Chirurgia per professioni sanitarie

Chirurgia generale e speciale

Sintomatologia delle malattie gastrointestinali

Le malattie gastrointestinali si manifestano con sintomi clinici che possono essere comuni a diverse situazioni patologiche del tubo digerente e oltre.

Dolore

Il dolore può avere un’origine somatica o viscerale. Il dolore somatico origina dalla parete addominale, dal peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e dal diaframma. Lo stimolo doloroso arriva al sistema nervoso centrale attraverso i nervi spinali. È un dolore meglio localizzato rispetto a quello viscerale, a cui segue rigidità muscolare nel caso di infiammazione del peritoneo. Il dolore viscerale origina dagli organi addominali in seguito a distensione, spasmo, ischemia e lo stimolo arriva al sistema nervoso autonomo. Il dolore viscerale tende ad essere diffuso e poco localizzato e spesso scatena riflessi autonomi quali sudorazione, nausea, vomito e caduta o picchi della pressione arteriosa.

L’appendicite acuta per esempio provoca in un primo tempo un dolore viscerale periombelicale e successivamente quando il peritoneo parietale viene interessato vi è un dolore somatico localizzato al quadrante inferiore destro con rigidità muscolare.

Correlazione fra tipo e causa del dolore

Alcune condizioni patologiche sono caratterizzate da un dolore abbastanza tipico: il dolore colico, dovuto in genere alla distensione di un organo cavo (es. vie biliari, ureteri, intestino), è un dolore forte, intermittente e crampiforme. Il dolore di un’ulcera è definito come bruciore mentre la perforazione di un viscere può essere descritto come un colpo di pugnale.

Correlazione fra sede, irradiazione e causa del dolore

La valutazione del dolore deve tener conto del punto d’insorgenza, dell’eventuale spostamento e dell’irradiazione. Il dolore duodenale e pancreatico si avvertono in genere all’epigastrio per poi irradiarsi posteriormente. In caso di diverticolite del sigma la localizzazione del dolore è in fossa iliaca sinistra. Il dolore da patologia ginecologica (torsione di cisti ovarica, salpingite, gravidanza ectopica) si localizza a livello pelvico con maggiore intensità verso il lato malato. Il dolore da cistite è intermittente in ipogastrio, con associato disuria e stranguria.

Disfagia

Per disfagia s’intende la difficoltà a deglutire il cibo. Può essere dovuta sia ad alterazione del meccanismo della deglutizione, sia all’ostruzione del lume dell’esofago.

Rigurgito

Per rigurgito s’intende l’emissione dalla bocca del contenuto del canale alimentare che non è venuto a contatto con i succhi gastrici dello stomaco, questo particolare lo distingue dallo stomaco e colloca il rigurgito in ambito di possibile patologia esofagea.

Anoressia

Per anoressia s’intende l’assenza del desiderio di mangiare. Questa situazione può essere in rapporto con disturbi di natura psicologica o di natura organica. Malattie organiche che accompagnano l’anoressia possono essere un’infiammazione cronica intestinale, un carcinoma di stomaco, fegato e pancreas oppure malattie endocrine come l’insufficienza cortico-surrenalica o l’iperparatiroidismo.

Nausea e vomito

Per nausea s’intende la sensazione di imminente desiderio di vomitare, il vomito può essere definito come la forzata espulsione del contenuto gastrico attraverso la bocca. In molti casi la nausea precede il vomito. Gli impulsi che arrivano al centro del vomito nel sistema nervoso autonomo possono provenire da qualsiasi punto del sistema gastrointestinale, per questo non è sempre facile identificare la causa del vomito. Possono esserci movimenti antiperistaltici a livello dell’intestino tenue con passaggio del contenuto intestinale nello stomaco e poi espulsione dalla bocca. Tutte le malattie del tratto alimentare a carattere occlusivo possono avere come sintomo il vomito. Il vomito può essere provocato anche da alterazioni del sistema nervoso centrale che determinano una stimolazione diretta del centro del vomito (es. ipertensione endocranica, tumore cerebrale).

