Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia generale

Nuove tecnologie chirurgiche e linee guida attuali

Evoluzione delle tecnologie

La storia della chirurgia ha inizio più di 2000 anni fa. Solo nelle ultime centinaia di anni si è verificata un’ingente evoluzione della chirurgia ed in particolare in anni recenti si sono sviluppate diverse tecnologie per l’ottimizzazione delle risorse. La chirurgia di oggi è una chirurgia moderna.

Chirurgia tradizionale – La laparotomia

In passato l’approccio condiviso da tutti i chirurghi per l’accesso alla cavità addominale era la laparotomia. La laparotomia consiste in un’incisione solitamente mediana degli strati della parete addominale (cute, sottocute, fasce, muscoli, peritoneo) a partire dal processo xifoideo fino alla sinfisi pubica. A seguito dell’incisione vengono applicati dei divaricatori per approcciare all’organo interessato. Questa tecnica permette una migliore esposizione del campo operatorio. Alla fine dell’intervento gli strati vengono richiusi, viene suturata la cute e applicati dei punti.

La laparotomia viene ancora oggi utilizzata in determinati interventi ma nella maggior parte dei casi è stata sostituita da tecniche più avanzate come la laparoscopia. Questo perché la laparotomia presenta degli svantaggi tra cui quello di lasciare una cicatrice molto lunga sull’addome del paziente che non solo può dare disagio estetico ma soprattutto può infettarsi e essere fonte di dolore.

Evoluzione delle tecniche - Laparoscopia (chirurgia mininvasiva)

Negli ultimi anni si è verificata un’evoluzione che ha modificato sia la tipologia che la definizione dell’intervento ed anche gli strumenti utilizzati per la chirurgia.

La laparoscopia è una tecnica introdotta a metà degli anni '90. La laparoscopia prevede un approccio mininvasivo poiché consente di esaminare organi e tessuti situati all'interno dell’addome e della pelvi eseguendo delle piccole incisioni (5-12mm), a differenza della chirurgia tradizionale a “cielo aperto” che richiede tagli più grandi.

Si serve di uno specifico strumento, simile a un tubo sottile, denominato appunto laparoscopio. Esso è costituito normalmente da due camere, una che contiene una sorgente luminosa e una fotocamera che proietta le immagini su uno schermo per permettere al chirurgo di vedere l’interno del corpo, una che può contenere uno strumento chirurgico per prelevare i tessuti da analizzare (biopsia) o per eseguire un vero e proprio intervento.

Vantaggi della laparoscopia

Il chirurgo che esegue la laparoscopia, quindi, non utilizza direttamente le sue mani per eseguire l’intervento ma muove dall’esterno degli strumenti che vengono inseriti nella cavità addominale. Per eseguire l’intervento inoltre viene creato uno pneumoperitoneo: si immette dell’aria all’interno del cavo peritoneale per avere lo spazio utile all’intervento.

Le due camere vengono inserite in punti precisi in dipendenza del tipo di intervento attraverso dei trocar (guide).

• Minor mortalità
• Minor morbilità
• Ridotte complicanze post-operatorie
• Ridotta ospedalizzazione
• Ridotta percentuale di infezioni di ferita (ferite più piccole)

Formazione del chirurgo

Ovviamente nel periodo formativo i chirurghi cominciano dagli interventi semplici per sperimentare via via interventi sempre più complessi. Questo vale per la laparotomia ma ancora di più per la laparoscopia che richiede delle skills specifiche.

I primi interventi che verranno fatti dunque saranno la colecistectomia, uno degli interventi più semplici che si compiono in laparoscopia, a seguire l’emicolectomia dx e sx e la resezione del retto, per arrivare ad un livello superiore di capacità chirurgica con interventi di chirurgia pancreatica.

Evoluzione degli strumenti

Si è passati dalle colonne laparoscopiche dei primi anni '90 fino ad arrivare al concetto di 3D e addirittura al 4K.

Chirurgia robotica

Un’ulteriore evoluzione della chirurgia laparoscopica è la chirurgia robotica. Questa utilizza sempre un approccio mininvasivo. Nella chirurgia robotica però l’operatore non è vicino al letto del paziente bensì è seduto ad una console lontano dal letto dal paziente in maniera non sterile: questi guarda le immagini riprodotte dalla telecamera che si trova nella cavità addominale del paziente e manovra attraverso dei joystick gli strumenti.

