Diagnosi e valutazione degli interventi

Psicoterapia e valutazione dell'efficacia

L'approccio evidence based

L'approccio evidence based (EB) viene definito come l'integrazione delle migliori prove di ricerca con le competenze cliniche e i valori dei pazienti, con lo scopo di identificare i trattamenti validi per le diverse tipologie di disturbi, nel rispetto delle caratteristiche del paziente, poiché ogni persona ha il diritto di ricevere terapie efficaci ed appropriate rispetto al proprio specifico problema di salute. Tale approccio si differenzia dall'empirically supported treatment (EST) poiché risente in misura maggiore di molteplici variabili, come ad esempio competenza, empatia, esperienza formativa e clinica dello psicoterapeuta, setting di cura, caratteristiche del paziente.

L'EBP risulta allora dall'integrazione di tre componenti essenziali:

• L'ambito della prova di evidenza: ovvero gli elementi che guidano le decisioni cliniche, e pertanto studi validi e clinicamente rilevanti, nonché l'accuratezza e precisione dei test diagnostici e l'efficacia e sicurezza degli interventi.
• L'ambito della competenza del terapeuta: ovvero la capacità clinica nella diagnosi e cura dei disturbi, dunque la capacità dello psicoterapeuta di utilizzare competenze ed esperienze pregresse al fine di identificare lo stato di salute e la diagnosi del paziente. È fondamentale in tal contesto sottolineare come il clinico debba conoscere gli svantaggi e vantaggi dei particolari disegni di studio.
• L'ambito del paziente: ovvero le caratteristiche culturali, sociali ed economiche specifiche, come anche le aspettative, le preoccupazioni, le speranze, i punti di forza e debolezza e i fattori di stress del singolo individuo.

Le RS sono progetti di ricerca che sintetizzano e valutano criticamente in un unico documento gli esiti di tutti gli studi sperimentali condotti relativamente a un determinato e definito quesito clinico o intervento sanitario. Per ridurre allora al minimo i rischi di distorsione, i revisori si avvalgono di una metodologia scientifica standardizzata, che prevede sei fasi principali: la formulazione di un chiaro quesito clinico, la ricerca esaustiva e riproducibile di tutte le informazioni rilevanti, una selezione sistematica, l'analisi delle qualità metodologiche degli studi inclusi, la sintesi quantitativa e qualitativa delle informazioni e, infine, la discussione delle ragioni di concordanza e discordanza tra i risultati dei diversi studi.

Studio clinico controllato e randomizzato

Uno studio clinico controllato e randomizzato, è uno studio sperimentale che permette di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in una determinata popolazione, il quale si definisce appunto:

• Sperimentale, in quanto le modalità di assegnazione dei soggetti alla popolazione da studiare vengono stabilite dallo sperimentatore, e una volta reclutata la popolazione, si verifica l'effetto di un trattamento confrontandolo con l'effetto di un differente trattamento.
• Controllato, in quanto i soggetti coinvolti nello studio sono suddivisi in due gruppi: quello sperimentale che riceve il trattamento, e quello di controllo che riceve un ulteriore trattamento o nessun trattamento. Se la sperimentazione è dunque eseguita correttamente, i due gruppi risultano il più possibile omogenei, comparabili.
• Randomizzato, in quanto l'assegnazione del trattamento ai soggetti deve avvenire con un metodo casuale.

L'approccio evidence based trova dunque due ambiti principali di applicazione, ovvero la definizione di linee guida dei vari disturbi, in modo tale che i pazienti possano ricevere in modo uniforme l'intervento ottimale, e la definizione di obiettivi e modalità di trattamento per i singoli pazienti. Tale approccio, se applicato al contesto delle scelte in materia di sanità pubblica, è definito evidence based public health (EBPH).

