Psichiatria - Appunti completi

Psichiatria in un nuovo contesto storico

La psichiatria è un'area medica che tratta dello studio del cervello, della mente, dei comportamenti umani e delle relazioni sociali. In particolare, essa si occupa della diagnosi, del trattamento, della riabilitazione e della prevenzione dei disturbi mentali. Studia quindi eziopatogenesi, clinica, nosografia, epidemiologia e terapia di queste patologie.

Essa si avvale, oltre che dell'indagine clinico-terapeutica, dell'apporto di altre discipline quali la neurologia, la neurochimica, la neurobiologia molecolare, la psicologia, ma anche la sociologia e filosofia. Come tutta la medicina, anche la psichiatria ha risentito dei cambiamenti scientifici, sociali ed economici avvenuti negli ultimi anni. Il nuovo contesto storico ha inoltre determinato un cambiamento nei rapporti tra psichiatria e altre branche mediche così come del ruolo attribuito dalla società allo psichiatra e alla psichiatria.

Storicamente, la psichiatria è sempre stata separata dalla medicina sia in senso fisico, poiché i disturbi mentali venivano curati all'interno dei manicomi, sia in senso concettuale, poiché si riteneva che se una persona era affetta da un disturbo mentale non poteva essere affetta da un disturbo fisico. Oggi è acclarato che vi è un'interazione bidirezionale tra salute mentale e fisica, che la presenza di alcune malattie mentali aumenta il rischio di patologie fisiche e viceversa e che la compresenza di disturbi fisici e mentali peggiora la prognosi dell'uno e dell'altro oltre a incrementare i costi delle cure e a richiedere l'intervento di più specialisti.

Anche il ruolo attribuito alla psichiatria dalla società è profondamente cambiato. Appena un secolo fa lo psichiatra si occupava dei folli all'interno delle istituzioni manicomiali. Gli psichiatri venivano chiamati «alienisti», ovvero medici che si occupavano degli «alienati», di coloro che in virtù del loro comportamento disturbante vivevano ai margini della società. Ad oggi lo psichiatra si occupa della gestione dei disturbi mentali e di un'ampia gamma di problemi emotivi e comportamentali, tuttavia gran parte dell'opinione pubblica mantiene la convinzione che lo psichiatra debba difendere e tutelare la società dal comportamento dei «folli».

Aspetti dibattuti in psichiatria

Numerosi aspetti che pertengono l'inquadramento della psichiatria all'interno della medicina moderna sono ampiamente dibattuti. Tra essi troviamo:

• La validità scientifica delle definizioni diagnostiche e dei sistemi di classificazione delle patologie mentali
• L'assenza di validatori biomedici a supporto della diagnosi
• La discrezionalità nella definizione diagnostica e conseguentemente nell'approccio terapeutico che deriva dagli aspetti precedenti
• Il ruolo di specialità mediche affini come la neurologia, la psicologia clinica, la farmacologia
• La perdita di una cornice teorica ed epistemologica condivisa
• L'atteggiamento spesso critico di pazienti e familiari e l'immagine negativa della psichiatria

I cambiamenti culturali e scientifici hanno determinato un importante cambiamento anche nella pratica clinica dello psichiatra. La relazione medico-paziente è profondamente cambiata, passando da un modello paternalistico in cui il paziente si affidava totalmente al sapere del medico, ritenuto depositario di conoscenze superiori, a un modello di cura condivisa, basato sul consenso informato e sull'alleanza terapeutica. Quest'ultimo modello, pur tenendo conto della necessità del paziente «moderno» di essere sempre più partecipe del proprio percorso di cura, rischia però di trasformare lo psichiatra in un mero fornitore di informazioni e di opzioni cliniche.

Psichiatra, psicologo, psicologo clinico, psicoterapeuta, psicoanalista

Lo psichiatra è un medico che ha conseguito una specializzazione in psichiatria oltre alla laurea in medicina. La specializzazione in psichiatria si consegue con un corso di studi specifico della durata di quattro anni orientato alla diagnosi e alla cura dei disturbi mentali. Rispetto ad altre figure come lo psicoterapeuta o lo psicologo clinico, lo psichiatra è orientato a considerare il disturbo mentale nell'ottica medico-biologica, ovvero derivante da un'alterazione nel funzionamento a livello biochimico nel sistema nervoso centrale. La modalità di intervento terapeutico principale dello psichiatra, al pari di altri medici, è quella farmacologica, tuttavia lo psichiatra è abilitato anche all'esercizio della psicoterapia per cui può fornire eventualmente anche interventi integrati sia farmacologici che psicoterapeutici.

