Appunti di Medicina fisica e riabilitativa

I lezione di medicina fisica e riabilitativa 06/10/2022

Esame e credenziali

L'esame dura 20 minuti ed è a risposta multipla, quindi ci saranno 15 domande con 5 opzioni di risposta, di cui una sola è la risposta corretta. La domanda corretta vale 2 punti; la domanda sbagliata non dà penalizzazioni. Con lo scritto si può arrivare a un voto che va da 0 a 30 e al termine dello scritto solo chi avesse preso 30 può chiedere immediatamente una domanda per la lode, ma la risposta negativa dà penalizzazione e il voto scende a 28.

È importantissimo conoscere le proprie credenziali ovvero il codice fiscale in maiuscolo e la password con cui entrate su esse3 e portare un documento d'identità.

Il ruolo del riabilitatore

Il riabilitatore è una figura che si occupa di patologie, quindi lavora in ambito sanitario. La visione dei decenni scorsi era molto incentrata al focus della malattia dal punto di vista dell'eziologia e sulla malattia o il traumatismo che porta il soggetto a rivolgersi alle figure dell'ambito medico, quindi si studia:

• L'eziologia;
• La fisiopatologia;
• La clinica dei sintomi e segni;
• La diagnosi, che non è più solo clinica, ma negli ultimi decenni c'è stata un'impennata di diagnosi radiologiche genetiche;
• La prognosi;
• E la terapia.

Poi c'è una fase importante che fa riferimento alla fase riabilitativa, cioè dopo che il paziente è stato curato nella fase acuta, c'è una fase in cui il paziente passa alla riabilitazione.

Classificazioni delle conseguenze della malattia

Anche il riabilitatore si occupa di eziologia, fisiopatologia, diagnosi e prognosi, ma il suo focus è sulle conseguenze della malattia o del traumatismo, quindi non ci riferiamo alle classificazioni incentrate sulla malattia, ma sulle classificazioni che vanno a inquadrare le conseguenze della malattia.

Si è partiti decenni fa con l'ICIDH-1 ovvero l'International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps-1, mentre oggi si fa riferimento all'ICF ovvero l'International classification of functioning, un sistema di classificazione delle conseguenze della malattia. In particolare, questa classificazione voluta dall'OMS 15 anni fa, svolge un ruolo molto importante in ambito sanitario ed extra-sanitario. Nell'ICF vengono individuati 3 grossi domini:

• Il primo dominio è quello della menomazione;
• Il secondo è quello della disabilità;
• Il terzo è quello dell'handicap.

Questa è la classificazione ancora precedente. La disabilità per l'ICF è un termine ombrello che va ad abbracciare la menomazione, la limitazione dell'attività della vita quotidiana e l'handicap.

Definizioni di menomazione, disabilità e handicap

La menomazione è la perdita o anomalia strutturale, funzionale, fisica e psichica; quindi, semplificando, con la menomazione si va ad inquadrare il danno anatomico o funzionale come può essere una perdita di forza, una riduzione dell'escursione articolare, il dolore... tutto ciò si applica anche agli aspetti psichiatrici quindi anche alla confusione mentale.

Se si ha una perdita anatomica, questa ha una ricaduta a livello della persona e va a produrre una limitazione delle attività della vita quotidiana. Ad esempio, la riduzione della forza degli arti inferiori è una menomazione che porterà a una difficoltà nello svolgimento dell'attività della quotidianità come del cammino, dei trasferimenti al di fuori del domicilio; quindi, questa è la ricaduta a livello personale del danno d'organo di funzione.

C'è anche un terzo livello che va a indagare l'ICF ovvero la ricaduta per il soggetto nel contesto ambientale, quindi, il soggetto che è una persona che vive in un ambiente che può essere vantaggioso o svantaggioso:

• Un ambiente vantaggioso, per esempio, nel caso di un paziente con ictus, è un ambiente con un caregivers molto presente dove si può programmare una dimissione a domicilio, perché si sa che il caregiver sta attento all'assistenza, alla somministrazione dei farmaci, agli adattamenti del pasto consigliati dalla logopedista.
• Un ambiente svantaggioso fa riferimento a quell'ambiente che può agire come una barriera architettonica, cioè se si ha un paziente con ictus che non ha recuperato la deambulazione e abita al quarto piano senza ascensore, di certo si ha un fattore ambientale che agisce come barriera.