Correlazione fra tipo di vomito e causa

• Vomito a getto, non preceduto da nausea, generalmente associato a deficit neurologici: indice di emorragia cerebrale, edema, neoplasie endocraniche.
• Vomito episodico, di materiale gastrico misto a bile, associato a nausea, febbre e diarrea: indice di gastroenteriti infettive.
• Vomito ricorrente, di materiale gastrico senza bile: indice di patologie che ostacolano lo svuotamento gastrico come neoplasie gastriche e pancreatiche, stenosi piloriche.
• Vomito ricorrente enterico o fecaloide: indice di ostruzione ileale o colica come invaginazioni, volvoli, stenosi infiammatorie, neoplasie.
• Vomito preceduto e associato a nausea, con segni di irritazione peritoneale: indice di appendicite, colecistite, epatite, pancreatite, salpingite.

Stipsi

Si definisce stitico un paziente con un numero di evacuazioni inferiore a 3 alla settimana. Le cause che provocano la stipsi possono essere diverse. Nell’individuo adulto la stitichezza può dipendere da fattori dietetici quali la scarsa ingestione di liquidi. L’uso prolungato di lassativi può indebolire la muscolatura intestinale e quindi peggiorare la stipsi. La stipsi può essere dovuta anche a cause neurologiche come i tumori spinali e i traumi midollari. Fattori meccanici delle basse vie intestinali come tumori, fecalomi, stenosi, ragadi anali ed emorroidi possono provocare stipsi.

Diarrea

Per diarrea s’intende un’evacuazione frequente di feci liquide. La diarrea può avere un’insorgenza acuta, in questo caso dovuta a cause alimentari, tossiche o infettive. Quando la diarrea è presente da tempo è più probabile che sia legata a stati infiammatori cronici gastrointestinali come: Morbo di Crohn, Rettocolite Ulcerosa, pancreatiti croniche, infezioni enteriche da salmonella, shigella, enterococchi, amebe.

Sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento può essere la conseguenza di diverse malattie del tratto gastrointestinale dall’orofaringe all’ano. Per ematemesi s’intende il vomito di sangue fresco rosso vivo o sangue modificato dalla secrezione gastrica (vomito caffeano). L’ematemesi è la manifestazione di un sanguinamento alto, cioè situato nelle prime vie digestive fra l’orofaringe e il duodeno quando il vomito è caffeano significa che il sanguinamento è stato più lento e c’è stata ritenzione di sangue nello stomaco.

Per melena s’intende l’emissione di feci nere e maleodoranti contenenti sangue. Per rettoragia s’intende l’emissione di sangue dall’ano. Il sangue derivante dalla parte terminale del colon e dall’ano è spruzzato sopra le feci, mentre se il sangue deriva dal colon iniziale o dall’intestino tenue il sangue appare più scuro e mescolato alle feci. Dal punto di vista diagnostico l’ematemesi può indicare la presenza di un’ulcera, di una gastrite, di un tumore gastrico sanguinante o di una cirrosi (per sanguinamento delle varici esofagee).

A livello dell’intestino tenue le cause più frequenti di sanguinamento sono rappresentate dal diverticolo di Meckel, dall’invaginazione e dai tumori. A livello del colon le cause più frequenti di sanguinamento includono l’angiodisplasia, il carcinoma, i polipi, la rettocolite ulcerosa, i diverticoli. A livello del retto e dell’ano le cause più frequenti di sanguinamento vengono attribuite a emorroidi, ragadi e proctiti.

Malattie da addome acuto

Con addome acuto s’intende una condizione dolorosa addominale che necessita di un intervento chirurgico urgente. Il dolore all’addome può riferirsi ad una patologia propriamente intra-addominale (si parla di addome acuto chirurgico) oppure ad una patologia extra-addominale, come per esempio nell’infarto miocardico acuto. Le cause principali di addome acuto chirurgico sono: peritonite, emoperitoneo, occlusione intestinale, lesioni vascolari mesenteriche, torsione dei visceri, pancreatite acuta.

Cenni di anatomia del peritoneo

Il peritoneo è una membrana sierosa composta da 2 foglietti: il foglietto parietale che tappezza la parete addominale e il foglietto viscerale che riveste i visceri. Solo il foglietto parietale è provvisto d’innervazione sensitiva. Nella cavità peritoneale (tra i due foglietti) scorrono pochi mL di liquido chiaro secreto dal peritoneo stesso. Il peritoneo, fisiologicamente, ha grande potere di assorbimento e si comporta come una membrana semipermeabile.