Critiche all'EB

1. Problema della corrispondenza tra ricerca e clinica: ovvero tra i soggetti su cui vengono costruiti i protocolli di provata efficacia sperimentale e i pazienti che solitamente entrano in contatto con lo psicoterapeuta, i quali risultano essere significativamente differenti. A ciò si aggiunge il fattore per il quale la maggior parte degli studi EB tende a isolare campioni che manifestano un unico disturbo, elemento che nella pratica clinica si manifesta raramente. Dall'aspetto problematico rimanda allora alla distinzione tra efficacia teorica (efficacy) ed efficacia pratica (effectiveness). L’una è definibile come la valutazione dei vantaggi di un trattamento quando viene eseguito sotto condizioni ideali e altamente controllate, mentre la seconda come il risultato della valutazione degli esiti dei trattamenti nella realtà della pratica clinica. L'efficacia teorica di un trattamento allora non garantisce la sua efficacia pratica.
2. Distinzione tra significatività statistica e significatività clinica: poiché la prima, inerente il risultato nello studio di ricerca, può non raggiungere una differenza rilevabile nella vita di tutti giorni di ogni singolo cliente, e può cioè non riflettere un cambiamento significativo della vita dell'individuo nel senso di una maggiore salute.
3. Richiesta di terapia manualizzata neutra: non influenzata dalla specificità del singolo terapeuta, che richiede inevitabilmente l'enfatizzazione della standardizzazione delle procedure e la minimizzazione dei parametri della variabilità del terapeuta e del paziente. Ciò si pone in forte contrasto con i tre fattori fondamentali che contribuiscono agli esiti della psicoterapia, ovvero i fattori personali del paziente, i fattori personali del terapeuta e gli interventi specifici offerti. A tale aspetto si lega allora il tema dell'alleanza terapeutica: all'approccio EB viene criticata la rigida aderenza a un protocollo, ma si può sancire che, se l'alleanza terapeutica è la risultante delle tre componenti del legame terapeutico, dell'accordo circa le attività e gli obiettivi, allora l'alleanza stessa è compresa nell’approccio. In tale ottica sono stati infatti elaborate strategie di costruzione dell'alleanza terapeutica come ad esempio il California Psychotherapy Alliance Scale.
4. Mancanza di considerazione dei valori e delle scelte del paziente: nei protocolli e nelle linee guida, come anche della variazione individuale, sociale e biologica.

Aspetti clinici, metodologici e criticità dell'evidence based

Le ricerche sull'efficacia dei trattamenti psicologici, avviate negli anni '60 da Eysenck, sono state nel tempo sviluppate e rese maggiormente rigorose, al fine di essere organizzate e sintetizzate tramite metodologie statistiche come la meta-analisi. Si è giunti quindi alla produzione di una rassegna dei trattamenti psicologici e psicoterapeutici empiricamente supportati da parte dell'American Psychological Association (APA), rassegna che viene utilizzata per la compilazione di linee guida sulla diagnosi e il trattamento di specifici disturbi, che includono tutti i trattamenti disponibili. La domanda fondamentale in tal contesto, cui rispondono tali rassegne è "che tipo di trattamento psicologico è efficace per che tipo di disturbo? Per che tipo di paziente e in quali condizioni?". Alcuni esempi sono l'approccio cognitivo-comportamentale per i disturbi d'ansia e depressivi, il quale è basato sul collegamento tra emozioni, pensieri e comportamenti, e si avvale, nella sua interezza e complessità, della precisazione di interventi e tecniche specifiche per i vari disturbi; oppure le terapie psicodinamiche brevi, promettenti nel trattamento della depressione, dei disturbi d'ansia e dei disturbi di personalità.

Aspetti metodologici

Si distinguono anzitutto nei trattamenti psicologici due diverse dimensioni di efficacia:

• Efficacia teorica o sperimentale (efficacy): studiata in condizioni sperimentali su soggetti selezionati, che valuta la forza delle dimostrazioni sul legame casuale tra il trattamento e il cambiamento nel problema trattato.
• Efficacia e utilità nella pratica clinica (effectiveness): valutata nel lavoro giornaliero di routine con soggetti non selezionati, che valuta la generalizzabilità nella pratica clinica e la facilità di applicazione.

