Chirurgia generale per professioni sanitarie

D'Orazi - Chirurgia generale

Ferite, piaghe e ulcere

Iniziamo distinguendo:

• Ferita: Soluzione di continuo recente delle parti molli, interessante il rivestimento cutaneo esocutaneo, conseguente a un trauma e prodotta da un agente meccanico.
• Piaga: Soluzione di continuo non recente, con tendenza alla guarigione che può presentarsi nei pazienti allettati e le infezioni delle piaghe sono tra le principali cause di morte nei pazienti allettati.
• Ulcera: Soluzione di continuo non recente che non ha tendenza alla guarigione. (Come nel caso di pazienti diabetici o con arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori che hanno problematiche di aterosclerosi, causata perlopiù dall'ipertensione che irrigidisce le arterie, dall'ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia)

Excursus fratture

Cosa è importante ai fini della guarigione di una frattura? È importante che i monconi siano allineati, che ci sia un'adeguata vascolarizzazione e l'immobilizzazione. L'immobilizzazione può essere con il gesso se la frattura è composta, con placca e viti se è scomposta e dei fissatori esterni se è esposta.

Protesi e trombosi

Perché sono nate le protesi, specie nel caso dell'anca? Per evitare ai pazienti un prolungato allettamento e per prevenire una trombosi venosa profonda che espone al rischio di embolia polmonare, di tromboembolia. I trombi nei pazienti allettati si formano a livello venoso degli arti inferiori. Gli arti inferiori hanno un circolo venoso superficiale (che drena il 10% del sangue degli arti) e profondo (che drena il restante 90%). Si possono formare dei trombi a livello del circolo venoso superficiale in rari casi, come ad esempio nelle varici importanti. Per evitare questa complicanza post-operatoria ci si avvale di calze anti-trombo e di eparina a basso peso molecolare.

Classificazione delle ferite

• Superficiali: Se interessano cute e tessuto sottocutaneo.
• Profonde: Se interessano i piani anatomici sottostanti al sottocute.
• Penetranti: Se raggiungono una cavità (toracica, addominale); sono le più pericolose perché non si sa se l'oggetto che ha creato la lesione è penetrato tangenzialmente o perpendicolarmente; inoltre, ci può essere un interessamento degli organi interni, dei vasi e dei nervi.

Gestione delle ferite sanguinanti

Se hai una ferita all'avambraccio che sta sanguinando, cosa fai? Metti un laccio emostatico che stringe il più prossimale possibile. Se comprimi a livello della ferita potresti non essere in grado di bloccare la fuoriuscita di sangue, quindi è meglio comprimere a livello più prossimale possibile, in prossimità della radice dell'arto. Inoltre, a livello dell'avambraccio i nervi sono più superficiali quindi potresti creare una lesione da compressione del nervo radiale a livello del gomito/avambraccio.

Uso del bracciale pneumatico

A quanto bisogna mettere il bracciale pneumatico a livello della radice dell'arto? Per avere un'ischemia completa ed evitare che fuoriesca anche una minima goccia di sangue bisogna esercitare una pressione che superi la pressione massima di 100 mmHg: se ho la massima a 120 dovrò mettere il tourniquet (fascia compressiva) a 220.

Per quanto tempo posso tenere questo tourniquet? Gli organi nobili possono stare poco tempo senza sangue, questione di minuti. Per quanto riguarda i muscoli, questi possono stare anche 1 ora e 15/30 minuti senza sangue. In casi di necessità, come accade in interventi più lunghi, passata un'ora e mezza si rilascia il tourniquet, si fa scorrere nuovamente il sangue, fai pulire il sangue dai cataboliti che si sprigionano quando c'è l'ischemia e poi magari puoi rimetterlo.

Organi nobili

Gli organi nobili includono cervello, cuore, reni (in aggiunta il fegato).

Tipologie di ferite

Escoriazioni

L'agente lesivo esercita una trazione tangenzialmente alla cute. Il danno anatomico è limitato ai piani superficiali. Un'escoriazione abbastanza ampia può essere una porta di ingresso per i batteri e sulla pelle in particolare modo giacciono lo Stafilococco Aureus e Epidermidis.

Ferite da taglio

• Meccanismo: Pressione - stiramento - azione combinata
• Forma: Rettilinea, circolare, ellittica, a lembo, con o senza perdita di sostanza

Teniamo conto anche di: Estensione, profondità, localizzazione.

