Appunti completi di Psichiatria

Appunti di psichiatria

Importanza della psichiatria

La psichiatria è importante perché abbiamo i nostri malati. La diffusione dei disturbi psichiatrici, l’impatto della malattia psichiatrica su morbilità e mortalità, i costi, il ruolo del medico. I disturbi mentali sono molto diffusi.

Definizione di disturbo mentale

Si occupa di disturbo mentale, un disturbo mentale è un’affezione patologica che colpisce la sfera cognitiva, affettiva, comportamentale o relazionale di una persona in modo disadattativo, ovvero sufficientemente forte da causargli sofferenza personale soggettiva da rendere problematica (DSM V).

Cosa è patologico?

Cosa è patologico, cosa non lo è, psichiatrico o psicologico, cosa vuol dire normale? È difficile definire cosa sia. Molta parte della letteratura ha grossi problemi a definire cosa patologico e cosa no, quali sono i criteri per definirla, perché?

Sistemi nosografici

I sistemi nosografici: gli psicologici devono sapere cosa vogliamo misurare, le nostre scienze sono giovani. Galimberti diceva che il problema è studiare il cervello con il nostro cervello. Abbiamo un cambiamento dei sistemi nosografici, che dimostrano come ancora abbiamo delle conoscenze superficiali. Noi ancora non abbiamo definito l’oggetto di studio. Siamo ancora in un sistema grezzo, e c’è sempre molto disaccordo, su cos’è la malattia, quali sono i criteri, le differenze fra stati morbosi, e i rapporti fra le varie condizioni morbose. I sistemi diagnostici (DSM e ICD) hanno permesso di poter parlare la solita lingua fra diversi professionisti.

Evoluzione del DSM

• DSM I (1952): primo tentativo di classificazione sistemica dei disturbi mentali da parte di APA. Forte influsso di modello biopsicosociale di Adolf Meyer.
• DSM III (1968): viene adottata una prospettiva kraepeliana distinto fra psicosi e nevrosi. Ci si rende conto che questo sistema classificativo non funziona perché non riusciamo a fare diagnosi omogenee, qui vi si cerca di andare verso un sistema in cui le diagnosi sono più omogenee e uniformi.
• DSM III 1980: grande cambiamento nosografico, criteri molto ben definiti per ogni tipo di disturbo, e si valuta ogni soggetto lungo sistema detto di assi:
  • Asse I patologie mentale
  • Asse II disturbo di personalità
  • Asse III condizioni organiche o disturbi organici che possono influenzare gli stati mentali
  • Asse IV eventi stressanti da valutare
  • Asse V funzionamento globale del soggetto, il soggetto viene valutato su tutti gli assi, una grande rivoluzione.
• DSM III TR e IV: 1994, disturbi mentali crescenti, elevata diagnosi, le diagnosi nel 1982 erano 28, con il DSM IV si arriva ad avere centinaia di malattie... Tutto questo serve? Elevata patologizzazione.

DSM IV: c’è uno stato di malattia qualitativamente diverso e separato dallo stato di malattia, ogni disturbo nettamente separato diverso dall’altro, concezione di malattia basata su due concetti centrali: sofferenza e disfunzione, è il sistema categoriale, si-no. Se la persona ha tutti quei sintomi ha quel disturbo altrimenti no. Si stanno affermando approccio dimensionale, e di prototipi. Ad esempio l’ansia non può esserci sì oppure no, ma dobbiamo valutarla quantitativamente (da 0 a 100). Secondo l’approccio categoriale la patologia c'è o non c'è, e ogni disturbo mentale è diverso sintomatologicamente da un altro, la difficoltà nella pratica clinica il paziente ha più disturbi in comorbilità, non sono così netti.

Questo sistema categoriale fa sì che si crei sempre il problema ad esempio soddisfa 4 criteri di 5 e quindi non posso fare diagnosi. Quello che manca ancora molto anche nel DSM 5 è la mancanza del dimensionale. Dovrei valutare il paziente dimensionale ad esempio da 0 -100, dovremmo trovare anche degli strumenti con un approccio dimensionale (es. MMPI) va valorizzato lo stato dimensionale. I sistemi classificativi attuali sono principalmente categoriali.

Nelle classificazioni DSM: troveremo dei sottotipi del disturbo detti specificatori del disturbo, spesso in relata invece di semplificare fa altro che peggiorare.

Cosa è normale e cosa è patologia?

Nella società: in campo psichiatrico solitamente è diviso in molto netto tra patologia e sano, è un modello culturale che risente molto degli stereotipi, sono diffusi e forti in contesti di ignoranza. Solitamente viene associato benessere a normalità, normalità come più frequente osservabile. Cambia da cultura a cultura.

