Anatomia patologica per professioni sanitarie

ANATOMIA PATOLOGICA

Nel percorso diagnostico e terapeutico il ruolo del patologo è molto ampio

OBBIETTIVO DEL CORSO: Far conoscere i meccanismi patogenetici e le alterazioni morfologiche che

si accompagnano alle malattie più comuni, con particolare riferimento alle alterazioni più significative

per la definizione diagnostica e prognostica; fornire le basi per comprendere i principi classificativi delle

malattie infiammatorie, degenerative e neoplastiche.

LA MEDICINA FINO ALL’INIZIO ‘700 RITENEVA CHE:

• Tutte le malattie sono dovute ad una alterata crasi degli umori: discrasia.

• Discrasia: uno dei quattro umori corporei è sovrabbondante o scarso, oppure separato dalla buona

miscela «eucrasia».

NASCITA DELLA MEDICIA MODERNA:

→ la medicina moderna è nata nell’Anfiteatro di Fabrizio d’Acquapendente per mano di GIOVAN

BATTISTA MORGAGNI→ scrive un libro in cui, analizzando 700 quadri clinici, dimostra che la

maggior parte delle manifestazioni patologiche si associa ad una patologia dell’organismo (riscontrate

attraverso autopsia)

= NASCE IL METODO ANATOMO-CLINICO

NASCITA DELL’ANATOMIA PATOLOGICA:

L’anatomia patologica moderna inizia alla fine dell’800 grazie a RUDOLF VIRCHOW attraverso la sua

teoria cellulare:

• tutti gli organismi viventi sono costituiti da una o più cellule

• la cellula è la più piccola unità di materia vivente in cui è organizzato un organismo

• la maggior parte delle malattie ha una “spiegazione cellulare”

SURGICAL PATHOLOGY

Tra fine ‘800 e inizio ‘900 chirurghi e patologi fondarono una Branca che si distaccava dall’Anatomia

tradizionale(basata su autopsie su pazienti morti), per effettuare diagnosi istologiche su pazienti vivi

1) Serve per stabilire una DIAGNOSI:

• ISTOPATOLOGIA: la diagnosi istologica si basa sul riconoscimento delle alterazioni

morfologiche (citologiche o architetturali) che la malattia causa in un tessuto

→ citologiche: delle singole cellule

→ architetturali: organizzazione strutturale delle cellule

La si può effettuare su dei campioni operatori o su biopsie

• CITOPATOLOGIA: prende in considerazione singole cellule o gruppi di cellule MA senza

considerare il dato architetturale(cioè come sono messe le cellule)

→ fornisce informazioni molto importanti ma non approfondite come un esame istologico

TUTTAVIA è un esame molto meno invasivo e molto più facile da eseguire (basta prelevare un

campione di urina o di liquido vaginale)

TERMINOLOGIA:

• ATROFIA: le cellule diventano più piccole

• IPERTROFIA: le cellule diventano più grandi→ gli organi diventano più grandi

• IPERPLASIA: aumento del numero delle cellule→ gli organi diventano più grandi

• METAPLASIA: trasformazione di un tipo di cellula in un altro

• (esempio: l’epitelio bronchiale è un epitelio cilindrico ciliato MA nei soggetti fumatori diventa

epitelio squamoso)

• DISPLASIA(neuplasia non invasiva): disordine architetturale e citologico; non vi è invasione ne

rischio di metafasi

• NEUPLASIA maligna: ha due caratteristiche principali→ è invasiva e porta rischio di metastasi

2) Serve per stabilire una PROGNOSI

→ Una volta che abbiamo una diagnosi, ci sono fattori che ci permettono di stabilire una

prognosi, basata su dati probabilistici.

LA CLASSIFICAZIONE DELLE NEUPLASIE:

➢ NEUPLASIA - nuova crescita(neoformazione che però non dovrebbe esserci), non definisce il

comportamento biologico

➢ TUMORE - una tumefazione, non definisce il comportamento biologico

➢ CANCRO - una neoplasia maligna, definisce il comportamento biologico

Vengono classificate secondo tre criteri:

• COMPORTAMENTO: benigne o maligne

• ISTOLOGICO: in base al tessuto da cui originano (esempio: calcinomi: neuplasie epiteliali)

• SEDE: in base all’organo da cui originano

1. COMPORTAMENTO

BENIGNI: localizzato, ma non invadono e non creano metastasi

• Presentano una capsula→ sono circoscritti

• Hanno una crescita lenta

• Non sono invasivi

• Sono ben differenziati:

• Il loro suffisso è -OMA (lipoma)

