Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di scienze infermieristiche

Determinanti della pressione arteriosa

1. Gettata cardiaca

› Flusso di sangue che fuoriesce dal ventricolo sinistro, o dal ventricolo destro (dato che tali flussi sono prevalentemente simili).
› L’unità di misura è “L/minuto”.
› Gettata cardiaca: determinata da gettata sistolica e frequenza cardiaca.

à Gettata cardiaca = gettata sistolica * FC

§ Gettata sistolica
› Volume di sangue che fuoriesce dal ventricolo destro, o dal ventricolo sinistro, per ogni battito.
› L’unità di misura è “ml”.

§ Frequenza cardiaca
› Numero di cicli cardiaci all’interno di un dato periodo di tempo, normalmente un minuto.
› L’unità di misura è “battiti/minuto”.

2. Resistenze periferiche

› La resistenza vascolare è la resistenza al flusso che deve essere superata per spingere il sangue nel sistema circolatorio.
› Le resistenze offerte dalla circolazione periferica sono note come resistenze vascolari sistemiche (RVS), mentre le resistenze offerte dalla circolazione polmonare sono definite resistenze vascolari polmonari (RVP). Le resistenze vascolari sistemiche possono anche essere indicate come resistenze periferiche totali.
› La vasocostrizione, cioè la diminuzione del diametro del vaso sanguigno, aumenta le RVS, al contrario la vasodilatazione periferica determina un aumento di diametro dei vasi e diminuisce le resistenze vascolari.

3. SNA

4. Sistema renina-angiotensina-aldosterone

› Il Sistema renina-angiotensina-aldosterone è un meccanismo ormonale che regola:

• La pressione sanguigna
• Il volume plasmatico circolante (volemia)
• Il tono della muscolatura arteriosa

› La renina è un enzima prodotto dalle cellule iuxtaglomerulari del rene. La sua produzione è stimolata da:

• Riduzione del volume sanguigno circolante (ipovolemia)
• Bassa pressione arteriosa (ipotensione)

› Il sistema può essere attivato qualora si verifichi una perdita di volume del sangue o una caduta di pressione in seguito ad un'emorragia. Quindi diminuendo la perfusione dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni, le cellule iuxtaglomerulari rilasciano la renina.
› La renina converte un peptide inattivo, l'angiotensinogeno, in angiotensina I; quest'ultimo peptide viene convertito a sua volta in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina I detto ACE (angiotensin-converting enzyme), prodotto principalmente a livello dei capillari polmonari.
§ L'angiotensina II è un potente vasocostrittore.

› A livello renale, l’angiotensina II costringe le arteriole del glomerulo, e quindi esplica un effetto sia sulle arteriole efferenti che su quelle afferenti. La costrizione delle arteriole afferenti determina un aumento della resistenza arteriolare, con conseguente aumento della pressione sistemica e diminuzione del flusso sanguigno (nel glomerulo). Nonostante ciò i reni possono continuare la loro attività di ultrafiltrazione. Per far sì che ciò avvenga l'angiotensina II, costringendo anche le arteriole efferenti, permette alla pressione sanguigna di mantenersi ad un livello tale da bilanciare il calo del flusso sanguigno renale.
› Nella corteccia della ghiandola surrenale, l’angiotensina II causa il rilascio di aldosterone. L'aldosterone agisce sui tubuli renali a livello della parte convoluta distale (ansa di Henle), favorendo il riassorbimento di sodio dall'urina.
› L'aldosterone agisce anche a livello del sistema nervoso centrale, contribuendo ad aumentare il senso di appetito per il salato ed il senso della sete ed inoltre facilita il rilascio dell'ormone antidiuretico, la vasopressina, per opera dell'ipotalamo.
› La vasopressina agisce sul tubulo collettore inducendolo a riassorbire acqua.
› In definitiva, tutti questi effetti hanno l'azione comune di aumentare la quantità di liquido nel sangue aumentandone la pressione!