Vicino al letto operatorio invece si trova un assistente e il robot dotato di quattro bracci: la telecamera, i bracci dell’operatore e un braccio accessorio. La chirurgia robotica consente di migliorare e ottimizzare le prestazioni umane: sono limitati tutti i piccoli errori. I bracci inoltre sono bracci articolabili con molti più gradi di libertà rispetto alle articolazioni umane.

Soluzioni robotiche più gettonate

Le soluzioni robotiche più gettonate includono:

• Da Vinci Xi®, Intuitive Surgical Inc.
• Alf-X® Surgical Robotic System, TransEnterix

Ogni braccio in questo caso ha la sua macchina, quindi è più facile allocare i diversi componenti nella stanza accanto al letto operatorio. Il grosso problema della chirurgia robotica sono i costi: si parla dell’ordine dei milioni.

• Costo del primo: 1.500.000 euro + assistenza per 1 anno (ca 130.000 euro)
• Costo del secondo: 1.800.000 euro + ca 1.200 euro per procedura

Linee guida per la gestione del paziente

In passato il decorso postoperatorio di un paziente che aveva subito una laparotomia era simile per tutti i pazienti. Uscito dalla sala operatoria il paziente aveva:

• Sondino naso gastrico
• Drenaggi addominali (5-7gg)
• Catetere vescicale
• Digiuno per molto tempo
• Allettamento prolungato

Agli inizi degli anni 2000 due chirurghi del nord Europa, Ken Fearon e Olle Ljungqvist, ebbero un’eccellente intuizione: iniziarono a studiare come l’outcome del paziente poteva essere modificato cambiando le linee guida del tempo. Crearono quindi il gruppo di ricerca ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) con l’intento di velocizzare i tempi post-operatori e anticipare lo svezzamento da tutti i dispositivi sopra visti.

Linee guida ERAS

Furono costruite a partire da pazienti che avevano subito interventi di chirurgia colorettale. Nel preoperatorio venne inserito il counseling durante il quale il paziente veniva informato circa quello che sarebbe successo nel peri- e post-operatorio. Per quanto riguarda l’intraoperatorio vennero introdotti farmaci anestetici con un corto tempo d’azione e uno smaltimento veloce. L’approccio chirurgico utilizzato era quello mininvasivo. Si cercava di non posizionare il drenaggio e il sondino. Si evitava un sovraccarico di liquidi durante l’intervento e nel post. Nel post-operatorio venne introdotta la mobilizzazione precoce.

Protocollo Fast Trask

Il protocollo fast trask è utilizzato oggi in chirurgia dello stomaco, chirurgia epatica, chirurgia ginecologica e urologia in casi selezionati.

Preoperatorio:

• No preparazione intestinale (tranne nei tumori del retto)
• Immunonutrizione: somministrazione di sostanze che potenziano il sistema immunitario.
• Assunzione di solidi fino a 6 ore, liquidi fino a 2 ore precedenti l’intervento

Giornata 0:

• Assunzione di liquidi per os dopo 4 ore
• Mobilizzazione dopo 4 ore
• Se possibile no oppiacei o derivati (per i loro effetti collaterali: nausea e vomito e rallentamento dell’attività intestinale)

Giornata 1:

• Assunzione dieta I (pastina, mousse di frutta, the)
• Rimozione catetere vescicale (se posizionato)
• Supporto ev (di solito di cristalloidi): non superiori a 1000 ml/24 h
• Mobilizzazione per almeno 6 ore

Giornata 2:

• Assunzione dieta II (pasta, riso, pane, pesce, carne)
• No infusioni
• Rimozione drenaggio (se posizionato)
• Mobilizzazione per almeno 8-10 ore

Giornata 3-4: dimissione

Benefici dei protocolli fast-trask

• Riduzione morbilità/mortalità
• Ridotta ospedalizzazione
• Riduzione costi
• Riduzione complicanze di ferita / migliori risultati estetici
• Partecipazione attiva del paziente al proprio percorso di cura

Chirurgia tradizionale vs chirurgia mininvasiva

Diversi studi hanno dimostrato che la chirurgia mininvasiva permette una significativa riduzione di:

• Polmoniti
• Infezioni genitourinarie
• Infezioni del sito chirurgico

Patologia colo-rettale

Anatomia dell’intestino crasso

L’intestino crasso, chiamato anche grosso intestino, è un viscere cavo. Ha inizio dalla valvola ileo-ciecale. Si possono distinguere diverse porzioni:

• Cieco
• Colon ascendente o colon destro
• Colon trasverso
• Colon discendente o colon sinistro
• Colon sigmoideo
• Retto
• Ano

A cosa serve il colon?

