Appunti di Patologia sistematica 1

Patologie cardiovascolari

Rappresentano, nei paesi occidentali, la principale causa di morte, arrivando a determinare il 50% della totalità delle morti.

La maggior parte di tali patologie interessa le arterie coronarie: una riduzione di flusso a livello di tali arterie può determinare, infatti, l’insorgenza di angina pectoris e infarto del miocardio, due manifestazioni che si inseriscono nella famiglia delle sindromi coronariche acute.

I fattori di rischio in ambito cardiovascolare sono caratterizzati da un rapporto moltiplicativo ed esponenziale (se un pz presenta tre fattori di rischio, ne presenterà, in realtà, nove), e sono principalmente cinque: familiarità, dislipidemia, ipertensione, fumo di sigaretta e diabete.

Malattia aterosclerotica

Tra le più frequenti patologie cardiovascolari, si inserisce la malattia aterosclerotica, caratterizzata dalla formazione di una placca, e associata principalmente a quadri clinici, quali l’angina pectoris e l’infarto per quanto concerne le arterie coronariche e dunque il miocardio, l’ictus o TIA per quanto riguarda l’encefalo, ed infine la claudicatio intermittens qualora il fenomeno dovesse interessare le arterie periferiche.

Le placche aterosclerotiche tendono a svilupparsi laddove si formino turbolenze del circolo coronarico (es. biforcazione delle arterie epicardiche).

Se la stenosi è moderata (50-60%) il dolore anginoso si manifesterà solo in caso di aumentata richiesta energetica (esercizio fisico); se la stenosi è serrata (>90%), il dolore si presenterà anche a riposo.

Secondo il meccanismo fisiopatologico, le LDL raggiungono l’intima dei vasi, dove, dopo essere andate incontro ad ossidazione, vengono fagocitate dai macrofagi, derivanti da monociti circolanti, penetrati anch’essi attraverso la parete dei vasi e poi differenziatisi. I macrofagi infarciti di LDL ossidate rilasciano fattori chemiotattici per cellule muscolari lisce e fattori di aggregazione piastrinica. Le cellule muscolari lisce richiamate assumono un fenotipo poco maturo ed iniziano a proliferare, determinando un aumento di volume della placca, già ricca di colesterolo e lipidi ossidati.

La formazione di tale placca può:

• Determinare restringimento cronico delle coronarie > ciò causa una riduzione dell’apporto di ossigeno al miocardio, che viene percepita specialmente durante uno sforzo fisico in cui le richieste metaboliche siano elevate, con manifestazione di angina pectoris (lesione cronica).
• Causare una dilatazione dell’arteria (aneurisma).
• In seguito a fenomeni di neovascolarizzazione riguardanti la placca stessa, andare incontro a fissurazione, con formazione di un trombo in grado di causare una sindrome coronarica acuta (lesione acuta): qualora il flusso coronarico dovesse ripristinarsi in seguito a trombolisi o angioplastica coronarica, la porzione miocardica interessata andrebbe incontro a necrosi e fibrosi.

I fattori di rischio per lo sviluppo e complicazione della placca aterosclerotica si dividono in:

Modificabili

1. Fumo di sigaretta

   Contiene 4000 sostanze gassose e corpuscolari, di cui le più dannose sono la nicotina, il monossido di carbonio, le sostanze irritanti e ossidanti e il benzopirene; esso aumenta i valori di P sist, danneggia integrità endoteliale, aumento livelli plasmatici di colesterolo.

2. Abuso di alcol

3. Dieta ricca di acidi grassi saturi

   Gli acidi grassi saturi aumentano la concentrazione di col. LDL, mentre i polinsaturi la diminuiscono. Gli acidi grassi monoinsaturi riducono la concentrazione e i processi di ossidazione delle LDL, riducono adesione monocitaria, proliferazione c. muscolari lisce e aggregazione piastrinica (gli omega-3, ad esempio, contenuti nell’olio di soia, nel merluzzo e nello sgombro, prevengono le aritmie cardiache, abbassano il livello di trigliceridi ematici e diminuiscono l’aggregazione piastrinica e l’infiammazione, configurandosi pertanto come protettivi nei confronti delle malattie cardiovascolari).

   La dieta mediterranea, ricca di sostanze antiossidanti e acidi grassi monoinsaturi, e povera di acidi grassi saturi, è protettiva nei confronti delle malattie cardiovascolari.

   Le raccomandazioni dietetiche prevedono un apporto di grassi < al 30% del fabbisogno calorico giornaliero, ridotto apporto di a. grassi saturi e prevalente di a. grassi polinsaturi, apporto principale di carboidrati complessi provenienti da frutta, verdura, cereali.

