Endocrinologia - l'ipercorticosurrenalismo

Ipercorticosurrenalismo o iperfunzione corticosurrenale o sindrome di Cushing

Ipercorticosurrenalismo iperfunzione corticosurrenale. L’ è una condizione caratterizzata da ipersecrezione prevalente di cortisolo, con distinzione tra ipercortisolismo quando si ha e ipersecrezione prevalente di aldosterone quando si ha un’iperaldosteronismo.

Classificazione dell’ipercortisolismo

Forme fisiologiche ed eziologiche

La è di tipo con distinzione tra patologiche: stress, gravidanza, attività fisica intensa.

• Ipercortisolismo fisiologico: stress, gravidanza, attività fisica intensa.
• Ipercortisolismo patologico: sindrome di Cushing, malattia di Cushing.
• Sindrome da resistenza ai glucocorticoidi.
• Pseudo-Cushing.

Sindrome di Cushing

La sindrome di Cushing è una sindrome caratterizzata da ipersecrezione di cortisolo indipendentemente dalla causa, mentre la malattia di Cushing è caratterizzata da ipersecrezione di cortisolo secondario a ipersecrezione di ACTH ipofisario.

Eziologico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra:

• Sindrome di Cushing ACTH-dipendente (ipercortisolismo secondario).
• Sindrome di Cushing ACTH-indipendente (ipercortisolismo primario, surrenale).
• Sindrome di Cushing iatrogena.

Sindrome di Cushing ACTH-dipendente

La sindrome di Cushing ACTH-dipendente rappresenta l’80-85% dei casi, dovuta a:

• Adenoma ipofisario ACTH-secernente o malattia di Cushing (90%).
• Ipersecrezione di CRH da malattie ipotalamiche.
• Sindrome di Cushing endocrina paraneoplastica da secrezione ectopica di ACTH o CRH biologicamente attivi (10-20%).

Malattia di Cushing

La malattia di Cushing si deve ad un adenoma ipofisario ACTH-secernente, più frequente nei soggetti giovani con età di 20-40 anni e rapporto M/F = 1/8, e rappresenta il 35% dei casi di ipercortisolismo nell’infanzia. Nella maggior parte dei casi si tratta di microadenomi benigni con Ø < 1 cm, a cellule corticotrope basofili o cromofobi.

Alterazioni endocrine tipiche della malattia di Cushing

Le alterazioni endocrine tipiche della malattia di Cushing sono:

• Ipersecrezione di ACTH con iperplasia corticosurrenalica bilaterale, formazione di numerosi noduli di piccole dimensioni e ipercortisolismo; infatti si ha un > di volume e peso delle ghiandole surrenali e ispessimento della corteccia surrenale, dovuta a iperplasia della zona fascicolata e reticolare in seguito a ipersecrezione di ACTH, mentre la zona glomerulosa è normale, ecco perché si ha una ipersecrezione di cortisolo e androgeni.
• Assenza del ritmo circadiano della secrezione di ACTH e cortisolo.
• Mancata risposta dell'ACTH e cortisolo allo stress, ad es. in caso di ipoglicemia e stress chirurgico.
• Deficit del meccanismo di feedback negativo dei glicocorticoidi (cortisolo) sulla secrezione di ACTH, per cui non si ha alcuna risposta al test di soppressione del cortisolo con desametasone.
• Alterazioni ipotalamiche secondarie all'ipercortisolismo.

In pratica, l'ipersecrezione di ACTH da parte dell'adenoma ipofisario determina ipercortisolismo che sopprime l'asse ipotalamo-ipofisi e il rilascio di CRH, abolendo la regolazione ipotalamica della secrezione circadiana e della risposta allo stress. La rimozione dell'adenoma ipofisario mediante microchirurgia transfenoidale, corregge l'ipersecrezione di ACTH e l'ipercortisolismo, ripristinando il ritmo circadiano dell'ACTH e cortisolo, la risposta dell'asse ipotalamo-ipofisi all'ipoglicemia e la risposta al test di soppressione del cortisolo con desametasone.

Ipersecrezione di CRH da malattie ipotalamiche

L'iperplasia delle cellule corticotrope dell’adenoipofisi determina ipersecrezione di ACTH e cortisolo.

Sindrome di Cushing endocrina paraneoplastica

La sindrome di Cushing endocrina paraneoplastica da secrezione ectopica di ACTH o CRH biologicamente attivi si osserva nei pz con microcitoma polmonare, carcinoide bronchiale o timico, carcinoma a cellule insulari del pancreas, carcinoma midollare della tiroide, feocromocitoma, metastasi da carcinoma prostatico, gastroenterico, ovarico, ...

