Appunti di Interventi in situazioni traumatiche

Elaborato di gruppo

La formulazione del caso

La formulazione del caso è quel lavoro sulla raccolta dei dati (attuali o ipotetici) che consente di rispondere a due domande:

1. Che cos'ha questa persona?
2. Che cosa gli serve?

Trauma

La casistica post-traumatica che si presenta nella consultazione clinica può essere:

• Singolo
• Traumi continuativi di varia gravità e durata incluso il lutto traumatico e le malattie, in relazioni di accudimento traumatiche
• Età evolutiva (maltrattamento, abuso, trascuratezza), traumi (fanno parte dei traumi continuativi in età evolutiva ma sono talmente precoci)
• Continuativi in età adulta (violenza domestica, guerra, segregazione)

I traumi continuativi precoci sono situazioni in cui l’identità si struttura attorno al trauma in quanto questo occorre in modo continuativo fin dalle origini. I traumi transitorio-acuto sono situazioni in cui occorre in maniera occasionale o transitorio. I traumi in corso sono situazioni in cui il trauma è attuale. I traumi cumulativi si ha una maggiore dose di traumi con maggiori danni.

L’evento traumatico, a causa dell’attivazione emotiva intensa, interrompe la sinergia tra amigdala e ippocampo che, in situazione normale, consente l’integrazione degli stimoli emotivi-stressogeni nella memoria autobiografica.

Esperienze traumatiche ripetute

Le esperienze traumatiche in età evolutiva hanno effetti pervasivi sullo sviluppo del cervello e della mente e interferiscono con lo sviluppo neurobiologico e con l'acquisizione della capacità di integrare in un tutto coeso le informazioni sensoriali, emotive e cognitive. Sono maltrattamento e trascuratezza. Gli elementi che concorrono alla formazione del disturbo sono:

• Qualità e grado di gravità degli eventi traumatici
• Circostanze esistenziali in cui si verificano
• La qualità dell’aiuto immediato ricevuto
• I fattori di personalità e i conflitti preesistenti

Nei traumi semplici, ma anche nei complessi, vi sono tre costellazioni di sintomi:

• Sintomi intrusivi (il paziente è portato a rivivere in vario modo l’evento traumatico, come ricordi traumatici, sogni traumatici, comportamenti)
• Sintomi di evitamento, ritiro o attenuazione della reattività
• Sintomi di iperarousal (eccitazione, agitazione, allarme, tensione)

Questa è una descrizione statica, ma in realtà i sintomi sono in stretta relazione tra loro, cioè i sintomi intrusivi provocano un rafforzamento dei sintomi di evitamento e questi provocano un’attivazione dei sintomi di iperarousal.

Trauma complesso

Il concetto di trauma complesso esiste dall’inizio degli anni Novanta, sotto l’accezione “disturbo da stress post-traumatico complesso”, ma non è stato mai accolto. La formazione dei traumi complessi sulla personalità è molto grande e richiede quindi delle disposizioni critiche e terapeutiche molto diverse. Più elevato ed intenzionale il coinvolgimento di esseri umani nel determinare l’evento traumatico e più sono stretti i legami che uniscono questi alla persona traumatizzata, più importanti e durature saranno le conseguenze psicologiche.

La formulazione del caso

La formulazione del caso si basa su due diagnosi distinte che rispondono alle due domande precedenti:

1. Per rispondere alla domanda "Che cosa ha?", abbiamo l’analisi nosografico-descrittiva (DSM, ICD)
2. Per rispondere alla domanda "Perché ce l’ha?", abbiamo la diagnosi interpretativo-esplicativa (eziopatogenetica e di funzionamento)

La diagnosi nosografica non è una diagnosi interpretativa esplicativa, ossia non risponde alla domanda "perché?" se non in maniera molto generica. Ad esempio, il disturbo da attacco di panico può essere causato da cause molto diverse, la sintomatologia è sovrapponibile. Se io uso una diagnosi descrittiva per fare delle linee guida cliniche sulla presa in carico e trattamento io faccio di tutta l’erba un fascio mentre in realtà ci sono delle differenze fondamentali nei fattori che determinano quel disturbo che si esprime con quei sintomi ed è diagnosticato con quella formula, non posso metterli insieme da un punto di vista eziopatogenetico come se facessero parte della stessa famiglia, dal punto di vista sindromico sì. Bisogna ragionare sia a livello sindromico che eziopatogenetico.

La realtà contemporanea dell’offerta è pesantissimamente condizionata dagli aspetti commerciali per cui ogni giorno emergono nuovi modelli psicoterapeutici. La qualità e l'intensità dei sintomi non dipendono solo dalle caratteristiche specifiche dell'evento traumatico e delle circostanze in cui esso si è verificato, ma appaiono strettamente collegate alla struttura della personalità antecedente all'evento traumatico stesso. Una efficace strategia terapeutica richiede una corretta diagnosi che coniughi specifiche caratteristiche e circostanze dell'esperienza traumatica con la situazione di personalità antecedente al break-down post-traumatico.