4. Inattività fisica

   Attività fisica aerobica aiuta a mantenere peso ideale, riduce valori di P art e di LDL, aumenta valori HDL, migliora utilizzazione carboidrati, potenzia capacità muscolare di utilizzo di O2, riduce fz cardiaca e P art sotto sforzo.

Parzialmente modificabili

1. Ipertensione arteriosa

   Nel 95% dei casi l’ipertensione è essenziale, non secondaria a patologie; aumenta con l’età, secondariamente ad aumento delle resistenze periferiche e della P sist.; è modificabile in parte tramite utilizzo di farmaci, attività fisica, dimagrimento e riduzione del sale.

2. Diabete di tipo II

3. Ipercolesterolemia e basso colesterolo HDL

Focus su colesterolo

• Colesterolo aumenta in pz con predisposizione ereditaria, con le diete scorrette, e con l’età, poiché viene meno il meccanismo che blocca la produzione epatica del colesterolo.
• Sebbene il colesterolo svolga funz. benefiche come la costituzione delle membr. cellulari, la produzione di vit D, la formazione della bile, e funga anche da precursore degli ormoni steroidei, elevate quantità possono determinare effetti negativi per l’aumento delle LDL.
• Come ridurre colesterolo:
  1. Modificare abitudini alimentari (limitare alimenti ricchi di colesterolo e alcol).
  2. Praticare attività fisica aerobica (incrementa livelli HDL, e diminuisce livelli LDL).
  3. Trattamento farmacologico (in futuro, al posto delle statine, si somministrerà per via sottocutanea un anti-PCSK9 per venti giorni, permettendo di ridurre l’entità della placca aterosclerotica, e limitando l’utilizzo dell’angioplastica coronarica ai soli casi di ulcerazione).
• Livelli LDL: in prevenzione primaria < 100 mg/dl; in prevenzione secondaria <70 mg/dl.
• Livelli HDL: superiori a 35 mg/dl.

4. Obesità (soggetto obeso in età puberale lo sarà probabilmente anche in età adulta).

Non modificabili

1. Familiarità

   Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce, cioè prima dei 55 nell’uomo e prima dei 65 nella donna, tra familiari consanguinei si associa ad un rischio incrementale.

   Il rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal vincolo di parentela, e dal numero dei parenti colpiti dalla malattia coronarica.

2. Età

   La frequenza di malattia coronarica aumenta significativamente dopo i 60 anni: età media in cui compare il primo attacco di cuore negli uomini è 65 anni, 70 nelle donne.

3. Sesso

   Gli estrogeni, elevati nelle donne prima della menopausa, svolgono un ruolo protettivo; dopo la menopausa, nella donna diventa maggiore la manifestazione di fattori di rischio quali ipertensione, ipertrigliceridemia, obesità, diabete.

Sebbene le lesioni iniziali si manifestino sin dalla prima decade di vita, la formazione del vero ateroma comincia a partire dalla terza decade di vita: qualora necessario, è importante agire con farmaci in grado di abbassare il rischio di aumento del core lipidico e l’infiammazione della parete, oltre ad intervenire sui fattori di rischio.

Ipertensione arteriosa (fattore di rischio parzialmente modificabile)

• I valori medi di P arteriosa sono aumentati sia per l’invecchiamento della popolazione che a causa dello stile di vita sempre più sedentario (attività fisica, infatti, riduce rischio ipertensivo).
• Elevati valori pressori rappresentano il principale fattore che contribuisce a mortalità prematura.
• Per fare diagnosi di ipertensione, è necessario che si effettuino più misurazioni dei valori di pressione, che potrebbero essere aumentati occasionalmente a causa di stress, attività fisica, momento della giornata o metodo di misurazione (a casa o in ospedale): un aumento pressorio occasionale, infatti, non corrisponde ad uno stato ipertensivo, che invece si configura come una condizione in cui la P arteriosa è costantemente elevata rispetto agli standard fisiologici.
• In particolare, le misurazioni della pressione vengono effettuate:
  1. Nell’Office (studio medico).
  2. Home (a casa).
  3. Nelle 24 ore (metodica di misurazione pressoria, definita Holter, dall’ingegnere tedesco che ha inventato apparecchio per misurazione pressoria nelle 24 ore).
  4. Nella notte.