MALIGNI: invadono, entrano nei vasi e possono dare metastasi

• Non hanno una capsula

• Hanno una crescita veloce

• Sono invasivi e infiltrativi

• Sono poco differenziati

• Il loro suffisso è -CARCINOMA -SARCOMA

→ tuttavia alcune masse hanno un comportamento anomalo incerto che non è pienamente classificabile

DIFFERENZIAZIONE:

E’ il grado di somiglianza tra le cellule parenchimali neoplastiche e le corrispondenti cellule normali sia

morfologicamente sia funzionalmente

TUMORE BENIGNO→ ben differenziato

TUMORE MALIGNO→ vari gradi di differenziazione= GRADING (stabilisce il grado di gravità del

tumore)

• ANAPLASIA: mancanza di differenziazione

VELOCITA’ DI ACCRESCIMENTO

Per alcune neoplasie è un parametro indispensabile per distinguere tra maligne e benigne

Generalmente le neoplasie benigne crescono lentamente mentre le neoplasie maligne crescono

rapidamente.

→ Attenzione ciò non è sempre vero

La Crescita è correlata con indice mitotico e indice di proliferazione - è possibile evidenziare le cellule

proliferanti mediante l’utilizzo di tecniche di immunoistochimica - anticorpi contro molecole coinvolte

nella proliferazione (es. Ki-67).

INVASIONE LOCALE

TUMORI BENIGNI - crescita espansiva, coesa, contenuta nei limiti anatomici (spesso capsula fibrosa)

con compressione dei tessuti circostanti

→ Attenzione talora manca il piano di clivaggio e sembrano infiltrare (es. emangiomi capillari)

TUMORI MALIGNI- crescita infiltrativa, non coesa, con invasione e distruzione dei tessuti circostanti

→ Attenzione talora sembrano capsulati (es.carcinomi follicolari della tiroide hanno una spessa capsula

con minime effrazioni)

MODALITA’ DI CRESCITA

ESPANSIVA: il margine di crescita è ben definibile con uno stacco tra normale e neoplastico; la massa

neoplastica infiltra su un fronte unico distruggendo e sostituendo oppure comprimendo il tessuto

normale.

INFILTRATIVA: il margine di crescita è NON è ben definibile e le cellule neoplastiche si insinuano tra le

cellule normali in piccoli gruppi

→ maggiore capacità invasiva

METASTASI

= unico parametro che inequivocabilmente permette di stabilire il comportamento biologico

→ Le neoplasie benigne non danno metastasi

La diffusione metatstatica può avvenire:

1. IMPIANTO DIRETTO NELLE CAVITA’ O SUPERFICI

Più frequentemente nella cavità peritoneale per es. carcinoma gastrico - carcinosi peritoneale -

impianti sulla superficie ovarica

2. DISSEMINAZIONE PER VIA LINFATICA → portata spesso dai carcinomi

3. DISSEMINAZIONE PER VIA EMATICA → portata spasso dai carcinomi e sarcomi

2. ORIGINE ISTOLOGICA

Le neuplasie possono essere:

• Epiteliali

• Mesenchimali

• Ematologiche (leucemie e linfomi)

• Melanomi

• Sist. Nervoso Centrale

CLASSIFICAZIONE NEUPLASIE MALIGNE

→ Criterio istologico: centinaia di neoplasie maligne che originano da ogni tipo di cellula

dell’organismo.

• CARCINOMI : derivano da epiteli di derivazione ectodermica o endodermica

→ sono i più frequenti

→ si sono tanti tipi di epiteli e quindi anche tanti tipi diversi di carcinomi

• SARCOMI : derivano dalle cellule di derivazione mesodermica

• NEUPLASIE EMOTOLOGICHE : derivano da cellule di derivazione mesodermica “mobili”.

→ I CARCINOSARCOMI: sono delle situazioni via di mezzo

3. SEDE

La classificazione delle neoplasie in base all’istotipo viene completata con la definizione dell’organo in

cui la neoplasia si è sviluppata primitivamente.

Anche se la neoplasia metastatizza in un’altra sede, mantiene il suo nome originale.

→ uno stesso tumore, localizzato in sedi diverse, ha un indice di sopravvivenza totalmente diverso

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASE FOR ONCOLOGY:

E’ lo standard internazionale per la nomenclatura e la classificazione istologica delle neoplasie. Consente

di confrontare dati provenienti da qualsiasi parte del mondo a fini statistici ed epidemiologici (Registri

Tumori).

L’istotipo è identificato da 5 cifre:

- le prime 4 indicano il tipo istologico,

- la quinta cifra indica il comportamento biologico

4. CARATTERISTICHE MOLECOLARI, GENETICHE E

IMMUNOFENOTIPICHE

Criterio imprescindibile nella classificazione delle neoplasie del sistema emopoietico: la diagnosi di

leucemia o di linfoma non può prescindere dalla caratterizzazione del suo profilo immunofenotipico e

della traslocazione specifica mediante biologia molecolare.