Per la valutazione della prima tipologia di efficacia, è fondamentale prestare attenzione ai cosiddetti "10 C":

• Confronto: l'efficacia di un qualsiasi trattamento non può essere giudicata in base a singoli casi, bensì su gruppi di pazienti trattati diversamente, ma omogenei rispetto alle variabili di tempo e attenzione a loro dedicata.
• Confrontabilità dei gruppi: i gruppi a confronto dovrebbero essere simili per tutti i valori capaci di influire sugli esiti.
• Confrontabilità delle rilevazioni: le rilevazioni dovrebbero essere condotte utilizzando i medesimi criteri per ciascun gruppo, ed essere svolte da osservatori indipendenti.
• Completezza degli esiti: gli esiti dovrebbero essere valutati per la qualità di vita del paziente.
• Completezza del follow-up: si intende il monitoraggio dei pazienti nel tempo, elemento di fondamentale importanza in quanto, ad esempio, alcuni benefici iniziali potrebbero mutare in peggioramenti.
• Congruenza dei trattamenti: i trattamenti devono essere ben descritti, in modo che siano replicabili anche da ulteriori operatori in altri contesti.
• Casualità: nell'interpretare i risultati, è fondamentale dare importanza alla variabile casuale, ovvero al fattore per il quale le differenze osservate potrebbero essere dovute al caso.
• Congruenza tra pazienti valutati e pazienti visti nella realtà: i pazienti sui quali è stata valutata l'efficacia della terapia dovrebbero essere simili alle persone in carico nei servizi, non solo per diagnosi, ma anche per età, sesso, durata della malattia, trattamenti precedenti.
• Continuità dello studio: si ritiene opportuno continuare a osservare il trattamento anche dopo la verifica iniziale della sua efficacia.
• Costi e benefici dell'intervento: si intendono i costi in termini di tempo impiegato.

Fattori aspecifici

Sono tre i fattori aspecifici che influenzano l'efficacia dei trattamenti:

• Fattori inerenti al tipo di disturbo: molte forme di disturbo migliorano o si risolvono spontaneamente a prescindere dal trattamento utilizzato, per remissione spontanea.
• Fattori inerenti alle caratteristiche del paziente: alle volte i miglioramenti possono essere una conseguenza delle reazioni positive del paziente alla sensazione di sentirsi curato e sostenuto. In tal contesto è fondamentale dunque trattare l'argomento dell'effetto placebo, effetto dovuto al fatto che l'attesa di un miglioramento causa il rilascio nell'organismo di sostanze terapeutiche, come le endorfine, l'adenosina e l’adrenalina. Dunque l'effetto placebo è tanto più potente quanto più si è convinti che è un rimedio funzionerà, dunque deve essere controllato negli studi di efficacia, poiché può essere un importante fattore positivo.

Oltre all'effetto placebo, si possono manifestare ulteriori tipologie di effetti:

• Effetto Rosenthal: forma di suggestione psicologica per cui le persone tendono a conformarsi all'immagine che gli altri individui hanno di loro, sia se positiva, sia se negativa. Un esempio pratico, è l'esperimento condotto dallo stesso Rosenthal, ricercatore americano che sottopose un gruppo di alunni di una scuola elementare californiana a un test di intelligenza, a seguito del quale selezionò, in modo casuale, un numero ristretto di bambini e informò gli insegnanti che si trattava di alunni molto intelligenti. Passato un anno, Rosenthal si ripresentò nella scuola, verificando che gli studenti selezionati, seppur scelti casualmente, avevano confermato in pieno le sue previsioni, migliorando notevolmente il proprio rendimento scolastico, per via dell'influenza positiva derivante dall'atteggiamento degli insegnanti. Dunque le aspettative possono condizionare fortemente la qualità delle relazioni interpersonali e il rendimento dei soggetti. Il suo sinonimo, effetto Pigmalione, deriva da un episodio della mitologia greca: Pigmalione, scultore e re di Cipro, realizzò una statua così bella che finì per innamorarsene e, accecato dall'amore, chiese alla dea Afrodite di rendere la statua umana così da poterla sposare. Ciò al fine di spiegare come l'effetto Rosenthal o effetto Pigmalione, crei un rapporto di dipendenza, poiché il pigmalione modella l'altra persona secondo le proprie esigenze, dando vita ad un rapporto affettivo distorto.
• Effetto alone: è un bias cognitivo per il quale la percezione di un tratto è influenzata dalla percezione di uno o più altri tratti di un individuo (o dell’oggetto). Un esempio è giudicare intelligente, a prima vista, un individuo di bell’aspetto.
• Effetto Hawthorne: indica il cambiamento comportamentale che gli individui attuano quando sono consapevoli di essere osservati, quindi giudicati.
• Fattori inerenti alle caratteristiche del terapeuta: anzitutto è fondamentale sancire che la percezione che il paziente ha della relazione terapeutica può essere determinante per l'esito, indipendentemente dall'orientamento teorico utilizzato. I fattori prognosticamente favorevoli all'esito sono:
• La costruzione di un buon rapporto e un'alleanza tra terapeuta e paziente
• Le capacità empatica del terapeuta di sintonizzarsi e intuire cosa sta accadendo emotivamente al paziente, ricorrendo anche a strategie relazionali come l'ascolto attivo, il parafrasare e riassumere, il trovare collegamenti
• La capacità del terapeuta di validare ed essere compassionevole con le problematiche descritte dal paziente, poiché empatia, validazione e compassione costituiscono i nuclei essenziali della relazione terapeutica
• Il considerare lo stadio di motivazione al cambiamento del paziente
• Considerare le sue aspettative e le sue caratteristiche di personalità
• Il fornire puntualmente feedback sul comportamento e sugli effetti al paziente
• La gestione del contro-transfert, e dunque la capacità del terapeuta di analizzare e riconoscere le emozioni e le sensazioni che il paziente procura