Focus sulla misurazione della pressione

Criteri da rispettare durante misurazione pressoria:

• Bracciale dello sfigmomanometro posizionato al di sopra della piega antecubitale del gomito.
• Non posizionare campana dello stetofonendoscopio al di sotto del bracciale, ma in proiezione dell’arteria omerale.
• Misurazione va effettuata su entrambe le braccia (eventuali differenze sarebbero indicative di anomalia nell’arco dell’aorta o stenosi della succlavia).
• Misurazione va effettuata anche in posizione eretta: si definisce ipotensione ortostatica un calo della PAS ≥ 20 mmHg o della PAD ≥ 10 mmHg entro 3 minuti dall’assunzione dell’ortostatismo.
• Pz deve essere a riposo e non deve aver fumato/mangiato negli ultimi 30 minuti.

Misurazione può essere svolta:

1. In ambiente ospedaliero: valutazione va fatta almeno due volte e va fatta la media; bisogna tener conto dell’effetto camice bianco, che causa aumento della P art e della fz cardiaca.
2. Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) o Holter: registra valori di Part ogni 15/30 min, permettendo di identificare ipertensione da camice bianco o mascherata; ha un forte valore prognostico e rileva P art nel contesto real life e la variabilità pressoria durante la giornata; consente di analizzare il fenomeno del dipping (calo pressorio notturno rispetto alla PA media diurna dovrebbe essere > 10 %); MA è costoso, non sempre disponibile e a volte poco tollerato dal pz.
3. Home Blood Pressure Monitoring (HBPM): va effettuata almeno per 3 gg consecutivi, al mattino e alla sera, con pz seduto con schiena e braccio supportati, dopo 5 minuti di riposo, effettuando due misurazioni intervallate da 1-2 min e considerandone la media; consente di identificare ipertensione da camice bianco, è poco costosa e rileva PA in ambiente familiare, oltre a rendere pz responsabile e autosufficiente; MA misura solo la PA statica, non è sempre affidabile per errori effettuati dal pz o per scarsa sensibilità dell’apparecchio, e non consente misurazione PA notturna.

Criterio di P ottimale: al di sotto di 120/80.

Stato ipertensivo: al di sopra dei 135/85 mmHg.

• Su un campione di 10 pz:
  • 5 pz non sanno di essere ipertesi.
  • 2.5 conoscono la loro condizione ma non si curano.
  • 1.5 conoscono la loro condizione ma non si curano adeguatamente (pillole, dieta, attività fisica).
  • 1 pz sa di essere iperteso e si cura adeguatamente.
• Comportamenti per ridurre P art:
  • Ridurre consumo di sale a meno di 6 gr al giorno.
  • Ridurre il peso (perdere 10 Kg corrisponde ad una diminuzione pressoria di 15 mmHg).
  • Limitare consumo di alcol (circa 30gr/die per uomo, e circa 15 gr/die per la donna).
• Si distinguono 2 tipi di ipertensione:
  • Ipertensione essenziale (90/95% dei casi).
  • Ipertensione secondaria (causata da patologia di natura renale, endocrina etc).
• Nell’eziopatogenesi dell’ipertensione si distinguono:

• Fenotipi dell’ipertensione:
  1. Ipertensione da camice bianco: PA clinica elevate ma PA ambulatoriale o domiciliare nella norma.
  2. Ipertensione mascherata: PA clinica controllata, ma PA ambulatoriale o domiciliare elevata.
  3. Ipertensione sostenuta non controllata: PA clinica e PA ambulatoriale o domiciliare elevate.
  4. Vera normotensione: PA clinica e PA ambulatoriale o domiciliare normali.
• Affinché si possa effettuare diagnosi di ipertensione oppure si possa fare screening, è importante l’anamnesi, che si sofferma su:
  • Storia personale o familiare di ipertensione, malattie cardiovascolari, ictus o malattie renali.
  • Fattori di rischio associati (es. dislipidemie).
  • Abitudine di fumo.
  • Abitudini alimentari e introito di sale.
  • Consumo di alcol.
  • Esercizio fisico scarso/stile di vita sedentario.
  • Disfunzione erettile.
  • OSAS.
  • Eclampsia/preeclampsia.
  • Cerebrovasculopatia (ictus, emorragia cerebrale, TIA).
  • Infarto, angina, rivascolarizzazione miocardica, aterosclerosi, scompenso cardiaco, AOCP, fibrillazione atriale.
  • Età della manifestazione dell’ipertensione.
  • Eventuale ipertensione secondaria associata a malattia tiroidea, iperparatiroidismo, feocromocitoma, abuso di droghe o sostanze vasocostrittrici (anche farmaci).
• All’anamnesi, si affianca anche l’esame obiettivo, che valuta:
  • Peso: aumento del peso si associa ad aumento dei valori pressori.
  • Esame oftalmologico (del fondo oculare).
  • Palpazione ed auscultazione.
  • Valutazione dei polsi periferici.
  • Esami di routine: emocromo, glicemia, profilo lipidico completo, trigliceridemia, potassiemia, sodiemia, uricemia, creatininemia, funzionalità epatica, esame urine specifico, ECG.
• Screening della PA va effettuato:
  • Ogni 5 anni se il soggetto ha valori pressori ottimali e non presenta fattori di rischio.
  • Ad intervalli frequenti se il soggetto ha valori pressori ottimali ma presenta fattori di rischio (es. obesità).
• In caso di diagnosi di ipertensione bisogna:
  • Capire il grado di ipertensione.
  • Identificare eventuali cause secondarie (feocromocitoma, patologia tiroidea o renale, danno d’organo).
  • Qualora fosse esclusa ipotesi di ipertensione secondaria, identificare causa di ipertensione essenziale (es. genetica) e attenzionare stile di vita e fattori di rischio.
  • Escludere la presenza di cardiomiopatia ipertrofica.
  • Valutare la presenza di altre patologie (ictus, infarto, scompenso, arteriopatia periferica), per le quali l’ipertensione rappresenta un rischio aggiuntivo.
  • Accertare la presenza di HMOD (hypertension-mediated organ damage) come: ispessimento della parete ventricolare (si visualizza tramite ecocardio), retinopatia, microalbuminuria, ispessimento delle carotidi.
• Le raccomandazioni relativamente allo stile di vita vengono suddivise per classi in base all’evidenza degli studi che le hanno proposte:

