Concetti Chiave
- La caratterizzazione dell'individuo trombotico avviene tramite screening trombofilico, fondamentale per identificare trombosi venose cerebrali atipiche e fattori di rischio.
- La gestione della fase acuta prevede l'inizio della terapia anticoagulante, anche in presenza di infarti emorragici, utilizzando Eparina sodica o LMWH per favorire la ricanalizzazione venosa.
- Le terapie anticoagulanti orali raccomandate dopo la fase acuta includono Warfarin e Dabigatran, con quest'ultimo che presenta un efficace antidoto, l'Idarucizumab.
- Le tempistiche di trattamento variano da 3-6 mesi per trombosi secondarie a terapia indefinita in caso di elevato rischio di recidiva, come nei pazienti con storia di trombofilia.
- È fondamentale trattare le complicanze della trombosi cerebrale, come l'ipertensione endocranica e l'edema cerebrale, con monitoraggio e terapie appropriate, inclusi antibiotici se necessario.
Indice
Qual è la caratterizzazione dell'individuo trombotico?
Il laboratorio entra in gioco nella fase successiva, ovvero la caratterizzazione dell’individuo che ha avuto l’evento trombotico tramite un corretto screening trombofilico. Infatti, le trombosi venose cerebrali sono atipiche; rientrano nei criteri clinici che definiscono uno stato di trombofilia e che includono:
- Trombosi venosa in sede atipica (vene cerebrali, vene del distretto splancnico)
- Trombosi in soggetti di giovane età (
- Storia familiare positiva per eventi trombotici
- Eventi di trombosi ricorrenti
Gestione della fase acuta
Tutto ciò non modifica la gestione della fase acuta della patologia, bensì garantisce una miglior gestione successiva del paziente, per ridurre i rischi di recidiva. In primis viene trattata la gestione del fattore trombotico. La trombosi venosa cerebrale pone un problema particolare: gli infarti del parenchima cerebrale che ne conseguono sono spesso infarti emorragici, quindi si potrebbero avere limiti nel somministrare una terapia anticoagulante, visto che il paziente potrebbe avere infarcimento se non spandimento emorragico.
In realtà, nel paziente adulto con quadro di trombosi sintomatica, con o senza infarto venoso emorragico, è indicato sempre l’inizio della terapia anticoagulante. In fase acuta si somministrano Eparina sodica EV o Eparine tipo LMWH. In tutti i casi l’utilizzo di terapia eparinica è sia efficace sia sicuro, perché gli aspetti emorragici sono collegati maggiormente al blocco e alla congestione venosa, non al meccanismo anticoagulante in quanto tale. La terapia dunque favorisce una corretta ricanalizzazione dell’asse venoso, mantenendo un flusso di scarico adeguato e decongestionando il circolo venoso, abbassando il rischio di infarcimento emorragico. Le terapie epariniche quindi sono da proporre, pur mantenendo come consuetudine generale il giusto monitoraggio di questi pazienti.
Terapie anticoagulanti orali
Una volta superata la fase acuta, si potrà valutare il passaggio ad una terapia anticoagulante orale. Al momento, le terapie più consigliate includono:
- lo storico Warfarin (dicumarolico)
- il Dabigatran (diretto anti-trombina), sicuro nella gestione degli eventi trombotici cerebrali e con il vantaggio di poter somministrare un efficace antidoto, l’Idarucizumab.
Tempistiche di trattamento
Per quanto riguarda le tempistiche di trattamento, l’indicazione alla terapia è la seguente:
- almeno 3-6 mesi per una trombosi venosa cerebrale secondaria accertata
- almeno 6-12 mesi per una trombosi venosa cerebrale non provocata da altra patologia nota
- terapia a tempo indefinito in caso di elevato rischio di recidiva trombotica, ad esempio nei pazienti con storia di multipli eventi o che presentano storia associata di trombofilia maggiore
Trattamento delle complicanze
Nei pazienti devono essere altresì trattate le complicanze dell’evento trombotico nel circolo cerebrale, soprattutto l’ipertensione endocranica, l’edema cerebrale, il rischio di sviluppo di focolai epilettogeni ed il rischio infettivo. Verranno dunque messi in atto:
Monitoraggio della pressione endocranica, il cui incremento potrebbe portare ad esiti anche drammatici (erniazioni cerebrali, con indicazione a interventi urgenti di decompressione)
Se necessario, terapie antibiotiche, fondamentali in caso di concomitanti meningiti infettive, otiti o mastoiditi.
Domande da interrogazione
- Quali sono i criteri clinici che definiscono uno stato di trombofilia in caso di trombosi venosa cerebrale?
- Come viene gestita la fase acuta della trombosi venosa cerebrale?
- Quali sono le tempistiche consigliate per la terapia anticoagulante dopo un evento trombotico?
- Quali complicanze devono essere trattate nei pazienti con trombosi venosa cerebrale?
I criteri includono trombosi venosa in sede atipica, trombosi in soggetti di giovane età, storia familiare positiva per eventi trombotici e eventi di trombosi ricorrenti.
Nella fase acuta, si inizia sempre la terapia anticoagulante, somministrando Eparina sodica o Eparine tipo LMWH, per favorire la ricanalizzazione del circolo venoso e ridurre il rischio di infarcimento emorragico.
Si raccomanda una terapia di almeno 3-6 mesi per trombosi venosa cerebrale secondaria, 6-12 mesi per trombosi non provocata e terapia a tempo indefinito in caso di elevato rischio di recidiva.
È fondamentale trattare complicanze come l'ipertensione endocranica, l'edema cerebrale, il rischio di focolai epilettogeni e il rischio infettivo, monitorando la pressione endocranica e somministrando terapie antibiotiche se necessario.
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