Esame obiettivo dell’addome

• Ispezione: indicherà se l’addome è pianeggiante o disteso e rivelerà la presenza di eventuali ferite chirurgiche, masse addominali o ernie. In base alle indicazioni del malato sarà possibile stabilire la sede precisa del dolore.
• Palpazione: dovrà valutare la sede, l’intensità del dolore e il grado di resistenza della muscolatura addominale, la resistenza è causata dall’infiammazione del peritoneo. Altro segno d’infiammazione peritoneale è il segno di Blumberg, ossia il dolore evocato rilasciando rapidamente la mano che palpa l’addome.
• Percussione: può evidenziare un’ottusità locale o diffusa, che può essere indice di versamento peritoneale o di massa occupante l’addome. La scomparsa della normale aia di ottusità epatica e la sua sostituzione con un suono timpanico indica che del gas si è frapposto tra fegato e parete addominale, segno di perforazione di un viscere cavo.
• Auscultazione: si verifica o meno la presenza di peristalsi intestinale. È noto infatti che nella peritonite o nell’ileo paralitico la peristalsi è assente. Una peristalsi invece con ritmo veloce e meccanico può indicare un’occlusione.

L’esame del malato con addome acuto non è però completo senza un’esplorazione rettale alla quale va aggiunta, nella donna, un’esplorazione vaginale. Al termine dell’esplorazione rettale valutare se il dito appena ritirato dall’ano presenta sangue, muco, feci e valutarne le caratteristiche.

Diagnostica di laboratorio

Importante è la valutazione dell’emocromo completo in tutti i casi di addome acuto, degli indici di citolisi epatica (AST, ALT) e di colestasi epatica (bilirubina, γ-GT) quando si sospetta una patologia epatica, il dosaggio dell’amilasi pancreatica quando si sospetta una pancreatite, azotemia e creatininemia per valutare la funzionalità renale, l’esame delle urine quando si sospetta un’infezione delle vie urinarie. Nelle donne in età fertile è sempre bene eseguire un test di gravidanza.

Peritoniti

Per peritonite s’intende la flogosi a carico del peritoneo che si sviluppa in conseguenza di uno stimolo infiammatorio (batteri, contenuto intestinale, bile, sangue, corpi estranei). In un primo momento si ha la formazione di essudato (proteine + leucociti) che stendendosi può dare origine a cospicue quantità di liquido, fibrina e pus.

Cause

• Esogene, dove l’infezione arriva dall’esterno attraverso una ferita penetrante, o per via ascendente nella donna attraverso le tube di Falloppio (peritonite pelvica).
• Da perforazione di un viscere, conseguente a ulcera gastrica o duodenale, diverticolite, colecistite acuta, appendicite ecc.
• Da ischemia di un organo intra-addominale, come per esempio nel volvolo del colon.
• Per diffusione d’infezione da altri organi addominali, come per esempio negli ascessi epatici.

Sintomi

Il dolore è il sintomo più costante. Il vomito si associa o spesso precede il dolore. La febbre è indice di un processo infettivo in corso. La tachicardia può dipendere dal dolore, dalla febbre o da un’eventuale anemia.

Esame obiettivo

La palpazione metterà in evidenza il punto di maggior dolore e la contrattura muscolare di difesa. Il segno di Blumberg è spesso positivo. La percussione può evidenziare la scomparsa dell’aia di ottusità epatica, in caso di perforazione di un viscere cavo. L’auscultazione addominale dimostrerà spesso l’assenza o la diminuzione della peristalsi.

Terapia

La terapia chirurgica consiste nella pulizia, lavaggio e drenaggio della cavità peritoneale e nella possibile correzione o rimozione della causa scatenante della peritonite.

Emoperitoneo

L’emoperitoneo consiste nel versamento ematico endo-peritoneale. Può essere di varia entità e conseguire a cause diverse di cui le più frequenti sono i traumi addominali con rottura di milza, di fegato o lesioni vascolari. L’emoperitoneo è caratterizzato dall’ipotensione e dallo shock ipovolemico, il malato si presenta pallido, sudorante, ipoteso, tachicardico. Gli esami di laboratorio presentano un ematocrito basso e spesso una leucocitosi dovuta all’irritazione peritoneale a seguito dello shock ipovolemico. La diagnostica strumentale prevede ecografia e TAC dell’addome. Nei casi di diagnosi dubbia si procede a paracentesi, l’aspirazione di sangue conferma la diagnosi di emoperitoneo.