• Assorbire l’acqua ed i sali per formare feci solide
• Spostamento delle feci verso l’esterno attraverso movimenti peristaltici
• Possiede batteri che formano il microbiota umano intestinale e che sono in grado di sintetizzare alcune vitamine (gruppo B, K) e limitano la crescita di batteri dannosi

Epidemiologia del tumore del colon-retto

Il tumore del colon-retto è una patologia discretamente frequente.

Screening

Il tumore del colon-retto, quindi, ha un impatto sociale importante. Proprio per questo motivo si è reso necessario un adeguato screening.

“Analisi a campione”

Indagine sanitaria volta a prevenire e a combattere una malattia sottoponendo a controllo vasti gruppi di persone considerate a rischio.

Caratteristiche di un buon test di screening:

• Ampia copertura della popolazione
• Alta specificità + adeguata sensibilità
• Indaga una condizione morbosa diffusa / aumento dell’incidenza
• Facilità e rapidità di esecuzione
• Minimi e accettabili effetti collaterali
• Bassi costi

Alcuni tumori molto diffusi con un importante impatto sociale hanno dei test di screening ormai validati: tumore alla mammella, tumore alla prostata e tumore al colon-retto.

Come funziona il sistema di screening per il tumore del colon retto?

• Individuazione della popolazione a rischio: donne e uomini di 50-74 anni
• 1° test di screening (alta sensibilità = molti falsi positivi): sangue occulto fecale (SOF). Questo esame individua la presenza di sangue nelle feci. Si tratta di un esame facilmente eseguibile e a basso costo.
• 2° test di screening (alta specificità = pochi falsi positivi): colonscopia

Lo screening è eseguito ogni 2 anni. Non tutti i soggetti purtroppo aderiscono ai programmi di screening proposti (circa il 50% aderisce).

Colonscopia

Si tratta di un esame endoscopico diagnostico ma anche terapeutico che prevede la visualizzazione tramite uno strumento chiamato colonscopio (di circa 1,5m) di tutto il colon, dal retto per via retrograda fino alla valvola ileo ciecale. La colonscopia richiede una sedazione e una preparazione intestinale (assunzione di sostanze lassative che puliscono tutto il lume del colon).

Patologia colo-rettale benigna

Polipo

Qualsiasi formazione circoscritta sessile o peduncolata che protrude sulla mucosa intestinale.

Classificazione dei polipi

Classificazione per meccanismo di insorgenza

I polipi vengono classificati sulla base del loro meccanismo di insorgenza in:

• Infiammatori: da flogosi
• Iperplastici: alterata maturazione delle cellule epiteliali
• Amartomatosi: se si sviluppano su una nota malformazione
• Adenomatosi: origine neoplastica

Polipi infiammatori

Infiltrato infiammatorio che solleva la mucosa. Dimensioni variabili (in genere < 1 cm). Spesso associati a:

• Malattie infiammatorie croniche intestinali (rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn)
• Coliti infettive
• Malattia diverticolare

Non presentano rischio di degenerazione neoplastica.

Polipi amartomatosi

Alterata organizzazione dei tessuti. La maggior parte si ritrova nella sindrome familiare di Peutz-Jegher. Non presentano rischio di degenerazione neoplastica.

Polipi iperplastici

Aumentata proliferazione di cellule epiteliali. Di piccole dimensioni. Non presentano rischio di degenerazione neoplastica.

Polipi adenomatosi

La mucosa intestinale comincia un’attività proliferativa eccessiva -> elevata sintesi DNA -> aumento del rischio di degenerazione neoplastica.

Classificazione macroscopica

I polipi vengono anche classificati in base alle loro caratteristiche macroscopiche in:

• Peduncolato: ha una stretta base di impianto e uno sviluppo esofitico all’interno del lume intestinale.
• Sessile: ha una base di impianto molto larga e più irregolare.

Questa classificazione si basa sull’indagine endoscopica.