Lo psicologo è un professionista che dopo la laurea magistrale specialistica effettua un tirocinio obbligatorio della durata di un anno al fine di superare l'esame di stato necessario per l'iscrizione all'Ordine degli Psicologi. L'attività dello psicologo può essere orientata all'ambito applicativo o a quello relativo alla ricerca e all'insegnamento. All'interno di queste due categorie vi sono psicologi specializzati in uno o più ambiti: quello clinico, cognitivo, dell'età evolutiva, forense, lavorativo, neuropsicologico, sessuologico. Lo psicologo clinico in particolare interviene nell'ambito della salute mentale della prevenzione, della diagnosi e nel trattamento attraverso terapie psicologiche, da non confondere con gli interventi di psicoterapia che invece sono riservati agli psicoterapeuti. Lo psicologo inoltre, non essendo un medico, non può somministrare farmaci.

Lo psicoterapeuta è un laureato in psicologia o medicina, eventualmente specializzato in psichiatria, che ha frequentato un corso di specializzazione in psicoterapia della durata di almeno quattro anni riconosciuto dal MURST. Lo psicoterapeuta è una figura formata e autorizzata a fornire interventi di psicoterapia. Esistono diverse scuole di specializzazione in psicoterapia che si rifanno ad orientamenti teorici diversi e utilizzano conseguentemente tecniche differenti. Se l'intervento dello psichiatra è maggiormente incentrato sull'intervento riguardante il disturbo, quello dello psicoterapeuta o dello psicologo clinico è prevalentemente incentrato sulla persona, sulle sue risorse, sul suo vissuto, sulle capacità di scelta e di resilienza.

Lo psicoanalista è un particolare tipo di psicoterapeuta che pratica la psicoanalisi, un particolare approccio al funzionamento mentale e alla terapia che deriva da Sigmund Freud e dagli sviluppi successivi della teoria psicoanalitica, così detti post-freudiani. Per diventare psicanalista è necessario effettuare obbligatoriamente una psicoanalisi personale con alcuni psicoanalisti aderenti alla SPI (Società Psicoanalitica Italiana).

Psichiatria e psicologia clinica

Nella formazione dello psicologo l'incontro con la psichiatria è un momento essenziale. In particolare, nel caso dello psicologo clinico, il dialogo con la psichiatria, disciplina che si occupa in maniera specifica della sofferenza mentale, è un elemento fondamentale nella formazione e nella pratica clinica. Esistono manifestazioni e intensità molto differenti di sofferenza clinica, è essenziale affermare che non tutte sono di pertinenza dello psichiatra. La tristezza, l'ansia, la rabbia, per citare alcune emozioni negative, fanno parte dell'espressione emotiva comune normale, non patologica. Esse possono manifestarsi nel contesto di una perdita, di una delusione, di una minaccia, esperienze queste in cui tutti possiamo riconoscerci e che abbiamo attraversato.

Quando però la sofferenza assume caratteristiche quantitative o qualitative particolari e quando essa può essere inquadrata in manifestazioni fisse e invarianti assimilabili alla descrizione dei quadri clinici della nosografia si può parlare di patologia mentale. Di tali quadri si occupa la psichiatria. Lo psicologo clinico è lo specialista che si occupa della sofferenza dell'individuo con un approccio non biologico-farmacologico. L'area di competenza e di intervento dello psicologo clinico è quindi più ampia e articolata rispetto a quella dello psichiatra. È evidente, per le ragioni prima menzionate, che vi sia tra le due discipline un'ampia area di sovrapposizione sebbene i presupposti metodologici di ciascuna siano differenti, ovvero la tradizione delle discipline mediche per la psichiatria e quella delle scienze umane per quanto concerne lo psicologo clinico.

Per lo psicologo clinico è essenziale la conoscenza dei vari quadri sindromici descritti nella nosografia attualmente in uso (DSM, ICD), soprattutto al fine di poterli riconoscere e poter interloquire efficacemente con la figura dello psichiatra. A tal proposito è determinante l'acquisizione della conoscenza del linguaggio della psicopatologia generale che diviene in tal senso una sorta di lingua comune con cui potersi interfacciare non solo con lo psichiatra ma anche con le altre figure eventualmente implicate in un percorso di diagnosi e/o cura di un paziente.