5. Meccanismi vascolari

Cos’è la pressione arteriosa

- La pressione arteriosa sistemica, conosciuta anche semplicemente come pressione arteriosa, è la pressione del sangue arterioso sistemico circolante e costituisce pertanto il risultato della funzione della pompa cardiaca, necessaria e sufficiente a mantenere il circolo sanguigno.
- La pressione arteriosa è determinata dalla gettata cardiaca e dalle resistenze vascolari periferiche. Dunque, durante l’analisi della pressione arteriosa, sarà importante considerare se il pz accusa dei problemi alle resistenze vascolari.
- La P.A. è influenzata da:

• Quantità di sangue circolante
  • Dunque, se ci troviamo in condizioni di ipovolemia o ipervolemia, anche la pressione subirà delle variazioni.
• Viscosità del sangue
  • Capiterà, soprattutto con pazienti anziani, di trovarsi di fronte a soggetti sotto terapia anticoagulante ed occorre tenerne conto durante la nostra misurazione.
• Elasticità delle pareti arteriose

Variabili

- Quando andiamo a rilevare il parametro “pressione arteriosa” dobbiamo tener conto di diverse variabili:

• Variabili bio-fisiologiche
• Variabili socioculturali
• Variabili psicologiche
• Età
  • Tenere conto del fattore età è molto importante soprattutto in reparti geriatrici o pediatrici e quindi quando si ha a che fare con le estreme fasce della vita. Le tabelle di riferimento dei valori pressori sono infatti generalmente tarate su individui adulti e non vanno dunque bene per pazienti molto giovani o anziani.
• Fumo
• Stile di vita
  • Ad esempio, la sindrome metabolica incide sui valori pressori del paziente.
• Stress / panico / ansia
• Variazioni circadiane

- Tutte le variabili precedentemente elencate contribuiscono a determinare i valori pressori del pz. Sarà pertanto opportuno tenerne conto durante la nostra misurazione.
- Possiamo inoltre chiedere al pz di comunicarci quali siano i suoi valori pressori normali perché quest’ultimi potrebbero differire, per effetto delle variabili sopra elencate, dai valori normalmente utilizzati come riferimento.

Rilevare la pressione arteriosa

- Con “rilevazione della pressione arteriosa” si intende la misurazione dei valori pressori corrispondenti alla sistole (pressione sistolica) e alla diastole cardiaca (pressione diastolica). Sarà inoltre possibile rilevare una pressione differenziale, ovvero la differenza tra la pressione sistolica e quella diastolica.
- L’unità di misura della pressione arteriosa sono i mmHg (millimetri di mercurio).

› In teoria, nella nostra documentazione è importante essere precisi e riportare anche le unità di misura.

- Esistono diversi mezzi di rilevazione della pressione arteriosa:

• Mezzomanicotto collegato ad un fonendoscopio più tradizionale;
• Rilevazione cruenta soprattutto in terapia intensiva si è soliti osservare a monitor la pressione del paziente, registrata attraverso l’incanulamento di un’arteria.
• Rilevazione non cruenta con misurazione continua si fa indossare al paziente un particolare manicotto che viene collegato ad una macchina e quindi ad un monitor.

Importante
- Non basta eseguire una sola rilevazione della pressione arteriosa. Per via delle diverse variabili viste in precedenza (e soprattutto del fattore emotivo) ci possono essere ampie fluttuazioni dei valori pressori.

› Esistono addirittura dei pazienti, particolarmente emotivi, che soffrono di quella che viene chiamata ipertensione da camice bianco, ovvero si agitano quando viene loro misurata la pressione arteriosa.
- Dunque, non basta una sola rilevazione per fare una diagnosi di ipertensione o ipotensione.
à Si parla di ipertensione solo dopo che la media di ben tre rilevazioni è superiore al valore soglia.

Fonendoscopio

› Il fonendoscopio è uno strumento utile all’auscultazione dei suoni provenienti dai visceri. La distinzione tra stetoscopio e fonendoscopio consiste nel fatto che il primo è utilizzato per l’auscultazione toracica, mentre il secondo è impiegato, in generale, per l’auscultazione dei visceri.
› Molti modelli di fonendoscopio presentano sia un diaframma (la superficie piatta), utile per poter auscultare i suoni ad alta frequenza, che una campana, la quale permette l’auscultazione dei suoni a bassa frequenza. A ragion di ciò, la membrana piatta è utilizzata per auscultare i suoni cardiaci, mentre la campana trova un più ampio utilizzo per l’auscultazione dei suoni polmonari.
› Uno stetofonendoscopio si compone di due auricolari, di un tubo singolo o doppio, di una testina (parte che viene collocata sul corpo del paziente per rilevare i suoni) e di una membrana fluttuante (modalità diaframma/campana) che compone la testina.