In caso di produzione ectopica di CRH si ha iperplasia delle cellule corticotrope dell’adenoipofisi con ipersecrezione di ACTH, iperplasia surrenale con ipersecrezione di cortisolo, mentre in caso di produzione ectopica di ACTH si ha la soppressione delle cellule corticotrope ACTH-secernenti, cioè non si ha la secrezione di ACTH a livello ipofisario.

Sindrome di Cushing ACTH-indipendente

La sindrome di Cushing ACTH-indipendente rappresenta il 15-20% dei casi, dovuta a patologie primitive delle ghiandole surrenali, cioè a:

• Adenoma surrenale glucocorticoide-secernente (60%).
• Carcinoma surrenale glucocorticoide-secernente (40%).
• Iperplasia surrenale micronodulare pigmentata (< 2%).
• Iperplasia surrenale macronodulare bilaterale (< 2%).

La sindrome di Cushing ACTH-indipendente è caratterizzata da ipersecrezione autonoma di cortisolo, indipendente dal controllo ipotalamo-ipofisario (CRH/ACTH), per cui il cortisolo esercita il feedback – sull’asse ipotalamo-ipofisi con soppressione della secrezione di ACTH e atrofia del tessuto surrenale sano adiacente al tumore corticosurrene controlaterale non interessato dal tumore; la secrezione di cortisolo non viene soppressa con il test al desametasone.

In genere, l’adenoma surrenale secerne solo il cortisolo, ha un Ø compreso tra 1 e 6 cm e peso di 10-70 gr, mentre il carcinoma surrenale secerne cortisolo, androgeni, aldosterone e estrogeni.

Sindrome di Cushing iatrogena o esogena

La sindrome di Cushing iatrogena o esogena si deve a terapia con glucocorticoidi ad alte dosi e per lunghi periodi di tempo, dopo trapianto d’organo, o di medrossiprogesterone acetato.

Pseudo-Cushing

Si parla di pseudo-Cushing in presenza di ipercortisolismo lieve dovuta a depressione, alcolismo cronico, malnutrizione, anoressia nervosa, bulimia, in cui si ha la normalizzazione della cortisolemia curando la malattia di base.

Iperplasia surrenale micronodulare pigmentata

L’iperplasia surrenale micronodulare pigmentata è una rarissima patologia ereditaria AD, che si manifesta al di sotto dei 30 anni di età, e rappresenta una componente della sindrome di Carney dovuta ad una mutazione attivante la protein-chinasi A, che si manifesta con mixomi a livello del cuore, cute e mammella, lesioni pigmentate cutaneo-mucose, tumore delle cellule di Schwann, varie neoplasie endocrine, adenomi ipofisari, tumori testicolari, come ...

Nei surreni si riscontrano numerosi micronoduli secernenti, con tipico colore bruno e Ø < 3 cm.

Iperplasia surrenale macronodulare bilaterale

L’iperplasia surrenale macronodulare bilaterale è una forma rarissima, caratterizzata dalla presenza nella corteccia surrenale di noduli secernenti con Ø > 5 mm, alcune volte dovute a eccessiva espressione sulle cellule corticali di recettori per diversi ormoni come VIP, GIP, vasopressina, LH/hCG, IL1, serotonina, ..., altre volte sono espressione della sindrome di McCune-Albright con iperfunzione surrenale secondaria a mutazione della proteina Gs.

Clinico

Dal punto di vista clinico l’ipersecrezione di cortisolo determina soprattutto alterazioni dell’metabolismo e omeostasi del Ca²⁺, associata ad altre manifestazioni a seconda delle cause:

• Alterazioni metabolismo proteico: il cortisolo in eccesso inibisce la sintesi proteica e stimola il catabolismo proteico, determinando ipotrofia o atrofia dei muscoli con arti sottili, astenia muscolare e ridotta resistenza alla fatica, che interessa soprattutto i muscoli prossimali degli arti.
• La cute si presenta ipotrofica, sottile, fragile, facilmente soggetta ad abrasioni e difficoltà di cicatrizzazione di ferite anche lievi; si ha la perdita di tessuto connettivo, rottura di fibre collagene ed elastiche del derma con comparsa di smagliature nei punti di maggiore pressione, di strie rubre colore rosso vivo; la cute sottile lascia intravedere la ricca