Un ulteriore aspetto importante riguarda l'acquisizione da parte dello psicologo clinico della conoscenza di alcuni elementi di psicofarmacoterapia. Ciò gli consente di essere parte attiva in un percorso di cura condiviso con la figura psichiatra soprattutto nel monitoraggio dell'aderenza alla terapia, nella segnalazione di eventuali effetti collaterali o di condotte di abuso, ciò tenendo conto anche del fatto che spesso lo psicologo clinico vede il paziente con maggior frequenza rispetto allo psichiatra. Infine, una corretta conoscenza della struttura e delle funzioni delle figure operanti nei servizi di psichiatria del territorio ed una precisa consapevolezza dei limiti e delle potenzialità sia del proprio ruolo sia di quello dello psichiatra permette allo psicologo clinico di inserire la propria professionalità in maniera più specifica all'interno di un progetto di cura.

Colloquio psichiatrico

Il colloquio psichiatrico o intervista psichiatrica è il principale strumento attraverso cui lo psichiatra valuta lo stato psichico attuale e pregresso del paziente, stabilisce una relazione con esso, procede alla prescrizione di una terapia. Pur incentrandosi sull'esame delle informazioni scambiate verbalmente con il paziente, durante il colloquio vengono valutati anche alcuni fondamentali aspetti non verbali quali il timbro della voce, la mimica, la postura, la posizione del corpo.

Parte del colloquio psichiatrico è l'anamnesi, il momento della raccolta delle informazioni relative a segni, sintomi e qualsiasi informazione rilevante al fine di indirizzare verso una specifica diagnosi. Tali informazioni possono essere fornite direttamente dal paziente o, nel caso egli non sia collaborante, da familiari o conoscenti. Scopi del colloquio psichiatrico:

• Esame obiettivo psichiatrico: riguarda la descrizione delle condizioni psicopatologiche nel momento stesso della valutazione
• Anamnesi psicopatologica prossima: storia recente dei sintomi che hanno portato il paziente a consultarci, della loro tipologia, della loro modalità e periodo di insorgenza
• Raccogliere informazioni sui life stress events, ovvero gli eventi di vita stressanti recenti che hanno determinato o contribuito allo scompenso psicopatologico attuale
• Indagare il significato della presenza dei sintomi nella vita del paziente, sia da un punto di vista di impatto soggettivo sia da un punto di vista del funzionamento oggettivo, sociale e lavorativo
• Indagare l'insight di malattia
• Anamnesi psicopatologica remota: riguarda la raccolta di informazioni relative ad eventuali disturbi psichiatrici analoghi o differenti rispetto a quello presentato attualmente, occorsi nel passato. È importante raccogliere anche informazioni riguardo a terapie farmacologiche (anamnesi farmacologica), ricoveri, o psicoterapie effettuate dal paziente nel passato
• Anamnesi fisiologica: comprende le informazioni relative allo sviluppo fisiologico
• Anamnesi familiare: è essenziale ricostruire anche l'eventuale storia familiare del disturbo, eventualmente con l'aiuto dei familiari stessi, anche alla luce del fatto che le patologie psichiatriche maggiori quali il disturbo bipolare e la schizofrenia, ma non solo, hanno un carico genetico familiare importante. In questa fase è importante anche indagare eventuali trattamenti farmacologici seguiti dai familiari affetti
• Stabilire e valutare il rapporto medico-paziente
• Stabilire il rapporto medico-paziente-famiglia

È essenziale fin dall'inizio del colloquio che il professionista che valuta il paziente sia in grado di metterlo a proprio agio. Il malato psichico infatti spesso prova imbarazzo, talvolta vergogna, per i propri sintomi, altre volte può non essere collaborante e avere uno scarso insight o consapevolezza delle proprie problematiche, altre volte ancora può non essere in grado di esprimere i propri contenuti emotivi o cognitivi a causa di una bassa estrazione socio-culturale o per ridotta consapevolezza della propria vita interiore (alessitimia). Il colloquio si deve svolgere in un luogo tranquillo, può avere una durata che va dai 30 ai 90 minuti. Il valutatore deve utilizzare un linguaggio semplice e comprensibile, privo di tecnicismi, è essenziale che mostri interesse e rispetto per il paziente ed evitare di dare giudizi.

