Appunti del corso di Scienze Infermieristiche per professioni sanitarie

Esecuzione prelievo ematico per emogasanalisi

Il campione

La raccolta del campione deve essere molto attenta, poiché la maggior parte degli errori in sede di determinazione dei valori è da attribuire a questa fase. A seconda della sede del prelievo, il campione può essere:

• Arterioso
• Venoso
• Capillare (elettivo in età pediatrica)
• Arterioso polmonare (sangue venoso misto)
• In CEC: arterioso o venoso

Siringa per EGA

Oramai siringhe in plastica pre-eparinate (al fine di evitare la formazione di coaguli che impedirebbero l’esecuzione dell’esame).

Anticoagulante (kit per EGA)

Eparina sodica Quantità: 0,5–2 mg = 50–200 UI (capace di mantenere scoagulato ~ 10 ml sangue). Le siringhe per EGA ne contengono ~ 80 UI. Kit per EGA:

• Siringa pre-eparinata da 2,5 ml
• Tappo per chiusura ermetica
• Gommino

Tecnica di esecuzione prelievo “procedura”

Preliminari:

• Preparare il materiale + Kit per EGA
• Lavarsi le mani e indossare i guanti di protezione
• Disinfettare la connessione
• Aspirare 1 – 2 ml di sangue durante la CEC (persona scoagulata con EPARINA) è possibile utilizzare una siringa classica senza anticoagulante

Procedura:

• Rimuovere la siringa e chiudere eventuale rubinetto (se non valvolato)
• Rimuovere le eventuali bolle d'aria dalla siringa (anche dal cono-siringa)
• Chiudere ermeticamente con apposito tappo
• Agitare la siringa tra le mani per mescolare l'eparina

In seguito:

• Immettere la siringa nell’apparecchio per emogasanalisi
• Inserire i dati del paziente (... FiO2, TC)
• Prelevare l’esito dell’esame
• Conservare il campione in ghiaccio (e acqua) se la lettura non è immediata (max. 10 min, per ridurre il metabolismo basale delle cellule all’interno del sangue che potrebbero alterare i gas disciolti nel sangue)

Interpretazione dell’emogasanalisi (EGA)

• Ogni giorno vengono prodotti dai processi metabolici 15.000 mEq di CO2 che vengono poi escretati dai polmoni
• Una normale dieta provoca la formazione di 50-100 mEq di H+ al giorno

Acidi introdotti con la dieta 50-100 mEq

Esempi:

• Acqua potabile pH ≈ 6,5
• Latte pH ≈ 6,6
• Cola (bibita) pH ≈ 2,8

Soluzioni quale pH?

• Soluzione fisiologica: pH ≈ 7,045
• Soluzione glucosata al 5%: pH ≈ 5

Valori normali:

• Idrogenioni [H+] = 40 nanoEq/L ...pH = 7,40

Valori normali dei gas ematici

Gli acidi

Gli acidi "introdotti" o "prodotti" prima di passare dagli organi emuntori passano nel sangue e questo passaggio, dalla produzione alla eliminazione, deve avvenire senza modificare la normale concentrazione idrogenionica.

Equilibrio acido-base

• Acido: HCl • Sostanza capace di rilasciare in soluzione H+ (Idrogenioni)
• Base: NaOH • Sostanza capace di rilasciare in soluzione OH¯ (Idrossilioni)
• HCl + NaOH = NaCl + H2O

Il pH

Il pH esprime la concentrazione degli ioni H+ in una soluzione acquosa. È dato dal log₁₀ dell’inverso della concentrazione idrogenionica pH= log 1/ [H+]. Considerando l’H2O H2O H+ + OH- H+ = 1• 10^-7 Il suo pH sarà dato da pH = log 1/10^-7 cioè 7.

I principali sistemi di regolazione del pH

Attività Respiratoria PaCO2 → Attività Metabolica HCO3 - → Sangue arterioso: pHvn: 7,35 – 7,45

• Se il pH < 7,35 acidosi (scompensata)
• Se il pH > 7,45 alcalosi (scompensata)
• Se il pH è in range può esistere una acidosi/alcalosi compensata
• Le possibilità di variazione del pH sono molto ristrette valori del pH >7,8 o <6,8 non sono compatibili con la vita!

I sistemi di regolazione del pH

• I sistemi tampone (sec.)
• L’attività ventilatoria (1-15 min.)
• L’attività renale (ore/giorni)

I sistemi tampone

• Formati da un acido (o base) debole, in parte salificato con una base (o un acido) forte
• Funzione: attenuare o annullare le variazioni del pH
• HCO3 -/H2CO3
• Fosfato monobasico/fosfato bibasico
• Proteinato/proteine

L'attività ventilatoria

• L’attività ventilatoria regola la PaCO2 (vn: 35 – 45 mmHg)
• PaCO2 = ipercapnia = [H+]
• PaCO2 = ipocapnia = [H+]

La PaO2

È la pressione parziale di Ossigeno disciolto nel sangue. Si esprime in mmHg e il valore ottimale si attesta tra 80- 100 mmHg.