Tali parametri hanno funzione

• Classificativa diagnostica

• Prognostica

• Sono alla base della scelta terapeutica

• Sono strumento per seguire la risposta alla terapia

Diversi tipi di tumori:

1. TUMORE SINCRONO:

Presenza di due o più tumori, indipendenti tra loro, nello stesso organo o in organi differenti, nello stesso

momento.

Non sono metastasi uno dell’altro.

Se nello stesso organo, le neoplasie devono essere del tutto indipendenti.

Molte neoplasie possono essere bilaterali (es mammella, ovaio)

2. TUMORE METACRONO

Presenza di due o più tumori, indipendenti tra loro, nello stesso organo o in organi differenti, in tempi

successivi.

Non sono metastasi.

Se nello stesso organo bisogna escludere la recidiva.

Molte neoplasie possono insorgere sullo stesso background (es. adk colon su poliposi, carcinomi

uroteliali, etc)

3. TUMORE DI COLLISIONE

Presenza di due neoplasie istologicamente diverse che nello stesso organo possono crescere in modo

sincrono e collidere tra loro

4. TUMORE MISTO

Presenza di una neoplasia in cui proliferano due componenti istologicamente diverse (di solito epiteliale

e stromale) che crescono mescolandosi tra loro.

LA GRADING DELLE NEUPLASIE MALIGNE

E’ un sistema di valutazione per “graduare” (grading) la differenziazione della neoplasia a fini

prognostici.→ (meno assomiglia al tessuto di origine e più è differenziato)

Si basa sulla valutazione complessiva dell’entità delle anomalie morfologiche delle cellule e

dell’architettura tissutale rilevate all’esame microscopico.

Ogni neoplasia maligna è graduata utilizzando uno specifico sistema di grading.

Il grading della neoplasia, con altri fattori, può influenzare la scelta terapeutica.

PARAMETRI CITOLOGICI

1) Dimensioni della cellula (inversione rapporto N/C)

2) Irregolarità del profilo nucleare e della disposizione della cromatina

3) Aumento della taglia ed eosinofilia dei nucleoli

4) Aumento delle mitosi con figure mitotiche atipiche

PARAMETRI ARCHITETTURALI:

Entità di disordine architetturale del tessuto neoplastico paragonato al tessuto normale di

origine

LA GRADUAZIONE DELLE NEUPLASIE MALIGNE

La Graduazione delle neoplasie maligne Il grado di differenziazione viene espresso come G con un

numero crescente da 1 a 4

1. G1: neoplasia ben differenziata

2. G2: neoplasia moderatamente differenziata

3. G3: neoplasia scarsamente differenziata

4. G4: neoplasia indifferenziata (anaplastica) …tuttavia i singoli parametri hanno un peso diverso

in termini di significato clinico-patologico nei diversi istotipi di neoplasia maligna

Il grading è un fattore prognostico indipendente nella maggior parte delle neoplasie

LA STADIAZIONE

Lo STADIO di una neoplasia descrive l’estensione della malattia nella sede in cui origina e la sua

diffusione nell’organismo

STADIAZIONE CLINICA: viene effettuata prima di un intervento, a seguito di una visita→ le

osservazioni non sono precisissime ma comunque importanti

STADIAZIONE PATOLOGICA: effettuata su campione operatorio

Si basa sulla conoscenza della storia naturale della malattia:

• diffusione locale

• invasione di organi contigui

• metastasi a distanza per via linfatica, ematica, endocavitaria

E’ fondamentale per:

• Stimare la prognosi

• Formulare un piano terapeutico individuale chirurgia curativa, chirugia palliativa, trattamenti

addizionali di radio-ormono-chemioterapia

• Linguaggio comune per confrontare i risultati di studi clinici

• Identificare i pazienti idonei a nuovi studi clinico-sperimentali

Il criterio su cui si basa la stadiazione si chiama TNM

→ La classificazione in diversi stadi si basa su una correlazione di diversi parametri

E’ importante la stadiazione per:

1.Stabilire una Diagnosi

2.Stabilire la Prognosi

3.Stabilire una Terapia

Ci sono fattori che ci permettono di predire la storia naturale della neoplasia in esame?

→ Sulle cellule neoplastiche ci sono dei marcatori che ci permettono di definire una carta di identità della

neuplasia

• 70% dei carcinomi mammari sono ER e PgR +

• Gene HER-2: molto espresso in alcuni tumori della mammella

MARKERS PROGNOSTICI: forniscono indicazioni circa la sopravvivenza (es. Ki67→ ci dice quante

cellule proliferanti ci sono)

MARKERS PREDITTIVI: forniscono informazioni circa la possibilità di risposta ad una specifica

terapia (es. HER2)

Ezi: causa delle malettie patogenesi: come si sviluppano le malattie

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Fondamenti di Anatomia Patologica

L'Anatomia Patologica è la branca della medicina che studia le alterazioni indotte dalle malattie a vari

livelli di complessità: macroscopico (organi), microscopico (tessuti), ultrastrutturale (organelli tramite

microscopia elettronica) e molecolare (DNA/RNA e proteine).