L'opportunità di prendere appunti durante il colloquio è discussa. Talvolta l'annotarsi le informazioni in maniera meticolosa durante i primi incontri, seppure di indubbia utilità, può distogliere il valutatore dall'instaurare un contatto autentico con il paziente, interferendo con la capacità di osservazione e sulla possibilità di instaurare una relazione proficua. Altre volte invece il paziente considera in modo positivo il fatto che vengano presi appunti, considerando ciò come espressione di interesse e importanza del caso.

Altre figure possono essere ammesse al colloquio oltre al paziente, a patto che ciò rifletta una sua precisa volontà e che ciò non interferisca sulla libertà del paziente di esprimere autenticamente i propri contenuti. Nella raccolta delle informazioni è importante seguire un proprio percorso mentale che tenga conto già in questa fase di un'ipotesi diagnostica definita, in modo da orientare l'intervista in maniera specifica al fine di verificare tale ipotesi. Non è infatti consigliato effettuare un colloquio che sia solamente una verifica di una checklist di sintomi, ma è essenziale mantenere un atteggiamento che sia un giusto equilibrio tra partecipazione emotiva, distanza oggettiva e correttezza nel processo diagnostico.

Durante il colloquio psichiatrico il valutatore dovrà osservare il paziente nella sua totalità, esaminando non solo il contenuto verbale e la sintomatologia riferita ma anche i comportamenti osservabili, l'aspetto, il modo di relazionarsi. In prima istanza si procede all'esame obiettivo psichiatrico che rappresenta una sorta di istantanea delle condizioni psicopatologiche del paziente. Il primo aspetto da valutare è lo stato di coscienza del paziente. Ciò può essere verificato dalla prontezza e della risposta, dalla reattività agli stimoli esterni, dal comportamento motorio. Può essere utile in tal senso porre alcune semplici domande come “Come si chiama?”, “Che giorno è oggi?”, “Dove ci troviamo?”.

Se lo stato di coscienza è alterato il paziente può risultare solo parzialmente accessibile al colloquio o persino inaccessibile, in tal caso è necessario interpellare familiari o conoscenti per comprendere le condizioni del paziente. Successivamente è necessario valutare l'atteggiamento del paziente nei confronti del medico. Il paziente infatti può mostrarsi disponibile al colloquio, reticente, ostile, arrogante, oppositivo, seduttivo, manipolativo. Un valutatore esperto può avere un indizio sulla probabile diagnosi da come il paziente si pone nel colloquio. In ogni caso è essenziale valutare questo aspetto al fine di sintonizzare in maniera adeguata la relazione terapeutica.

L’"accessibilità" del paziente al colloquio si riferisce alla possibilità del paziente di poter essere esaminato. L’aspetto esteriore del paziente, ovvero come è vestito, la cura della persona, l’acconciatura, il trucco, sono elementi da valutare nel colloquio. Il paziente può avere un aspetto appariscente oppure dimesso, può presentarsi anche nell’esteriorità con elementi di bizzarria, può non avere un abbigliamento consono alla stagione o al clima o avere un aspetto trascurato nell’abbigliamento e nell’igiene. La valutazione dello stato psicopatologico segue un ordine ben preciso, partendo, come abbiamo già detto, dalla valutazione dello stato di coscienza, segue l’esame della psicomotricità e della volontà, della forma e del contenuto del pensiero, dell’umore e dell’affettività, della memoria e delle funzioni cognitive superiori come l’attenzione e il ragionamento logico.

L’anamnesi psicopatologica prossima occupa la fase successiva del colloquio. La parola anamnesi deriva dal greco ἀνάμνησις (anamnesis) e significa “ricordo”. Essa rappresenta il processo attraverso cui, in medicina, si raccolgono le informazioni riguardanti la storia della malattia del paziente. In particolare nell’anamnesi psicopatologica prossima si devono indagare i sintomi di più recente insorgenza, quelli che hanno portato il paziente a chiedere aiuto, come si sono manifestati, che decorso hanno avuto fino a quel momento, quali eventi di vita ne hanno eventualmente determinato l’insorgenza. Talvolta possono essere eventi oggettivamente impattanti come separazioni, lutti, licenziamenti, ecc.