La psichiatria diversamente da altri campi della medicina non può misurare direttamente cosa avviene nel cervello. Ma si gioca tutto sulla relazione, attraverso la relazione il paziente ci fa capire di lui, è lo strumento principale per comprendere. La relazione è tutto quello che succede fra me e il paziente in cui ci vediamo. È il nostro strumento conoscitivo più potente. Attraverso le nostre conoscenze svilupperemo la capacità di percepire come si pone il paziente nei nostri confronti, questo sarà uno strumento per capire chi abbiamo di fronte e la qualità dell’alleanza terapeutica. Non possiamo prescindere dal valutare il funzionamento dell'individuo con noi e nel suo mondo.

Jasper ci dice che noi ci troviamo di fronte a persone più o meno malate, riusciamo a comprenderli, c’è qualcosa di continuo e coerente con la storia della vita e ci sono altri fenomeni non comprensibili, psicosi, dove c’è una frattura, non è più lui. Li divide in fenomeni comprensibili e incomprensibili.

Contrapposizione fra organicisti e psicologici

Contrapposizione 20 anni fa fra organicisti e psicologici: gli organicisti dicevano che tutto avviene nel cervello il resto sono chiacchiere e gli altri all’opposto. Questa contrapposizione è morta. Sappiamo che il cervello è una struttura plastica e risente dell’ambiente e si modifica nel tempo, in seguito a eventi ambientali o intrapsichici, che favoriscono l’emergere di sintomi.

Determinismo della genetica. Si passa a epigenetica può assumere conformazioni diverse in seguito a eventi esterni. Sappiamo che l’individuo interagisce con l'ambiente con il cervello e il DNA.

Uno dei modelli più affermati della sofferenza psichica è quello della vulnerabilità, vuol dire che ognuno di noi è più o meno resistente o vulnerabile, a eventi cambiamenti traumi e tende a sviluppare una patologia nella direzione in cui lui è più predisposto a... La vulnerabilità c’è il concetto di coping, se accade qualcosa di negativo e ho abbastanza risorse per affrontarlo rimango sano altrimenti sviluppo la patologia. Questo unisce la patologia fisica a quelle psichiche. Alcuni stress sono reazioni fisiche.

Criteri di patologia mentale

Cosa definisce una condizione mentale come patologica? Concetto di sofferenza: un paziente cocainomane, maniacale non soffre... Quindi la sofferenza è quasi sempre corretto e non possiamo prescindere. Un criterio molto rozzo è la devianza statistica, e implica un giudizio, una norma, una strumentalizzazione, di tipo sessuale, politico, religioso, questo criterio è molto pericoloso.

Un criterio centrale è il funzionamento: fa capire tante cose, e obbliga a un inquadramento longitudinale delle persone. Bisogna vedere come stava prima la persona e come ora. Delle persone si deve fare la storia, dobbiamo valutare la persona globalmente, la sua vita come va, lo studio, il lavoro, l’integrazione sociale, della vita affettiva e quella sessuale. Dobbiamo valutarli per sapere chi abbiamo di fronte. Questo criterio non implica giudizi.

Diagnosi

Diagnosi: cosa vuol dire fare diagnosi? Vuol dire capire e arrivare a conoscere attraverso, non limitarsi alla superficie. Che in assoluto significa identificare la natura di qualcosa. A noi interessa la diagnosi clinica, cioè quel processo che ci permette di ordinare le informazioni con lo scopo di conoscere il paziente, impostare una terapia e dire anche come andrà (prognosi).

Noi non possiamo basarci solo su presenza e assenza dei sintomi per la diagnosi, perché ha capacità di sbagliate altissima, quindi dobbiamo valutarla lungo varie dimensioni.

Criterio gerarchico di Jasper

Criterio gerarchico di Jasper: non lo utilizza più nessuno, ma lo ritiene utile, il criterio gerarchico primo livello: sintomi e sindromi che si definivano nevrosi, secondo livello disturbi dell’umore, terzo psicosi, quarto disturbi psicorganici.

Epidemiologia

Epidemiologia: dati attendibili sulla diffusione dei fenomeni, ci fa capire se alcuni disturbi sono distribuiti in tutto il mondo oppure no. Abbiamo delle informazioni utili da un punto di vista di comprensione del fenomeno. Per individuare i fattori associati della malattia, cosa ha favorito l’insorgenza della patologia piuttosto quelli che proteggono. Se studiamo fattori di rischio, possiamo sapere i meccanismi eziopatologici di una patologia, cosa ne ha determinato l’insorgenza.

