Ematologia

Sviluppo normale delle cellule del sangue

1. Nella 3^a settimana dello sviluppo fetale gruppi di cellule staminali, noti come isolotti sanguigni, compaiono nel sacco vitellino.
2. Al 3^o mese di vita alcune di queste cellule migrano nel fegato, principale sede di formazione di cellule ematiche fino a poco prima della nascita.
3. A partire dal 4^o mese, emopoiesi nel midollo osseo.
4. Alla nascita il midollo osseo rappresenta l'unica fonte delle cellule ematiche.
5. A partire dai 18 anni solo le vertebre, le coste, lo sterno, il cranio, le ossa pelviche e le regioni prossimali epifisarie dell'omero e del femore contengono midollo osseo rosso, mentre altrove esso diventa giallo, è costituito da grasso ed è inattivo dal punto di vista dell'emopoiesi.
6. Nell'adulto, aumentata la richiesta di elementi rossi, il midollo adiposo può trasformarsi in midollo rosso attivo.
7. Questi fenomeni possono determinare l'aumento della produzione di eritrociti (eritropoiesi) di 7-8 volte.

Dalla cellula staminale totipotente derivano

1. Cellula staminale linfoide
2. Cellula staminale mieloide

Dalla cellula staminale linfoide derivano tre tipi di cellule "committed":

1. Pre T
2. Pre B
3. Pro NK

Dalla cellula staminale mieloide derivano tre tipi di cellule "committed":

1. Eritroide-megacariocitica (E-Mega)
2. Eosinofila (CFU-eo)
3. Granulocitica-macrofagica (CFU-GM)

CFU

Le cellule staminali "committed" sono definite "unità formanti colonie" ("colony forming units"), in quanto danno origine in vitro a colonie di progenie differenziata.

Dalle cellule sude "committed" originano stadi intermedi e infine i precursori, riconoscibili morfologicamente, delle linee cellulari differenziate:

1. Proeritroblasti
2. Mieloblasti
3. Megacarioblasti
4. Monoblasti
5. Eosinofiloblasti

Da questi deriva a sua volta la progenie matura.

Cellula staminale

Poiché gli elementi del sangue hanno vita limitata, ne consegue che il loro numero deve essere costantemente ripristinato.

Questo è realizzabile se la cellula staminale è in grado non solo di differenziarsi, ma di rinnovare se stessa.

Autorinnovamento, proprietà importante delle cellule staminali.

Nonostante i precursori più precoci riconoscibili, proeritroblasti e mieloblasti, si dividano attivamente, essi non hanno capacità di autorinnovamento, cioè si differenziano e muoiono.

Fattori di crescita

Tra i fattori di crescita emopoietici alcuni, come il c-kit ligand o stem cell factor e il ligando Fl-t-3 agiscono sulle cellule staminali più immature.

Altri, come il fattore stimolante le colonie granulocitarie/macrofagiche (CSF-GM) agiscono su CFU-GM.

Oggi si possono produrre grandi quantità di queste proteine ricombinanti.

Alcune di esse sono utilizzate per stimolare l'emopoiesi: eritropoietina, CSF-GM, CSF-G e trombopoietina.

Definizione di anemia

1. Riduzione al di sotto dei limiti normali della massa degli eritrociti circolanti
2. Riduzione del volume degli eritrociti sedimentati (ematocrito), ovvero
3. Diminuzione della concentrazione di emoglobina

Classificazione delle anemie sulla base dell'aspetto degli eritrociti

1. Dimensioni (normociti, microciti, macrociti)
2. Grado di emoglobizzazione (colore, normocromici, ipocromici)
3. Forma degli eritrociti

Sintomatologia

1. Pazienti pallidi
2. Malessere
3. Facile affaticabilità
4. Dispnea anche per piccoli sforzi (diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue)
5. Unghie fragili (perdono la convessità per acquistare forma concava)
6. Possibile insufficienza cardiaca associata ad insufficienza respiratoria (ridotto trasporto di ossigeno)