Pressione sistolica

- La pressione sistolica è la pressione che la componente ematica esercita sul circolo arterioso durante la fase sistolica del ventricolo sinistro.
- È possibile rilevare la pressione sistolica anche senza un fonendoscopio.

› È sufficiente far indossare al pz un manicotto ed effettuare la rilevazione del polso radiale. Nel momento in cui avvertiamo il battito dovremmo rilevare il valore di pressione sistolica.

Dimensioni dei manicotti

- Se lavoriamo come liberi professionisti ed utilizziamo apparecchi per la misurazione della pressione dovremmo munirci di manicotti di diverse taglie. Infatti, se viene utilizzato per la misurazione della pressione arteriosa un manicotto di taglia errata, il risultato sarà alterato.

Pressione diastolica

- La pressione diastolica costituisce l’energia potenziale della massa sanguigna conseguente alle resistenze periferiche arteriolari al termine della diastole.

Pressione differenziale

- La pressione differenziale corrisponde al valore pressorio arterioso corrispondente alla differenza della pressione max e min.

Valori pressori

- Non possiamo lavorare senza conoscere in modo molto chiaro i valori pressori.
- I valori pressori sono il risultato delle evidenze scientifiche, ossia dopo che le società scientifiche hanno eseguito delle metanalisi e dei trials clinici, sono arrivati alla definizione dei diversi gradi di normalità o di non normalità. Ovviamente tali dati vengono regolarmente rivisti e modificati.
- Nella tabella riportata si fa riferimento all’adulto ma per l’infanzia i valori sono completamente diversi:

• La pressione cardiaca sarà molto più bassa rispetto all’adulto;
• La frequenza cardiaca sarà molto più alta rispetto all’adulto. Il neonato deve infatti compensare con la frequenza cardiaca la mancanza di un’alta pressione cardiaca.

- Con l’avanzare dell’età si ha la tendenza ad avere valori pressori più alti:

• La donna comincia ad avere un innalzamento dei valori pressori dopo la menopausa. Ovviamente l’innalzamento dei valori pressori dipenderà anche dallo stile di vita.
• Nell’uomo l’aumento dei valori pressori dipende soprattutto dallo stile di vita.

- La sedentarietà e il diabete sono fattori di rischio per l’ipertensione.
- Esistono anche forme di ipertensione e di ipotensione familiari.
- Esistono forme di ipertensione solo sistolica o solo diastolica.
à È importante prestare molta attenzione nel trattare pz con valori pressori alti.
- Come detto in precedenza, nei bambini possiamo ritrovare delle pressioni molto basse ma delle frequenze molto alte.
- La pressione arteriosa aumenta a mano a mano con l’età e verso i 12 anni si hanno valori pressori piuttosto simili a quelli dell’adulto.
- Comprendere questi aspetti è fondamentale soprattutto se ci si ritrova a lavorare in reparti di terapia pediatrica o neonatale.

Alterazioni della pressione arteriosa

- È importante:

• Chiedere al pz quali siano i suoi valori pressori
  • È importante chiedere al paziente le sue pressioni normali in quanto quest’ultime potrebbero differire dai valori standard riportati nelle tabelle.
• Fare un’analisi situazionale

› Qualche esempio:

• Un paziente anziano sotto terapia ipertensiva spesso in estate diventa ipoteso perché assume la stessa terapia che gli era stata prescritta durante l’inverno. In questo caso, gli effetti della terapia vanno a sommarsi a quelli del calore, che crea vasodilatazione.
• Le attivita eseguite dal paziente prima di effettuare la misurazione pressoria possono influire sui valori ottenuti (es. attività fisica, passeggiata al sole, …).
• Persino la stagionalità è importante in quanto l’umidità ed il calore sono elementi che indirettamente vanno a modificare lo stato pressorio del soggetto.

Ipotensione ortostatica

- Esiste un fenomeno, riscontrato spesso in ambito ospedaliero, detto ipotensione ortostatica.
- L’ipotensione ortostatica (o ipotensione posturale) è un’eccessiva caduta della pressione arteriosa nel momento in cui si assume la posizione eretta.