Raccomandazioni relativamente allo stile di vita

Classe IA (I perché il livello di evidenza degli studi è elevato, A perché la classe è prioritaria)

• Restrizione di sale.
• Evitare di bere alcolici.
• Alimentazione.
• Riduzione di peso.
• Attività aerobica.

Classe IB

• Cessazione del fumo.

Classe IIIC (raccomandazioni così assurde da diventare, al contrario, sconsigli da parte del medico)

• Cessare di bere molta acqua.

• Le linee guida sono un documento di consensus sulla base del quale si seguono delle indicazioni sulle strategie. Ogni linea guida ha:
  • Una classe (I,II,III): è un indice di affidabilità, dove la classe I è la più affidabile.
  • Un livello, in cui ogni classe si suddivide (A,B,C):
    • A: studi randomizzati in cui si dà terapia in maniera doppio-cieco (né medico né pz sanno se è stato distribuito placebo o terapia efficace; se l’efficacia c’è, lo studio sarà molto forte.
    • B: non si fa studio randomizzato alla cieca, ma si ha assegnazione di terapia in maniera consecutiva sulla base della malattia, e si vede poi cosa succede al pz (il medico decide se assegnare placebo o terapia).
    • C: studi di minore importanza.
• Sistema SCORE (european risk chart), riguarda la probabilità del rischio cardiovascolare:
  • Se lo score relativo è molto alto, si ha la probabilità che il soggetto abbia o avrà una patologia cardiovascolare in tempi brevi.
  • Se lo score è molto basso, il soggetto ha probabilità di avere danno legato all’ipertensione inferiore all’1% in 10 anni.

*inoltre: rischio cdv di donna fumatrice di 65 anni è sovrapponibile a quello di un uomo fumatore di 55 anni.

• Ulteriori fattori di rischio (diabete, fumo, dislipidemia etc) possono aggiungersi a quello rappresentato dall’ipertensione: in questo caso, il rischio cdv aumenta esponenzialmente.
• Il trattamento dell’ipertensione prevede:
  1. Un’iniziale intervento sullo stile di vita, attraverso la regola dello 0-5-30’: 0 fumo, 5 x dieta mediterranea, 30’ di attività fisica.
  2. Un’eventuale integrazione con terapia farmacologica: diuretici/tiazidici, beta-bloccanti, sartani, ACE-inibitori, calcio-antagonisti.

Inoltre, il trattamento deve essere attuato sulla base del grado di ipertensione:

1. Pressione normale-alta: modifiche dello stile di vita.
2. I grado di ipertensione: stile di vita sano da integrare con terapia farmacologica.
3. II e III grado di ipertensione: terapia farmacologica con controlli ogni 3 mesi.

• I farmaci più usati sono:
  • Diuretici, ACE-inibitori, sartanici: interagiscono tutti con sistema renina-AT-aldosterone.
  • Alpha e beta bloccanti (NB: in caso di scompenso cardiaco, si usano beta-bloccanti).
• In caso di ipertensione non complicata, si agisce farmacologicamente nel seguente modo:

1. Terapia iniziale con combinazione di