Endocrinologia - diagnosi delle malattie tiroidee

Diagnosi delle malattie tiroidee

La diagnosi delle malattie tiroidee si basa sull’anamnesi, sull’esame obiettivo e, in genere, su indagini di laboratorio e strumentali che consentono una diagnosi di sospetto di tireopatia, seguite da esami per la diagnosi di certezza.

Anamnesi

L’anamnesi consente di valutare la storia clinica del pz, modalità di sviluppo psico-fisico, sintomi riferiti dal pz, come il dimagramento o aumento del peso corporeo, astenia, tachicardia, cardiopalmo, intolleranza al caldo o al freddo, sudorazione, insonnia, stipsi o diarrea, disturbi visivi, ...

Eventuali cause: esposizione alle radiazioni ionizzanti nell'infanzia, ad es. responsabile di tireopatie benigne e maligne; assunzione di farmaci contenenti iodio, m.d.c. iodati, l’amiodarone o assunzione del carbonato di litio da parte di pz affetti da disturbi psichici bipolari, a rischio di gozzo, ipotiroidismo o ipertiroidismo; dieta povera di iodio.

La presenza di tireopatie o altre malattie nei familiari: l’anamnesi familiare consente di valutare il gozzo, ipertiroidismo, ipotiroidismo, carcinoma della tiroide, disturbi immunologici come il diabete, artrite reumatoide, anemia perniciosa, alopecia, vitiligine, miastenia gravis, che possono essere associati ad una maggiore incidenza di malattie autoimmuni della tiroide.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo si basa sulla valutazione dello stato generale del pz ed esame della tiroide.

• Stato generale del pz: peso, altezza, stato della cute e annessi cutanei, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, apparato oculare, ... (manifestazioni di ipertiroidismo o ipotiroidismo).
• Esame della tiroide: in condizioni normali la tiroide non è apprezzabile né all'ispezione né alla palpazione.

Ispezione

Durante l’ispezione il medico si mette di fronte al pz, che si trova in posizione eretta, valutando:

• Tumefazioni a carico del collo: la tiroide è visibile solo quando aumenta di volume di 2-3 volte rispetto alla norma; per stabilire se una tumefazione è a carico della tiroide si invita il pz a deglutire la saliva o un sorso d’acqua perché la tiroide si sposta verso l’alto seguendo i movimenti della laringe durante la deglutizione. La tiroide resta fissa, ma in alcune condizioni patologiche aderisce alle strutture circostanti, come nel carcinoma, tiroidite cronica invasiva, esito di un precedente intervento chirurgico; bisogna anche ispezionare la base della lingua che può essere sede di un residuo del dotto tireoglosso, spesso cistico.
• Caratteristiche della cute nella regione tiroidea: superficie, colore, cicatrici, ...
• Eventuale deviazione della trachea.

Palpazione

La palpazione è importante per valutare le principali caratteristiche della tiroide, ricordando che normalmente la tiroide è appena palpabile, presenta una superficie liscia e una consistenza da soffice a gommosa.

Per localizzare la tiroide dobbiamo considerare i punti di repere semeiologici, in particolare l’istmo, che in condizioni normali, con tiroide in sede, si trova in un’area delimitata superiormente dalla cartilagine cricoide, inferiormente dalla fossa giugulare, lateralmente dalle arterie carotidi che si trovano subito al di sotto dell’angolo mandibolare ed hanno un decorso lineare infero-mediale.

In condizioni normali è possibile inserire al massimo solo la falange distale del dito medio tra il bordo mediale della arteria carotide ed il bordo laterale della cartilagine cricoide o il lobo tiroideo normalmente non sono deviati lateralmente dalle masse che insorgono al di fuori della tiroide, tranne in caso di adenoma cistico di grosse dimensioni, raro.

La palpazione avviene con la tecnica bimanuale, mettendoci di fronte o alle spalle del pz.

Palpazione con esaminatore posto di fronte al pz

In caso di palpazione con esaminatore posto di fronte al pz, si posiziona il pollice anteriormente lungo la trachea in modo da localizzare l'istmo, i lobi tiroidei e il lobo piramidale che spesso è palpabile nei pz con malattia tiroidea autoimmune.

L'esaminatore posiziona la mano dx sulla spalla sx del pz tenendo il pollice dx medialmente al muscolo sternocleidomastoideo di sx e palpa il lobo sx della tiroide invitando il pz a deglutire, in modo da valutare il volume, consistenza e contorno del lobo.

Poi si ripete la manovra usando la mano sx per palpare il lobo dx della tiroide.

Palpazione con esaminatore posto alle spalle del pz

In caso di palpazione con esaminatore posto alle spalle del pz:

• Il pz deve flettere leggermente la testa per favorire il rilasciamento dei muscoli del collo.
• L’esaminatore appoggia la parte mediale del polso e la porzione distale dell’avambraccio sulle spalle del pz, unendo i pollici sulla faccia posteriore del collo: questa posizione consente all’esaminatore di tenere le dita rilassate, esercitare una pressione variabile sulla superficie anteriore del collo e muovere il collo in avanti o lateralmente, grazie al rilassamento delle fasce muscolari del collo, facilitando la palpazione della tiroide.

Per individuare l’istmo dobbiamo scorrere con le dita di entrambe le mani in senso cranio-caudale lungo la linea mediana del collo apprezzando: osso ioide, cartilagine tiroidea, membrana crico-tiroidea, cartilagine cricoidea, piccola depressione, e istmo tiroideo, sporgente, duro e che si presenta come una lieve protrusione di 2-3 mm.

Bisogna ricordare che in caso di gozzo voluminoso o in un pz obeso con collo corto e muscoloso è difficile apprezzare le cartilagini laringee e stabilire se si tratta di una tumefazione tiroidea o di altro tipo: in questi casi si ricorre alla palpazione laterale lungo le arterie carotidi per localizzare la cartilagine tiroidea, cricoidea e l’istmo tiroideo.

Dopo aver localizzato l’istmo si procede alla palpazione dei lobi usando contemporaneamente la punta del dito indice e del 3° e 4° dito di entrambe le mani, eseguendo dei lenti movimenti in senso laterale con le dita: l’esaminatore tiene le dita di una mano stabili sul complesso cricoide-trachea-tiroide e muove le dita dell’altra mano dal basso verso l’alto e da un lato all’altro dell’area di un lobo effettuando anche dei lievi spostamenti laterali del complesso cricoide-trachea-tiroide con l’altra mano.

La manovra deve essere ripetuta sull’altro lobo. In questa prima fase si effettua la palpazione senza invitare il pz a deglutire, in modo da localizzare con certezza la tiroide, valutare già