Importanza della valutazione del contesto

Quindi in ambito riabilitativo è fondamentale andare ad indagare il contesto da cui proviene il paziente e studiare le strategie per immettere il soggetto nel contesto (che può essere familiare, sociale o lavorativo). Bisogna valutare i contesti, perché ci possono essere pazienti giovani per cui è necessario avere un'ottica alla riabilitazione educazionale e al reinserimento lavorativo del soggetto.

Quindi si passa alla classificazione ICF perché ha l'ambizione di non essere limitato alla comunicazione in ambito sanitario (è sicuramente un linguaggio che ci aiuta a comunicare in ambito sanitario tra le diverse figure dell'equipe), ma l'ICF ci aiuta ad avere un linguaggio standardizzato al di fuori dell'ambiente medico: ad esempio un bambino con ritardo dello sviluppo psicomotorio può essere preso in carico dall'equipe, ma ci può essere la necessità di interfacciarsi anche con gli insegnanti e quindi anche le figure dell'ambito dell'istruzione possono essere figure che si interfacciano su ICF.

Funzioni dell'ICF

L'ICF si occupa di salute e dei suoi correlati, per esempio lavoro e istruzione. Tuttavia, ci sono alcuni aspetti che non fanno parte dell'ICF, per esempio, questa classificazione non codifica lo status economico e non codifica la religione del paziente, quindi volutamente l'attenzione si concentra su aspetti sanitari di lavoro, istruzione e di qualità di vita, lasciando fuori alcuni determinanti personali che eppure hanno un ruolo sul percorso riabilitativo, perché essere di una classe sociale elevata o non elevata gioca un ruolo sul percorso riabilitativo che si va a disegnare anche nei pazienti in base alle risorse.

L'ICF permette di classificare la condizione di salute di qualunque persona dando due definizioni che sono importanti come termine ombrello:

• La classificazione in positivo è quella del functioning;
• La classificazione in negativo ovvero quella della disabilità.

L'ICF inserisce sempre il soggetto in un contesto biopsicosociale: quindi la malattia nell'aspetto biologico, ma poi c'è un aspetto psicosociale importante, come ad esempio la valutazione del dolore è fortemente influenzato dall'aspetto psicologico, per cui bisogna, soprattutto nelle malattie croniche, occuparsi dell'aspetto sociale e degli aspetti lavorativi, familiari ovvero delle dinamiche che vanno al di là della menomazione.

Riabilitazione e classificazione ICF

Tutte le patologie fanno riferimento alla riabilitazione e tutte le condizioni di disabilità possono e dovrebbero essere presi in carico dalla riabilitazione. La nuova classificazione ICF ci parla di funzione e strutture corporee; quindi, dove prima nella classificazione si parlava di disabilità adesso si parla di limitazione nelle attività e dove prima si parlava in termini negativi di handicap adesso si parla di partecipazione sociale.

In particolare, i due termini ombrello che vanno a definire questo grande pacchetto sono:

• Il functioning se ci riferiamo al funzionamento della persona,
• La disabilità se vogliamo riferirci all'aspetto mancante e negativo.

Fondamentale la presa in carico dei fattori contestuali che sono fattori ambientali e fattori personali (come la rete sociale, l'aspetto culturale, l'aspetto politico e di istruzione) che giocano un ruolo nelle strategie di compensazione.

Domanda d'esame: l'ICF valuta fattori contestuali? Certo.

Misurazione del dolore

Facendo riferimento alle precedenti categorie, troviamo:

• Le funzioni e struttura del corpo che quando sono ridotte formano una menomazione;
• Le limitazioni nell'attività della vita quotidiana, in caso di deficit;
• La partecipazione.

All'esame ci sono domande sulle misure di menomazione, che quindi bisognerà studiare.

Il dolore è una menomazione trasversale a qualunque patologia, che viene prima o poi incontrata da qualunque figura di ambito sanitario e ci sono tantissime scale di valutazione del dolore. Il dolore è un'esperienza soggettiva quindi solo il soggetto può dare un'indicazione rispetto al dolore, ma noi in ambito riabilitativo abbiamo sempre il desiderio di oggettivare tramite un numero. La maggior parte degli studi di riabilitazione muscolo scheletrica, ha come principale misura di outcome quella della descrizione del dolore e allo stesso modo la maggior parte degli interventi in ambito riabilitativo hanno l'obiettivo di ridurre il dolore del paziente, quindi serve avere un numero o quantomeno una classificazione che ci permette di monitorare il paziente, ma questo è molto difficile su un aspetto che è strettamente soggettivo.