› La definizione accettata è una riduzione della pressione arteriosa sistolica >20mmHg e una riduzione della pressione diastolica >10mmHg. Tale decremento della pressione arteriosa deve avvenire nei 3 minuti successivi al passaggio attivo alla posizione ortostatica.
- Spesso il termine di ipotensione ortostatica viene utilizzato impropriamente.
- È importante considerare il fenomeno dell’ipotensione ortostatica soprattutto quando dobbiamo far passare attivamente in posizione ortostatica un pz che è stato allettato per un lungo periodo di tempo.

Ortostatismo passivo

- A volte si verifica l’ortostatismo passivo, ovvero l’ipotensione ortostatica si verifica senza sintomi.

Ipertensione

- In generale, per convenzione, si parla di ipertensione quando i valori diastolici sono superiori ai 90mmHg e i valori sistolici sono superiori ai 140mmHg.

› Se non abbiamo a disposizione la tabella di riferimento con i valori precisi è opportuno far riferimento alla precedente definizione.
- Possiamo effettuare una diagnosi di ipertensione se:

• La media della pressione diastolica di 2 o più rilevazioni in 2 o più visite successive è tra 80-89mmHg.
• La media della pressione sistolica di 2 o più rilevazioni in 2 o più visite successive è tra 120-139mmHg.

- Ciò si ricollega a quanto detto in precedenza sull’impossibilità di effettuare una diagnosi di alterazioni pressorie con una sola misurazione, per via delle variabili trattate in precedenza.

Ipotensione

- Si parla di ipotensione quando si ha un valore di pressione sistolica minore di 90-100mmHg.

Metodi e strumenti di rilevazione della pressione arteriosa

Metodi

- Esistono diversi metodi per la rilevazione pressoria:

• Metodo invasivo
  • Rilevazione attraverso inoculamento di un’arteria e registrazione su monitor. Sul monitor osserveremo, in tempo reale, i valori di pressione sistolica, diastolica e differenziale, nonché la frequenza cardiaca.
  • Il metodo invasivo è utilizzato soprattutto in reparti di terapia intensiva o semi-intensiva.
• Metodo incruento
  • Rilevazione con sfigmomanometro.

Sfigmomanometro

à Lei non ha fatto le varie tipologie di sfigmomanometro in maniera approfondita per cui questa parte non è da fare approfonditamente.

- Lo sfigmomanometro è lo strumento che viene utilizzato per la misurazione della pressione sanguigna arteriosa. Grazie a questo strumento, è possibile ottenere i valori sia della pressione sistolica che della pressione diastolica.

Strumento di Riva-Rocci (Sfigmomanometro a mercurio)

› Strumento utilizzato per misurare la pressione arteriosa, inventato nel 1896 dal dott. Scipione Riva Rocci.
› Lo strumento di Riva Rocci era sostanzialmente costituito da un bracciale, alto 5 cm, collegato ad un manometro a mercurio capace di misurare la pressione necessaria ad ottenere la sparizione del polso radiale all'arto esaminato.
› Lo strumento venne successivamente perfezionato e associato all'uso del fonendoscopio sull'arteria omerale, per percepire i toni propri della pressione sistolica e diastolica, fino a raggiungere l'aspetto e la funzionalità che ha ancora oggi.
› Lo sfigmomanometro a mercurio è un apparecchio molto preciso ma ormai non è quasi più utilizzato per via della pericolosità di tale sostanza.

Sfigmomanometro aneroide

› Lo sfigmomanometro aneroide è un tipo di misuratore di pressione manuale privo di mercurio.
› È anch'esso dotato di un manicotto costituito da una camera d'aria che deve essere gonfiata mediante l'apposita pompetta - dotata di valvola metallica - ad essa collegata.
› Al posto della colonnina di mercurio, però, lo sfigmomanometro aneroide possiede un manometro a orologio con ago mobile.
› Quest'ultimo presenta una scala graduata in millimetri di mercurio (mmHg) ed è collegato tramite tubi di gomma alla pompetta utilizzata per il gonfiaggio del manicotto.

Sfigmomanometro elettronico

› Lo sfigmomanometro elettronico è un misuratore di pressione che determina elettronicamente la pressione sistolica e diastolica.
› Lo strumento in questione è dotato di un manicotto costituito da una camera d'aria che, attraverso un tubo di gomma, è collegato ad un apparecchio elettronico.