Sviluppo normale delle cellule del sangue

1. Nella 3^a settimana dello sviluppo fetale gruppi di cellule staminali, noti come isolotti sanguigni compaiono nel sacco vitellino.
2. Al 3^o mese di vita alcune di queste cellule migrano nel fegato, principale sede di formazione di cellule ematiche fino a poco prima della nascita.
3. A partire dal 4^o mese, emopoiesi nel midollo osseo.
4. Alla nascita il midollo osseo rappresenta l'unica fonte delle cellule ematiche.
5. A partire dai 18 anni solo le vertebre, le coste, lo sterno, il cranio, le ossa pelviche e le regioni prossimali epifisarie dell'omero e del femore contengono midollo osseo rosso, mentre altrove esso diventa giallo, è costituito da grasso ed è inattivo dal punto di vista dell'emopoiesi.
6. Nell'adulto, aumentata la richiesta di elementi rossi, il midollo adiposo può trasformarsi in midollo rosso attivo.
7. Questi fenomeni possono determinare l'aumento della produzione di eritrociti (eritropoiesi) di 7-8 volte.

Dalla cellula staminale totipotente derivano

1. Cellula staminale linfoide
2. Cellula staminale mieloide

Dalla cellula staminale linfoide derivano tre tipi di cellule "committed":

1. Pre T
2. Pre B
3. Pro NK

Dalla cellula staminale mieloide derivano tre tipi di cellule "committed":

1. Eritroide-megacariocitica (E-Mega)
2. Eosinofila (CFU-eo)
3. Granulocitica-macrofagica (CFU-GM)

CFU

Le cellule staminali "committed" sono definite "unità formanti colonie" ("colony forming units"), in quanto danno origine in vitro a colonie di progenie differenziata.

Dalle diverse cellule "committed" originano stadi intermedi e infine i precursori, riconoscibili morfologicamente, delle linee cellulari differenziate:

1. Proeritroblasti
2. Mieloblasti
3. Megacarioblasti
4. Monoblasti
5. Eosinofiloblasti

Da questi deriva a sua volta la progenie matura.

Cellula staminale

Poiché gli elementi del sangue hanno vita limitata, ne consegue che il loro numero deve essere costantemente ripristinato.

Questo è realizzabile se la cellula staminale è in grado non solo di differenziarsi, ma di rinnovare se stessa.

Autorinnovamento, proprietà importante delle cellule staminali.

Nonostante i precursori più precoci riconoscibili, proeritroblasti e mieloblasti si dividano attivamente, essi non hanno capacità di autorinnovamento, cioè si differenziano e muoiono.

Fattori di crescita

Tra i fattori di crescita emopoietici alcuni, come il c-kit ligand o stem cell factor e il ligand Flt-3 agiscono sulle cellule staminali più immature.

Altri, come il fattore stimolante le colonie granulocitarie/macrofagiche (CSF-GM) agiscono su CFU-GM.

Oggi si possono produrre grandi quantità di queste proteine ricombinanti.

Alcune di esse sono utilizzate per stimolare l'emopoiesi: eritropoietina, CSF-GM, CSF-G e trombopoietina.

Definizione di anemia

1. Riduzione al di sotto dei limiti normali della massa degli eritrociti circolanti
2. Riduzione del volume degli eritrociti sedimentati (ematocrito), ovvero
3. Diminuzione della concentrazione di emoglobina

Classificazione delle anemie sulla base dell'aspetto degli eritrociti

1. Dimensioni (normociti, microciti, macrociti)
2. Grado di emoglobizzazione (colore, normocromici, ipocromici)
3. Forma degli eritrociti

Sintomatologia

1. Pazienti pallidi
2. Malessere
3. Facile affaticabilità
4. Dispnea anche per piccoli sforzi (diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue)
5. Unghie fragili (perdono la convessità per acquisire forma concava)
6. Possibile insufficienza cardiaca associata ad insufficienza respiratoria (ridotto trasporto di ossigeno)

Classificazione delle anemie su base patogenetica

• Anemie da perdita di sangue:
  • Acuta: post traumatica
  • Cronica
• Anemie emolitiche (aumentata distruzione):
  • Da cause intrinseche:
    • Ereditarie
    • Alterazioni della membrana dei globuli rossi (Sferocitosi ereditaria)
    • Difetti enzimatici dei globuli rossi (Deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi)
    • Difetti della sintesi di emoglobina (Sindromi talassemiche, Emoglobinopatie: anemia a cellule falciformi)
    • Acquisite
    • Difetto di membrana (emoglobinuria parossistica a frigore)