Ernie della parete addominale

Per ernia s’intende la fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla cavità naturale che in genere lo contiene. La debolezza di un tratto addominale, l’aumento della pressione intra-addominale e/o lo sforzo facilitano la fuoriuscita dei visceri attraverso tali tratti di addome debole. Le ernie si localizzano in alcune regioni che prendono il nome di zone erniarie. Un’ernia è costituita da 3 componenti: porta, sacco erniario e contenuto. La porta è semplicemente l’orifizio che ospiterà il sacco erniario. Il sacco erniario è un’estroflessione del peritoneo che si insinua nel tragitto e contiene il viscere erniato. Il contenuto rappresenta il viscere che entra nel sacco erniario (es. intestino tenue, colon).

Complicanze dell’ernia

L’ernia può strozzarsi permanentemente all’interno del sacco erniario e può portare a ischemia del contenuto erniario poiché la vascolarizzazione del viscere è compromessa. L’ernia può intasarsi per accumulo progressivo del materiale fecale solido nel viscere erniato, che per tale motivo, può diventare irriducibile, oppure può instaurarsi un vero e proprio fecaloma. L’ernia può diventare irriducibile anche per motivi diversi dallo strozzamento e intasamento, un’altra causa può essere che l’ernia è diventata troppo voluminosa e non è più riducibile, si dice che queste ernie abbiano perduto “diritto di domicilio”, questa condizione è frequente negli anziani (con ernie inguinali) e nelle donne (con ernie ombelicali).

Aneurisma dell’aorta addominale

L’aneurisma è la dilatazione di un tratto di un’arteria dovuta alla pressione del sangue che agisce dal lume sulla parete arteriosa indebolita da una malattia aterosclerotica. Un aneurisma ha due possibilità evolutive: la trombosi e la rottura. La sede più frequente di aneurisma è l’aorta addominale dal tratto sottorenale sino alle arterie iliache, questi aneurismi se vengono lasciati alla loro storia naturale evolvono tutti in rottura.

Il riscontro di un aneurisma dell’aorta addominale è spesso occasionale, in quanto anche se di grosse dimensioni è generalmente asintomatico. Solo di rado infatti il paziente riferisce una fastidiosa pulsatilità addominale, questa è in genere di tipo espansivo ed è localizzata in sede meso-epigastrica. Una radiografia dorso-lombare dimostrerà in questo caso la presenza di una dilatazione aortica resa visibile dalle calcificazioni parietali date dalla malattia aterosclerotica. La rottura dell’aneurisma addominale è di solito preceduta da una fase sintomatica che può durare ore o giorni, che comprende dolore continuo o intermittente riferito all’addome e alla schiena. A seguito della rottura dell’aneurisma ci sarà: ipotensione, anuria e shock emorragico.

Diagnostica strumentale per l’aneurisma

• Radiografia in bianco dell’addome: mostra sia i segni diretti dell’aneurisma (calcificazioni della parete) sia i segni indiretti (quali la scomparsa dell’ombra del muscolo ileo-psoas).
• Ecotomografia: definisce la sede e le dimensioni dell’aneurisma, è un esame poco invasivo e molto preciso.
• TAC: definisce con precisione le dimensioni e l’estensione dell’aneurisma, inoltre valuta se c’è interessamento delle arterie iliache.
• Angiografia: è eseguita per via arteriosa tramite cateterismo e offre immagini ben definite al chirurgo in previsione di un intervento di rivascolarizzazione arteriosa.

Malattie dell’esofago

Le malattie esofagee si manifestano in genere con 3 sintomi classici:

• Disfagia: definita come difficoltà alla deglutizione, è il sintomo più importante e più frequente delle malattie esofagee. La disfagia può essere intermittente e spasmodica o permanente e progressiva.
• Rigurgito: definito come il rigetto di alimenti ingurgitati ma non digeriti. Il rigurgito può essere precoce (quando vi è immediatamente dopo l’introduzione del cibo) o tardivo (quando fra l’introduzione e il rigurgito passa un certo intervallo di tempo).
• Scialorrea: definita come un’ipersecrezione salivare.

A questi sintomi si aggiungono quelli sistemici che sono dovuti alla malattia esofagea, per esempio ci possono essere infezioni polmonari secondarie al rigurgito di cibo che finisce nelle vie respiratorie (polmonite ab ingestis) a seguito di megacolon o di reflusso gastroesofageo.

Acalsia cardiale

Con il termine cardias si definisce l’orifizio di comunicazione tra esofago e stomaco, al di sotto del diaframma, che fu...