Il rapporto P/F

• Il rapporto P/F è il rapporto tra PaO2 e FiO2 ed è indice della respirazione alveolare: P/F = PaO2 /FiO2
• In una persona sana il valore si attesta su 450
• Un P/F superiore a 350 è da considerarsi normale; inferiore a 200, invece, è indice di insufficienza respiratoria

L'attività renale

• Regola in particolare il riassorbimento o l’eliminazione di HCO3 - (vn: 22 – 26 mmoL/L)
• HCO3 - [H+]
• HCO3 - [H+]

Alterazioni metaboliche dell’equilibrio acido-base

Possono essere raccolte valutando i seguenti parametri:

• HCO3 - standard (SBC)
• Le basi tampone = buffer base (BB)
• L’eccesso di basi (BE)

BB o buffer base

Il termine basi tampone rappresenta la somma di tutte le basi in 1/Lt di sangue

• Basi: bicarbonato, proteinato, fosfato, ecc.
• Quantità misurata in mmoL/L

BE (eccesso di basi)

BE = BB – NBB = 0±2

NBB = nel sangue arterioso è pari a 48 mmoL/Les: se una persona ha un BB pari a 54 il suo BE sarà BE = 54 mmoL – 48 mmoL = +6

Acidosi respiratoria (PaCO2↑)

Cause:

• Ipoventilazione
• Polmonite, BPCO
• Trauma toracico
• Eccesso di sedativi

Sintomi:

• Letargia
• Vasodilatazione, arrossamento al volto, sudorazione
• Ipotensione
• Ipossia, cianosi e confusione mentale, cefalea
• Iperkaliemia

Alcalosi respiratoria (PaCO2↓)

Cause:

• Iperventilazione (ansia, droghe…)
• Edema polmonare
• Embolia polmonare e ipossiemia
• Febbre

Sintomi:

• Ansia
• Tachipnea
• Vasocostrizione, pallore; stato di coscienza alterato, può presentare convulsioni
• Ipocaliemia

Acidosi metabolica (HCO3 -↓)

Cause:

• Acidosi lattica da shock
• Insufficienza renale
• Intossicazione da alcol
• Chetoacidosi diabetica
• Diarrea, fistola enterica

Sintomi:

• Sopore → coma
• Ipotensione
• Tachipnea
• Aritmie
• Iperkaliemia, alterazione della ripolarizzazione ventricolare

Alcalosi metabolica (HCO3 -↑)

Cause:

• Ritenzione o somministrazione di NaHCO3
• Perdita di H+ dal rene
• Vomito
• Diuretici

Sintomi:

• Astenia, irrequietezza, ipertono muscolare, apatia, stupore, coma
• Aritmia
• Bradipnea e respiro superficiale
• Ipocaliemia

Alterazioni acido-base miste

Definizione: Presenza simultanea di 2 o più alterazioni indipendenti dell’equilibrio acido-base. Es.: presenza simultanea di acidosi metabolica e acidosi respiratoria da arresto cardiorespiratorio o in paziente con BPCO e insufficienza renale (pH 7,20; PaCO2 52; HCO3 - 13,0)

Alterazione meccanismo disturbo tipo primario compensazione

• pH Acidosi metabolica HCO3 PaCO2 H+
• pH Acidosi respiratori PaCO2 HCO3 H+
• pH Alcalosi metabolica HCO3 PaCO2 H+
• pH Alcalosi respiratoria PaCO2 HCO3 H+

Alcuni esempi

Il cateterismo dell’arteria polmonare e il catetere di Swan-Ganz

Catetere di Swan-Ganz

1970: disponibilità del catetere di Swan-Ganz. Esso trova indicazione nella guida del trattamento degli squilibri cardiorespiratori più gravi, grazie al monitoraggio delle pressioni intracavitarie (GC e SvO2). Consente di definire: indice di precarico, postcarico, contrattilità ventricolare, disponibilità e consumo globale di O2.

• È un CVC inserito in una vena centrale (di solito giugulare interna dx; quasi mai la femorale)
• Viene inserito attraverso un introduttore munito di valvola antireflusso
• Caratteristiche fisiche: morbidezza e flessibilità
• Lunghezza: 110 cm, diametro 7-8 Fr.
• Numero delle vie: 2 – 5

Le vie del catetere

1. Via connessa al palloncino
2. Via elettronica
3. Via distale
4. Via prossimale
5. Via a fibre ottiche per il rilievo della SvO2

Durante il posizionamento del catetere di Swan Ganz

Occorre monitorare:

• PV
• ECG
• SpO2

Posizionamento dello Swan Ganz

Dopo aver posizionato l’introduttore si prepara lo Swan Ganz:

1. Verificare che il palloncino non sia rotto
2. Fissaggio alla cute (due punti di sutura)
3. Prova palloncino

Inserimento del catetere nell’introduttore

Inserimento del catetere con palloncino sgonfio, dopo 20 cm dall’introduzione gonfiare il palloncino che favorirà il trasporto del catetere sino in arteria polmonare.

Fasi del cateterismo dell’arteria polmonare

PVDs = 15 - 25 mmHg (pressione ventricolo destro) PVDd = 0 - 8 mmHg PAPs = 15 - 25 mmHg (pressione arteria polmonare) PAPd = 0 - 15 mmHg Far eseguire una profonda inspirazione, in caso di bassa gittata o dilatazione Ventricolo dx PAPO = 7 - 12 mmHg.

Posizionamento dello Swan Ganz

Connettere i 2 trasduttori:

1. “Polmonare” (linea gialla)
2. “PVC” (linea blu) all’asse flebostatico

Eseguire lo zero...

Pressione polmonare di incuneamento

• PCP: Pressione Capillare Polmonare
• CWP: Capillary Wedge Pressure
• PAPO: Pressione Arteriosa Polmonare Occludente Valori normali: 7 - 12 mmHg

Attraverso il gonfiaggio (con 1,5 ml aria) temporaneo del palloncino sito sulla punta del catetere si occlude il lume del ramo dell’Arteria Polmonare.