta per others, altri agenti che sono sifilide e HIV, che non possono passare la barriera placentare. Vengono a contatto con il neonato nel momento della nascita, quando passa dal canale del parto e il bambino viene a contatto con il sangue della madre. La sifilide è dovuta ad un batterio. Anche la candida è un microrganismo non patogeno ma opportunista e se si alberga a livello dell'apparato genitale femminile, può trasmettersi al neonato; tutto questo si può evitare con il parto cesareo. Tutte queste infezioni si manifestano tardivamente, si effetti sono rilevanti o durante i primi tempi di gestazione o alla nascita.

Inquinanti ambientali e interferenti endocrini

Gli inquinanti ambientali sono tutte sostanze presenti nell'ambiente urbanizzato, il contatto c'è sempre e il rischio non è solo per il neonato ma per tutto l'organismo. Gli interferenti endocrini mimano gli ormoni, molto spesso si sostituiscono agli ormoni stessi provocando alterazioni a livello endocrino della madre e del feto.

Alcol e tabacco

Prendendo in considerazione alcol e tabacco, in foto sotto vediamo i rischi specifici; si questi agenti si può non venirne in contatto piuttosto che con inquinanti ambientali. L'effetto dell'alcol non comprende l'aborto, il bambino nasce anche se con problemi. Sul tabacco è diverso, si ha un aumento della frequenza degli aborti, maggiore incidenza di prematuri e di mortalità perinatale (nella 1^o settimana di vita). Anche fumare tanto prima della gravidanza ha incidenza sulla gravidanza futura.

Effetti delle radiazioni ionizzanti

Vediamo in foto sotto gli effetti delle radiazioni ionizzanti (raggi X), le conseguenze variano a seconda del periodo dell'esposizione ai raggi: durante la 1^o settimana di sviluppo l'esposizione massiva a raggi X causa aborto perché i raggi X agiscono sul DNA; se l'esposizione ai raggi è durante lo sviluppo degli organi o degli apparati (dal 3^o al 6^o mese) abbiamo malformazioni; se l'esposizione ai raggi avviene durante l'organogenesi abbiamo un aumentato rischio genetico (si hanno alterazioni del DNA che alla lunga portano ad una predisposizione a tumori). È tutta una questione di esposizione, la differenza rispetto agli agenti infettivi, fumo, tabacco e alcol è che l'effetto delle radiazioni è più diretto, se c'è un'esposizione massiva l'effetto è immediato.

Sistemi di prevenzione primaria

Ci sono sistemi di prevenzione primaria dell'effetto di alcuni teratogeni, quanto riguarda la sifilide per prevenire il danno al neonato si può fare un trattamento antibiotico che evita l'infezione alla nascita del neonato (2 sistemi di prevenzione per la sifilide: diagnosi precoce, quindi vedere se una persona è infetta o meno, identificazione dell'infezione e trattamento), per la rosolia c'è un vaccino e facendo una vaccinazione preconcezionale si evita l'infezione del bambino (se la madre l'ha avuta ha gli anticorpi e non serve la vaccinazione), per la toxoplasmosi non c'è vaccinazione, è un parassita il cui ciclo è legato agli animali e si trasmette per via alimentare, l'infezione nell'adulto è asintomatica e si sviluppano anticorpi ma se la madre non l'ha avuta si sconsiglia contatto con animali domestici e cibo che può essere contaminato (es insaccati). La varicella è come la rosolia, si hanno gli anticorpi se si ha avuta, sennò si fa il vaccino.