Diagnosi clinica ed epidemiologia del dolore neuropatico

Problematiche delle diagnosi fuori dai centri specializzati

Sono state rilevate una serie di problematiche legate alla possibilità di fare delle diagnosi in un ambito diverso rispetto a quello dei centri di terapia del dolore, dove di fatto i pazienti sono selezionati. Le indagini hanno mostrato anche una serie di limiti legati al fatto che il dolore neuropatico non è sempre un fenomeno presente o assente (bianco/nero), ma esistono anche delle “zone grigie” che devono essere ulteriormente approfondite, pur essendo la minoranza dei casi. I tools che sono stati usati a scopo epidemiologico sono di tipo descrittivo, diversi rispetto a quello che si fa nei laboratori di terapia del dolore, dove la diagnosi è basata su moltissimi accertamenti e su una valutazione clinica molto approfondita.

Caratteristiche del dolore neuropatico

Le interviste telefoniche che sono state effettuate in Europa utilizzando dei questionari hanno preso in considerazione determinate caratteristiche del dolore, in modo tale che i pazienti fossero in grado di descriverlo. In particolare, con il metodo Delphi sono state evidenziate alcune caratteristiche importanti come: dolore formicolante, dolore a punture di spillo, dolore evocato da tocco leggero, dolore descritto come a scossa elettrica o come una fitta lancinante, dolore bruciante, calore, allodinia allo sfioramento, sensazione di freddo doloroso, storia clinica suggestiva.

Esempi di casi clinici complessi

Esempio: Una paziente si presenta in ambulatorio con un dolore che ha una distribuzione neuroanatomicamente plausibile, apparentemente nel territorio di L5 dx, ma risulta sfuggente la presenza di una lesione rilevante, se non una piccola cisti di circa 3mm a contatto con la radice di L5: in questo caso, quindi, c’era una netta sproporzione tra l’entità della lesione e il dolore lamentato. Un più approfondito esame clinico invece mostrava la totale assenza di segni neurologici, quindi l’ambito periferico neuroanatomicamente coinvolto non presentava nessun segno sensoriale positivo o negativo, non c’erano differenze tra i due arti e mancavano anche eventuali segni di tipo irritativo a livello della radice del nervo sciatico. La diagnosi in questo caso è molto complessa, soprattutto in una paziente con molte comorbidità, devono essere richiesti degli approfondimenti maggiori e non si può confermare la diagnosi di dolore neuropatico.

Importanza del grading system

Esempio: dolore sottoscapolare dx, puntorio, in giovane donna, refrattario ai trattamenti. Esami RMN negativi; test quantitativi sensoriali negativi. La distribuzione non è neuroanatomicamente plausibile. Diagnosi non conclusa.

Esempio: pz grande fumatore, con nevralgia post erpetica. Non ha una lesione nervosa rilevante perchè mai era stata documentata un’eruzione vescicolare in tale area. Rx torace negativo. Dolore non neuroanatomicamente plausibile. La Tac evidenzia una neoplasia polmonare. È importante seguire il grading system per avere un ordine schematico e non farsi sfuggire possibili diagnosi. Seguendo questo ordine nella maggior parte dei pazienti affetti da dolore neuropatico si riesce a fare diagnosi.

Concezione del dolore secondo Treede

Parlando di fisiopatologia del dolore, infatti, si erano nominate delle forme di dolore riferito di tipo nocicettivo che possono mimare il dolore irradiato.

Nella concezione del dolore di Treede, inoltre, si distinguono in modo molto semplice i diversi tipi di dolore: se un dolore ha una componente solo nocicettiva è nocicettivo, se ha solo una componente neuropatica è neuropatico, se le ha entrambe è misto, se non ha nessuna delle due è idiopatico.