Scale di valutazione del dolore

La prima scala è la VAS o visual analogic scale, una scala storica che consiste in una linea tratteggiata continua in genere di 10 cm, in cui è indicato all'inizio lo 0 e alla fine il 10. Nella VAS si chiede al paziente di porre una crocetta nella linea corrispondente al dolore che sta sperimentando, considerando 0 l'assenza di dolore e 10 il massimo dolore. Successivamente lo sperimentatore deve con un righello misurare la distanza tra lo 0 e il punto in cui il soggetto ha messo la crocetta. Questa è una scala storica che ha dei limiti:

• Un primo limite è quello di misura, nel senso che ci può essere un errore di misura del soggetto, motivo per cui sono state adesso introdotte delle VADS elettroniche su tablet che in automatico restituiscono all'operatore il valore giusto.
• Un altro limite è quello di spiegare bene al soggetto che cosa si vuole misurare, perché questa spiegazione della VAS che a noi sanitari sembra così immediata, in realtà per un soggetto anziano magari con un deficit a livello cognitivo, può non essere così immediata. Dobbiamo stare molto attenti per essere sicuri che il soggetto ha capito cosa stiamo facendo.

Dal 4 in su si avvia la terapia farmacologica. Una variazione della VAS è la NRS "numerical rating scale" meno precisa della VAS in cui sono rappresentate in modo dettagliato tutte le categorie numeriche. Mentre nella VAS si può ottenere un valore di 1,5 misurando con il righello, nella NRS ci sono invece dei valori interi da 0 a 10. Il vantaggio della NRS è che non è un approccio visuale, ma può essere anche somministrato oralmente ad esempio anche in un follow-up telefonico, mentre la VAS per definizione deve essere somministrata con un foglietto. La cosa importante in queste scale è conoscere il minimo cambiamento clinicamente significativo, perché eseguendo un'analisi statistica su un campione di pazienti in cui c'è un miglioramento di 1 punto, la statistica può risultare significativa, ma sono stati fatti studi specifici per definire qual è un cambiamento clinicamente significativo per ciascuna patologia. Dunque, in ampie popolazioni di pazienti si è studiato il comportamento della scala per avere un effetto di efficacia su quello che è percepito dal paziente, che può non essere quello che è statisticamente significativo, infatti, ciascuna scala ha delle proprietà psicometriche che devono essere conosciute per interpretare al meglio i dati.

Altre metodologie di valutazione del dolore

Poi c'è la LINKERT che è un sistema di stadiazioni in genere da 0 a 4 o da 0 a 5 in cui si dà un punteggio numerico associato a delle descrizioni (come assente, moderato, lieve o grave) e anche con questo va a dare una categorizzazione del dolore del paziente.

Il McGill è un questionario molto utilizzato per il dolore perché oltre a dare una quantificazione, allarga un po' lo spettro della valutazione a quella che è la definizione qualitativa del dolore, nel senso che associa a una determinazione quantitativa dei descrittori d'onore che possono essere molto utili nella diagnosi differenziale di questo dolore: per esempio, se il paziente ci riferisce un dolore bruciante come una scarica elettrica possiamo pensare a un dolore neuropatico, mentre se il paziente ci riferisce un dolore al carico di tipo gravativo allora sarà un dolore più meccanico.

Poi ci sono dei diagrammi visuali in cui è disegnato lo schema del corpo umano e si chiede al paziente con la penna di annerire i punti del dolore; queste scale sono molto utili, per esempio, nelle patologie della colonna per definire l'irradiazione di un dermatomo del dolore, quindi, mi può dare delle informazioni molto utili per la classificazione anche eziologica del dolore. Inoltre, tramite queste scale otteniamo in modo preciso una definizione fra un dolore organico e un dolore che ha una forte componente non organica. Se un paziente con lombalgia annerisce proprio il tratto di radiazione del nervo sciatico abbiamo una definizione anatomica molto precisa, mentre se viene un paziente e colora mezzo corpo e tutti gli arti inferiori, abbiamo una distribuzione molto ampia e in genere si parla per un dolore che avrà una problematica eziologica corporea identificabile, ma anche una forte componente psicologica di generalizzazione del dolore, quindi su questo paziente probabilmente non basterà andare ad agire nel punto di fisiologia del dolore, ma sarà necessario una presa in carico multidisciplinare con presa in carico psicologica. Per i bambini sono disponibili anche delle varianti della VAS con delle emoticon o con i colori rosso e verde. Questo proprio per cercare sui soggetti come bambini e anziani di avere una rilevazione quanto più chiara del dolore.