Personalità pre-traumatica

Possiamo avere pre-traumatica ossia una personalità che precede quell’evento lì che non è libera dal trauma per niente perché per esempio è una personalità post-traumatica cioè trauma complesso. Tenere presente che:

• Ciò che costituisce il trauma è l’esperienza soggettiva di eventi oggettivi
• Non tutti i sintomi vengono dal trauma
• Non si può inferire un trauma solo dai sintomi
• Non tutte le esperienze di esposizione a eventi traumatici conducono allo sviluppo di disturbi psicopatologici
• Le esperienze traumatiche implicano un rischio, non la necessità, di sviluppo di disturbi psicologici

Disturbi primari del processo evolutivo

I disturbi primari del processo evolutivo sono quei disturbi che si generano nelle fasi primarie del processo evolutivo. Il disturbo primario del processo evolutivo ha a che fare con distorsioni eventuali nell’acquisizione di funzioni primarie, senso di confine e di appartenenza. Prima si acquisisce il senso di confine, poi il senso di appartenenza, poi il senso di un percorso. Tutte queste acquisizioni sono quelle che se sono sufficientemente acquisite formano quel sentimento di senso del sé, di distinzione tra sé e l’altro e di crescita.

Questa acquisizione del sentimento e del processo evolutivo è un’acquisizione problematica e sono dovuti non a delle reti che non funzionano bene ma possono essere determinate da un fattore psichico più profondo. Questa cosa oggi la troviamo in molti soggetti adulti che rimangono in quella fase che si presentifica nell’adolescenza, che è il pensiero magico, cioè con la magia del pensiero io cerco di trasformarmi in quella cosa che voglio essere. Se non lo guardiamo come pensiero ma lo guardiamo come automatismo, non è matto ma è distorto ed è molto diffuso. Questa acquisizione quando sono sufficientemente date fondano il sentimento della fiducia di base, perché uno si sente e si può muovere nel mondo confidando in sé sia perché è sufficientemente regolato, non ha aspettative nella realtà, si organizza all’interno di una processualità che sa che gli permetterà di acquisire quello a cui punta.

Tipi di traumi

Vi sono due tipi di traumi:

• Traumi esterni all’identità: traumi che vanno a toccare nuclei problematici e traumi che sollecitano nuclei problematici preesistenti ma non deformano la personalità
• Traumi interni all’identità: i traumi complessi sono interni all’identità

I criteri che aiutano a effettuare tale diagnosi differenziale:

• Relazione tra la qualità e l’intensità del trauma con la qualità e intensità della risposta traumatica
• Grado e livello della risposta traumatica (aspetti dissociativi imponenti)

Se c’è una sproporzione ho delle informazioni sulla struttura di personalità pre-esistente (se ad un trauma piccolo rispondo con un trauma grande).

Trattamento dei traumi complessi in età evolutiva

Il trattamento dei traumi complessi in età evolutiva mira a modificare:

• La perdita o la mancata acquisizione della capacità di regolare le emozioni
• I sintomi dissociativi e la disorganizzazione che ne consegue
• Le difficoltà strutturali nella relazione con gli altri e con sé stessi

La dissociazione è una modalità del funzionamento psichico presente in tutti gli esseri umani, che tiene separate dalla coscienza determinate funzioni e informazioni (percezioni, idee, ricordi, emozioni). Funzionamenti dissociativi che incontriamo nel nostro lavoro con persone traumatizzate:

• Numerose manifestazioni separate del sé che si presentano sulla scena in modo confuso
• Dissociazione strutturale del sé in due stati o identità
• Dissociazione come difesa

L’organismo psichico si struttura in una architettura di stati del sé (Putnam) (pattern di attivazione fisiologica, emotiva e comportamentale organizzati in memoria) la cui integrazione dipende dalla qualità delle risposte del care-giver che esercita una funzione metacognitiva vicaria consente al bambino di riconoscere gli stati come esperienze diverse del sé, e di costruire la continuità dell’esperienza di sé nel caso del maltrattamento (esperienza traumatica) gli stati sono molto separati tra loro e dissociati.

La costruzione del collegamento tra stati consente il controllo emotivo attraverso l’acquisizione di capacità di:

• Controllare la modulazione degli stati emotivi
• Sintonizzare lo stato personale con l’ambiente
• Mantenere lo stato desiderato anche di fronte a destabilizzazione

Quando il collegamento tra stati è interrotto tali capacità risultano deficitarie.

Criteri diagnostici

Criteri diagnostici per decidere:

• Quando trattare direttamente le esperienze traumatiche
• Quando occuparsi degli aspetti disfunzionali strutturali della personalità

Le manifestazioni dissociative e la disregolazione possono indicare:

• Difese conservative e reazioni rispetto a rievocazioni intollerabili