Tale studio viene condotto tramite una dissezione progressiva: Organi→ Tessuti→ Cellule→ Organelli

subcellulari→ Componenti macromolecolari

Il discorso di patologia è legato al concetto di funzione→ senza una funzione non possiamo avere una

disfunzione

Cenni storici: Giovanni Battista Morgagni (Padova, XVIII sec.) è il padre dell'anatomia

patologica moderna. Fu il primo a correlare i sintomi del paziente alle lesioni organiche

osservate post-mortem, superando la vecchia teoria greca dei "quattro umori".

Gli scopi principali:

• Diagnosi: Identificazione della malattia. Si basa sull'integrazione di sintomi (riferiti dal paziente

nell'anamnesi) e segni (rilevati dal medico durante l'esame obiettivo o tramite esami strumentali).

L'anatomia patologica rappresenta spesso l'ultimo step, quello definitivo ("Gold Standard").

• Prognosi: Previsione del decorso probabile della malattia e della risposta del paziente.

• Terapia: Fornire i parametri (come i recettori ormonali nei tumori) necessari per scegliere la cura

più efficace.

Nota filosofica: In medicina si dice che "esiste il malato ma non la malattia". La malattia è

un'astrazione categoriale creata dai medici per raggruppare quadri clinici simili e poterli

trattare.

Ambiti dell’anatomia patologica

Le malattie possono essere suddivise in base alla loro diffusione o alla loro eziologia (causa):

• Patologia Sistemica: Colpisce l'intero organismo o interi sistemi (es. aterosclerosi, ipertensione).

• Patologia d'Organo: Localizzata in un singolo organo, anche se può avere riflessi sistemici (es.

un'insufficienza renale che altera l'intero metabolismo).

• Malattie Cronico-Degenerative: Spesso multifattoriali (età, genetica, stile di vita). Si può fare

prevenzione e mitigare il danno, ma spesso il danno tissutale è permanente.

• Malattie Infettive: Causate da un agente patogeno identificabile (virus, batteri, miceti, parassiti).

Identificando ed eliminando l'agente, è possibile la guarigione completa.

Attività dell’anatomo-patologo

1.Il Riscontro Diagnostico (Autopsia)

È l'esame del cadavere per finalità cliniche e scientifiche. Si distingue nettamente dall'autopsia

giudiziaria.

Tipo di Autopsia Eseguita da Scopo

Riscontro Chiarire cause di morte naturali, confermare

Anatomo-patologo

Diagnostico diagnosi cliniche, ricerca scientifica.

Autopsia Medico- Accertare dolo, colpa o responsabilità penali (su

Medico Legale

Legale ordine del magistrato).

• Autopsia Fetale: Obbligatoria per legge in caso di morte intrauterina oltre il primo

trimestre. È fondamentale per la consulenza genetica e la pianificazione di gravidanze

future.

2. Istopatologia diagnostica: Studia i tessuti (le cellule nella loro architettura strutturale).

3. Citopatologia diagnostica: Studia le singole cellule isolate (es. Pap-test, agoaspirato).

4.Diagnostica molecolare: È l'insieme delle tecniche di analisi utilizzate per identificare una

patologia o la predisposizione a essa attraverso lo studio di acidi nucleici (DNA e RNA) e delle proteine

specifiche all'interno di un tessuto o di un fluido corporeo.

Tipi di biopsie

La biopsia è il prelievo di una porzione di tessuto da un organismo vivente.

1. Agobiopsia (Core Biopsy): Prelievo di un cilindro di tessuto ("carota") tramite aghi di grosso

calibro (es. 21 Gauge).

• Sottotipo: Stereotassica, guidata da computer e immagini 3D per colpire lesioni non

palpabili (es. nel cervello o nel seno).

2. Biopsia Endoscopica: Effettuata durante gastroscopie, colonscopie o broncoscopie tramite

piccole pinze.

Prelievo di tessuto (generalmente tonaca mucosa) tramite pinza bioptica montata sulla testa di un

endoscopio a fibre ottiche. Le fibre ottiche sono flessibili e consentono di seguire il percorso dei

visceri cavi visualizzandone l’aspetto su un monitor. In tal modo l’endoscopista può visualizzare

modificazioni del viscere indicative di malattia (infiammatoria o neoplastica) e