Trofismo muscolare

Il trofismo muscolare è la caratterizzazione del numero di fibre muscolari di un determinato distretto. Una misurazione in genere utilizzata in ambito riabilitativo è la circonferenza quindi si vanno a trovare dei punti di repere al di sotto della rotula e si misura la circonferenza del quadricipite come indicatore del trofismo muscolare agli arti inferiori. Si tratta però di una valutazione operatore dipendente e che può quindi generare una scarsa ripetibilità tra una misurazione e l'altra.

All'esame c'è sempre una domanda sulla forza muscolare.

Non bisogna confondere la forza muscolare con il trofismo, perché la forza è la misurazione di forza generata dal muscolo, mentre il trofismo fa riferimento al volume del muscolo. In ambito riabilitativo la forza può essere misurabile con dei sistemi manuali o con sistemi strumentali. In particolare, è importante conoscere bene il sistema di misurazione che si basa sulla MRC o Medical Research Council.

All'esame c'è sempre una domanda sulla MRC e sulle definizioni dei punteggi.

Per qualunque distretto si va a valutare la forza sviluppata dal muscolo verificandola in una scala su 6 livelli, da 0 a 5:

• Punteggio 0→ se chiedendo al paziente di flettere il braccio, non si ha nessun movimento visibile o palpabile,
• Punteggio 1→ se c'è un movimento visibile e palpabile ma il movimento non è per tutto il ROM o Range of Motion, cioè il grado di escursione articolare che determina l'attivazione di un muscolo
• Punteggio 2→ se si ha un movimento volontario, ma il paziente è in grado di muovere completamente l'articolazione nei movimenti lungo tutto il ROM solo fuori gravità e non contro gravità
• Punteggio 3→ viene assegnato quando il paziente è in grado di compiere un movimento completo contro gravità;
• Punteggio 4-5→ viene assegnato quando il movimento viene compiuto completamente quindi per tutto il ROM contro gravità e contro una forza applicata dall'operatore.

Range of motion (ROM)

Per quanto riguarda un'articolazione del corpo si può definire il range of motion (o range of movement) indicato con la sigla di ROM e fa riferimento al grado di escursione articolare fisiologico che riesce a compiere questa articolazione. Ci sono dei valori di normalità: se c'è una frattura alla caviglia in cui è richiesto di tenere il gesso per un mese, quando si toglierà il gesso, non ci sarà più tutta l'escursione dell'articolazione che era presente prima, ma ci sarà un ROM molto ridotto. Quindi in questi casi sarà presente una rigidità articolare e per quanto riguarda la riabilitazione, il ripristino del ROM è importante perché l'escursione articolare è fondamentale per il soggetto che compie attività della vita quotidiana e questo è il motivo per cui vengono messi in atto trattamenti fisioterapici o farmacologici che riducono la staticità e consentono il movimento articolatorio. La riabilitazione è un ambito molto vasto che va dal paziente in stato vegetativo al paziente sportivo, quindi, abbiamo sempre una varietà enorme, ma questi concetti si applicano a tutte le tipologie di pazienti.

Metodi di misura della forza

Un altro metodo di misura è il dinamometro quindi un metodo di misura strumentale in cui in base al distretto da valutare, il soggetto deve tirare una leva o delle cinghie e questo sistema è collegato a un misuratore di forza. Si tratta di un metodo di quantificazione oggettiva non operatore dipendente della forza sviluppata dal soggetto. I vantaggi del dinamometro sono evidenti:

• Molto sensibile
• Oggettivi;
• Non operatore dipendente

Nella pratica clinica e anche nell'ambito di ricerca si usa molto più la scala MRC.

Misurazione del range of motion

L'escursione articolare si misura tramite il ROM o Range Of Movement ovvero il grado di escursione articolare che si riesce ad avere su una determinata articolazione. L'unità di misura è il grado e si misura con il goniometro. Evidentemente è gravato da un errore di misurazione essendo operatore dipendente, per cui molto spesso si danno determinazioni più generiche. Una cosa molto importante da ricordare sul ROM è che si vanno sempre a valutare nei soggetti.