Uso delle prove di efficacia e scelta delle tecniche

I principali criteri di scelta sono:

• La consistenza e l'ampiezza delle prove di efficacia (criterio che, generalmente, opta per quelle tecniche che, essendo conosciute da più tempo, sono state studiate mediante una ricerca maggiormente corposa, come ad esempio la terapia cognitiva per la depressione)
• La semplicità, la facile applicabilità e il rapporto costi-benefici, sia per il terapeuta che per il paziente
• La disponibilità dei protocolli e manuali di trattamento
• La congruenza della tecnica con l'approccio teorico e con la formazione dello psicologo

Una questione fondamentale in tal contesto è quella concernente la fidelity, ovvero l'effettiva aderenza del terapeuta ai metodi, alle componenti e ai contenuti specifici di un determinato trattamento. Inoltre, per assicurare efficienza, personalizzazione e appropriatezza del trattamento, si ricorre ad un modello suggerito dalle linee guida NICE: l’Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Lo stesso prevede 4 livelli di intensità crescente di valutazione e trattamento, e ciascun gradino è rivolto a specifici gruppi di pazienti e include, pertanto, valutazioni psico-diagnostiche e tecniche di intervento di provata efficacia. Se la persona allora ottiene dal trattamento il risultato atteso, esce dal programma, ma se accade il contrario, il paziente passerà al livello successivo, fruendo di ulteriori e più intensi interventi.

Telepsicologia

Comprende gli interventi in cui il rapporto tra terapeuta e paziente non si sviluppa in modo tradizionale, dunque faccia a faccia, bensì attraverso la rete Internet. Tali interventi possono essere sincroni, ovvero avvenire in tempo reale, oppure asincroni, ovvero avvenire in tempi diversi. L'interazione può inoltre avvenire tramite:

• Programmi non guidati di psico-educazione e di auto-aiuto, derivanti da un manuale, che utilizzano la rete Internet come mezzo di somministrazione,
• Programmi guidati di psico-educazione e di auto-aiuto, derivanti da un manuale, che utilizzano la rete Internet, ma sono combinati con contatti regolari con il terapeuta,
• Trattamenti principalmente condotti faccia a faccia, ma che utilizzano la rete Internet a scopo di comunicazione, sostegno e completamento della terapia.

I programmi di trattamento a distanza sono stati sottoposti a studi di efficacia, sia teorica che pratica, e principalmente si è trattato di programmi di impostazione cognitivo-comportamentale oppure psicodinamica, i quali sono risultati efficaci per i disturbi d'ansia, depressivi, d'ansia generalizzata, fobia sociale, attacchi di panico e disturbo da stress post-traumatico. In quanto ai vantaggi, si riscontrano minori costi per il paziente, una riduzione degli spostamenti, una maggiore riservatezza e una riduzione della stigmatizzazione e grandi familiarità per alcuni pazienti nell'interazione online; per quanto concerne invece gli svantaggi, si nota una maggiore difficoltà ad accertare la qualificazione del terapeuta, una mancanza o riduzione della qualità dell'interazione e una mancanza di informazioni derivanti... [Testo troncato per necessità di spazio]