Classificazione di superficie

I polipi vengono inoltre classificati in base alle caratteristiche di superficie:

• Villosa: aspetto irregolare e frastagliato (predisposizione maggiore all’adenocarcinoma)
• Liscia: aspetto definito

Questa classificazione si basa sull’indagine endoscopica.

Classificazione numerica

È possibile, inoltre, fare una classificazione numerica:

• Unico (1)
• Multipli (2-100)
• Poliposi (>100)

Classificazione istologica

• Villoso
• Tubulo-villoso
• Tubulare

Displasia

Alterazioni morfologiche, identificabili all’esame istologico, che testimoniano un processo neoplastico in atto ma ad uno stadio precoce (non invasivo). La displasia rappresenta una condizione precancerosa. È la fase di passaggio tra adenoma e adenocarcinoma. Grazie ai programmi di screening è possibile individuare iperplasie epiteliali e trattarle prima che queste diventino un cancro invasivo. Osservando l’istotipo e le dimensioni del polipo è possibile determinare una percentuale di probabilità di degenerazione maligna.

Sintomatologia

L’insorgenza di un nuovo sintomo deve sempre porre in allarme.

• Sanguinamento: occulto / manifesto (il paziente si rivolge al clinico per proctorragia). Il sanguinamento è intermittente. Più la lesione è vicina al retto più il sangue è rosso vivo. A volte il paziente non si accorge del sanguinamento e può anemizzarsi (soprattutto se le lesioni sono nel colon destro).
• Alterazione alvo- Polipi numerosi: diarrea
• Adenoma villoso: mucorrea (fuoriuscita di muco dall’ano)

Il dolore non è un sintomo tipico dei polipi: si tratta infatti di un sintomo tardivo che solitamente si manifesta quando l’adenoma è già diventato adenocarcinoma. Se il tumore è molto grande si possono avere dei quadri di blocco intestinale o subocclusione-stenosi intestinale: il colon a monte si distende per il blocco delle feci dando dolore.

Diagnosi

La diagnosi è fatta attraverso la colonscopia. Una nuova metodica per la diagnosi è rappresentata dalla colonscopia virtuale: si tratta di un esame radiologico (TC). Anche la colonscopia virtuale prevede la preparazione intestinale. Durante l’esame il colon viene disteso con dell’aria per poter osservare meglio eventuali lesioni. Lo svantaggio di questa tecnica è che non riesce a individuare lesioni polipoidi inferiori ai 5 mm. Inoltre con questa tecnica radiologica non è possibile l’asportazione diretta dei polipi (è necessario fare successivamente la colonscopia tradizionale).

Terapia

Non tutti i polipi trovati vanno operati con un intervento chirurgico. I polipi, infatti, vengono normalmente asportati mediante polipectomia utilizzando uno strumento chiamato ansa diatermica. Tale ansa avvolge il peduncolo del polipo e coagula la base di impianto staccando il polipo per portarlo all’esame istologico e lasciando un’escara che guarisce in 4 gg per seconda intenzione.

Mucosectomia

Vi sono tuttavia alcuni polipi difficili da asportare poiché non hanno un peduncolo su cui l’ansa diatermica può agganciarsi (sessili). In questo caso viene utilizzata l’infiltrazione di una fisiologica nella sottomucosa in modo da sollevare la lesione per renderla più aggredibile dall’ansa diatermica. Viene quindi eseguita una mucosectomia per la tipizzazione istologica e il trattamento. Siccome molte volte è difficile asportare in un colpo solo l’intera lesione (sessile e villosa) spesso viene fatta una mucosectomia piecemeal (un pezzo alla volta): questa risulta ugualmente efficace dal punto di vista terapeutico ma meno efficace per quanto riguarda l’analisi istologica (pezzi troppo piccoli).

Complicanze dell’endoscopia

Diagnostica

• Perforazione 0.2% - per riempimento con aria e movimenti della strumentazione
• Sanguinamento 0.11%
• Mortalità 0.02-0.06%

Operativa

• Perforazione 0.5%
• Mortalità 0.04%
• Sanguinamento 3.3%

Polipi colorettali - Quando entra in gioco il chirurgo?

• Fallimento/impossibilità del trattamento endoscopico (dimensioni, sede, base d’impianto)
• Polipo cancerizzato (presenza di cellule cancerizzate)
• Poliposi familiare (> 100 polipi)