Prevalenza: numero di casi di casi a rischio. Sapere psichiatrico: le nostre conoscenze derivano dall’osservazione di pazienti psichiatrici, manicomi (Kraepelin) e ambulatori, generalizzavano partendo dal particolare (casi osservati dagli psichiatri) per arrivare all’universo del fenomeno (malattia mentale). Sono molto diverse le patologie viste in manicomio e quelle viste fuori. La vediamo nella vita di tutti i giorni senza essere influenzata dall’ambiente manicomiale. Dall’osservazione del paziente siamo poi passati all’utilizzo di strumenti psicometrici.

Disability adjusted life years

Un concetto utilizzato è disability adjusted life years, stima del peso che una certa patologia ha sulla popolazione valutato sulla base della mortalità ma soprattutto della disabilità. Una grande fetta della disabilità è dovuta dalle patologie mentali. Avere una patologia psichiatrica aumenta moltissimo la probabilità di sviluppare una patologia medica. Avere una patologica psichiatrica grave non curata riduce l’aspettativa di vita di 20 anni, perché le difese immunitarie sono più basse, perché più la patologia è grave più la cura di sé è scadente, più le persone sono povere e rimangono sole, e meno che viene curato volentieri dai medici.

Studio Faravelli 2004

Studio Faravelli 2004: screening medico di famiglia, se si pensava ci potesse essere patologia mentale si faceva visita specialista, nel comune di Sesto, la prevalenza è il 25% e le donne più degli uomini.

Genere e identità

Il termine genere esprime il senso della provenienza, da dove vengo, poi il termine genere si utilizza sempre più per definire persone accumulate su solite caratteristiche. Il termine genere è sempre stato utilizzato per indicare l’influenza della società e della cultura su un corpo maschile o femminile, e si è separato il concetto di sesso. Dobbiamo definire la persona su come si sente (identità di genere) e in base al suo orientamento.

Medicina di genere

Medicina di genere: studia come differiscono le patologie fra maschi e femmine, e quindi a colmare una serie di lacune che erano a scapito del mondo femminile.

Eventi stressanti

Eventi stressanti: eventi consueti e quotidiani, eventi relativamente rari, ma presenti nella vita di ognuno (morte, malattie, licenziamento, rottura rapporti sentimentali), eventi eccezionali (catastrofi) dove non puoi fare niente, eventi particolari (es. stupro, rapina) subisci una violenza deliberata e colpisce di più. Per ogni individuo abbiamo di base una genetica, un ambiente nel quale viviamo, un corpo che contiene un cervello attraverso il quale entriamo in contatto con l’ambiente. Siamo quotidianamente filologicamente a ricevere stimoli. Gli stimoli evocano sempre una risposta, funzionale o non funzionale, distingueremo quindi lo stimolo con termini di stressor, la risposta allo stimolo stress. Lo stress ogniqualvolta si riceve uno stimolo.

Dato che riceviamo stimoli in continuazione, la capacità di mantenere l’equilibrio di mantenere psicofisico, si gioca bene lo stare bene e lo stare male, benessere malessere. Concetto di omeostasi ci permette di mantenere in equilibrio il nostro ambiente interno a partire del cervello.

Concetto di stress

Cannon parlò concetto di stress come meccanismo capace di alterare l’equilibrio interno di un organismo vivente. L’alterazione può essere minimo e non c'è bisogno di adattamento dell’omeostasi, oppure c’è bisogno di ristrutturazione.

Sayle, sindrome generale di adattamento, reazione aspecifica allo stress. Questa consiste in 3 fasi: allarme, attiva il sistema e valutazione cognitiva del pericolo e reazione combattere o scappare, resistenza, esaurimento.

Il nostro cervello valuta continuamente cosa fare in base a stimoli esterni, se c’è il pericolo l’organismo vivente riesce a sopravvivere perché scatta l’allerta, valutazione cognitiva del rischio. Se il rischio e il pericolo c’è parte la reazione vera e propria, se non c'è non c'è bisogno. Uno dei principali meccanismi fisiopatologici morbosi è che parte questa funzione. Di allarme in assenza di pericolo. Nel cervello, avendo uno stimolo valutato come rischio o pericolo, viene sintetizzata CRF fattore di rilascio di corticotropina, questo va sull’ipofisi, produce ACTH ormone adrenocorticotropo, questo va nel sangue e produce nella corticale del surrene la produzione di cortisolo e catecolamine.

Nell’allerta la sostanza più liberata sono le catecolamine per aumentare stato di allerta e attacco o fuga. Queste sostanze fanno aumentare frequenza cardiaca, respiratoria, aumenta il livello di zucchero nel sangue perché per combattere c’è bisogno di energia da utilizzare subito, di un cuore che pompa e un polmone che respira molto bene. Parallelamente all’attivazione fisiologica c’è uno stato di allarme a livello cognitivo attenzione anticipazione, preoccupazione, irrequietezza. Se il meccanismo entra in gioco quando c’è davvero un pericolo è funzionale, ma se si attiva quando non c'è pericolo è disfunzionale e genera alla lunga malattia.