Anemie da perdita di sangue: anemia acuta

• Le alterazioni riflettono soprattutto la diminuzione del volume di sangue, piuttosto che la perdita di Hb.
• Le conseguenze possono essere shock e morte.
• Se il paziente sopravvive, il volume ematico è rapidamente ripristinato mediante spostamento dell'acqua dal compartimento dei fluidi interstiziali.
• L'emodiluizione che ne deriva abbassa i livelli di ematocrito.
• Alla ridotta ossigenazione il midollo osseo risponde con un aumento dell'eritropoiesi.
• Quando la perdita di sangue è interna, il ferro può essere recuperato.
• Se la perdita di sangue è esterna, un'adeguata ricostituzione della massa eritrocitaria può essere ostacolata dalla carenza di ferro.
• Quando inizia la rigenerazione del midollo, nel sangue periferico compaiono modificazioni, la più caratteristica delle quali è l'incremento dei reticolociti che raggiungono il 10-15% dopo 7 giorni.
• I reticolociti appaiono come macrociti policromatofili.

Anemie da perdita di sangue: anemia cronica

Questa si verifica solo quando la quota di eritrociti persa supera la capacità rigenerativa dei precursori eritroidi o quando le riserve di ferro sono esaurite.

Anemie emolitiche I

Caratterizzate da:

• Accorciamento della vita media degli eritrociti
• Accumulo dei prodotti del catabolismo dell'emoglobina
• Marcato aumento dell'eritropoiesi nel midollo osseo

Anemie emolitiche

• Quando l'emoglobina si libera nel plasma, si lega ad una proteina detta aptoglobina, che impedisce al complesso di passare attraverso le urine.
• I complessi vengono rapidamente captati dal sistema reticolo-endoteliale.
• A questo fatto segue la diminuzione dei livelli ematici di aptoglobina.

Conseguenze dell'emolisi

1. In seguito alla diminuzione dell'aptoglobina, l'emoglobina libera (emoglobinemia) è rapidamente ossidata a metaemoglobina (metaemoglobinemia).
2. Sia l'emoglobina che la metaemoglobina vengono escrete attraverso il rene (emoglobinuria); colore rosso-bruno delle urine.
3. Il ferro che viene liberato dall'emoglobina può accumularsi all'interno delle cellule tubulari del rene dando luogo ad emosiderosi.
4. I gruppi eme derivati dai complessi con l'emoglobina sono catabolizzati dal sistema macrofagico causando ittero.
5. La bilirubina sierica non è coniugata ed il livello di iperbilirubinemia dipende dalla capacità funzionale del fegato.
6. L'eccesso di bilirubina escreta dal fegato nel tratto gastrointestinale porta ad un aumento della produzione e dell'escrezione fecale di urobilina.

Anemie emolitiche II

Manifestazioni dell'emolisi intravascolare

1. Emoglobinemia
2. Emoglobinuria
3. Metaemoglobinemia
4. Ittero (iperbilirubinemia)
5. Emosiderinuria

Classificazione delle anemie su base patogenetica II

2. Da cause estrinseche (extracorpuscolari)
   1. Mediate da autoanticorpi
   2. Da trauma meccanico delle emazie
   3. Da infezioni (Malaria)
   4. Da danno chimico (Piombo)

3. Anemie da insufficiente produzione di eritrociti
   1. Disturbi della proliferazione e differenziazione delle cellule staminali
      1. Anemia aplastica
      2. Anemia da insufficienza renale
   2. Disturbi della proliferazione e maturazione degli eritroblasti
      1. Sintesi difettosa di DNA (Anemie megaloblastiche)
      2. Sintesi difettosa di eme (Anemia da carenza di ferro)

Anemie emolitiche A)

Caratterizzate da

1. Accorciamento della vita media degli eritrociti
2. Accumulo di prodotti del catabolismo dell'emoglobina
3. Marcato aumento dell'eritropoiesi nel midollo osseo
4. Ittero (iperbilirubinemia)
5. Emosiderinuria