Effetti dello stress

Effetti positivi dello stress (eustress): ognuno di noi ha bisogno di una certa componente di tensione per dare il meglio, perché porta al miglioramento del rendimento, ma se questa tensione è troppo alta, porta ansia e questa performance sarà fallimentare. La famosa curva delle performance in funzione dell’attivazione.

La seconda fase, se c’è da combattere o fuga c’è bisogno ancora di energia, la funzione di catecolamine è finita, allora produce molto cortisolo. Il cortisolo è molto importante per la vita, se l’attivazione è fisiologica giustificata e temporanea, ha effetti benefici, altrimenti se prolungata e ingiustificata ha effetti distruttivi, perché porta a inibizione del sistema immunitario. Il troppo stress, prolungato porta a un abbassamento della reattività del sistema immunitario, porta a depressione sistema immunitario e infiammazione permanente.

Il cucciolo del macaco ha bisogno più del calore della mamma rispetto al latte, il cucciolo funziona molto meglio con il calore e affetto della mamma anche se denutrito. Quando il cucciolo viene separato dalla mamma, la concentrazione di cortisolo sono molto alti, perché si agita ed è sofferente. Correlazione fortissima fra eventi stressanti e patologia mentale mediata da HPA e si manifesta in patologie come disturbo post traumatico da stress, disturbi psicotici, disturbi alimentari, disturbi di ansia. Patologie mediche nel quale l’alterazione dell’asse HPA ha un valore come per il diabete. Nel cervello una situazione di stress prolungato riduce il BDNF, soprattutto nell’ippocampo muoiono nell’ippocampo.

Disturbi del comportamento alimentare (DCA)

DCA: cenni storici: i disturbi alimentari ci sono sempre stati, l’anoressia è sempre stata conosciuta, il disturbo di alimentazione incontrollata, è nuovo ed è quello più frequente attualmente.

Anoressia: Disturbo di proporzioni deliranti, relativo all’immagine corporea e all’idea del corpo, e incapacità di riconoscere i segnali nutrizionali e incapacità pervasiva. Bulimia nervosa: Russell, bisogno di mangiare voracemente, abuso di lassativi, aumento di peso, vomito indotto. Anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo di alimentazione incontrollata sono tutti disturbi mentali cronici, che si caratterizzano non tanto per il comportamento alimentare, quanto per convinzioni distorte e preoccupazioni esasperate circa la forma e il peso corporeo.

Attraverso l’immagine del corpo si gioca la stima che ha di sé. Persistente alterazione del comportamento alimentare e delle condotte connesse con il cibo con una ricerca costante di ridurre l’apporto calorico. Sistema classificativo dei disturbi alimentari, nel DSM V, mette insieme i disturbi accomunati dall’alimentazione, distinguendo fra:

• Disturbi di nutrizione (nutrimento tipicamente infantile):
  • Pica: assunzione per via orale di materiale non nutritivo
  • Da ruminazione: per tanto tempo in bocca il cibo e poi non lo digerisce
  • Evitamento / restrittivo dell’alimentazione: O non mangia per paura o elimina molti cibi, selezionando
• Disturbi di alimentazione (intorno all’alimentazione): eating disorder
  • Anoressia nervosa: paziente sottopeso, paura estrema di acquisire peso, basso apporto calorico è su questo gioca la stima di sé.
  • Forma restrittiva: classica, condotta di eliminazione: semidigiuno cronico, con perdita di controllo con abbuffate soggettiva e uso di diuretici e lassativi.
  • Distinzioni gravità anoressia DSM V in base a indice di massa corporea. Ha eliminato il sintomo di amenorrea (assenza di mestruazioni e ormoni sessuali). Critica al DSM, recupero del ciclo mestruale ci indica miglioramento del disturbo, ritorno degli ormoni sessuali, con recupero desiderio sessuale e recupero immagine di sé buona.
  • Bulimia nervosa: caratterizzato da abbuffate oggettive, seguite da vomito, farmaci anoressizzanti, attività fisica esasperata, vomito indotto e lassativi, stima di sé influenzata dall’immagine di sé. Secondo DSM ci deve essere un episodio bulimico una volta a settimana per almeno 3 mesi. Ci sono anche qui specificatori di gravità.
  • Disturbo alimentazione incontrollata: caratterizzato per abbuffate oggettive, senza utilizzo di metodi compensatori.