• Ferite superficiali o semplici
• Ferite complesse: Con perdita di sostanza, a lembo o penetranti

Il divaricamento dei margini dipende dall'elasticità del tessuto, dalla mobilità e dalla direzione del taglio. L'emorragia, invece, dipende dalla profondità e dall'estensione del tessuto lesionato. Può essere un'emorragia capillare o a nappo, venosa, arteriosa. L'emorragia a nappo è un'emorragia profusa che si verifica in occasione di lesione traumatica di un organo parenchimatoso, specie nelle ferite da taglio, e che si manifesta come uno stillicidio continuo e uniforme su tutta la superficie sanguinante.

Il dolore dipende da: che cosa ha causato il taglio, dalla regione colpita (la regione palmare della mano è più innervata rispetto al dorso quindi sarà una zona più dolorosa), dalla rapidità e intensità dell'azione lesiva e dalla sensibilità del soggetto. Tutto ciò comporta una limitazione della funzione e della sensibilità.

Ci sono ferite che, per quanto piccole, possono causare una lesione di tipo sensitivo o motorio di nervi periferici: una ferita penetrante del gomito può arrivare a ledere il nervo interosseo posteriore che è il ramo motore del nervo radiale che comprometterà quindi l'estensione di polso e delle dita. Una lesione a livello palmare basale del pollice, seppur di pochi millimetri di profondità potrà causare una lesione del nervo digitale che è un ramo del nervo mediano che dà sensibilità alle dita.

Quali sono i nervi della mano e delle dita per cui ci accorgeremo precocemente di avere un danno e quindi sono relativamente più importanti? Il collaterale ulnare del quinto dito perché il quinto dito è quello che generalmente poggia sulle superfici, poi il collaterale ulnare del pollice e il collaterale radiale dell'indice che sono i nervi della presa. Stiamo parlando di nervi sensitivi, non motori; in una lesione di questi nervi il pollice lo muoviamo, ma non abbiamo sensibilità.

Ricrescita dei nervi

Se un nervo viene operato chirurgicamente e suturato, ci sarà una crescita delle cellule di Schwann e non ci sarà un recupero immediato della funzionalità, come un filo elettrico. Quanto ci impiega a ricrescere? La ricrescita è di 1 mm al giorno quindi se l'intervento è andato bene in un mese c'è una ricrescita di 3 cm e quindi poi il paziente potrà arrivare al target finale.

Più è prossimale il nervo, più è lontano dal target, poi i nervi motori possono avere una crescita anche un pochino più rallentata.

Lesione del nervo vago

Quali sono le conseguenze di una lesione del nervo vago a livello del fascio vascolo nervoso del collo? La lesione può essere vicariata in parte dal vago controlaterale, ma la cosa grave riguarda la porzione del vago che va alla corda vocale omolaterale: il nervo laringeo inferiore, detto anche ricorrente, così chiamato perché quello di destra risale lungo la succlavia, mentre quello di sinistra lungo l'arco aortico. Una lesione del vago a questo livello dà una paralisi della corda vocale come prima manifestazione immediata, ma a questo livello è un problema minore rispetto alla lesione della carotide o giugulare.

Ferite da punta

La profondità prevale sulla lunghezza e sulla larghezza.

• Meccanismo: compressione di un agente acuminato su un'area corporea limitata.
• Classificazione: superficiali, complesse (con interessamento vasi/nervi: quando c'è sanguinamento importante bisogna sospettare una lesione nervosa), penetranti o trapassanti.

Sintomi e segni clinici: dolore modesto, emorragia, impotenza funzionale, possibile ritenzione di corpi estranei a seconda del meccanismo di ferita quindi bisogna fare anche un'esplorazione talvolta, complicanze settiche (tetano: batterio gram + che si insidia in profondità delle ferite, si replica, rilascia la tossina tetanica e determina una paralisi spastica dei muscoli. È un batterio anaerobio quindi per detergere in profondità si usa l'acqua ossigenata).

Un caso di ferita da punta, come da una matita, può andare incontro a problematiche nervose, in caso di danno di un nervo ci può essere una degenerazione Walleriana: le fibre nervose impazziscono nel tentativo di cercare il target, cioè l'altro capo del nervo e si vengono così a creare i cosiddetti neuromi da amputazione, che poi sono molto dolorosi.

Ci ha fatto un esempio di un'operazione alla base del pollice, in cui si procede quindi con una sutura con punti a zero e poi un ampliamento della ferita perché il nervo è come un elastico, quando si taglia poi si ritrae, quindi va preparato prossimalmente e distalmente. (L'ampliamento della ferita si fa anche perché spesso non è facile trovare i monconi del nervo). L'importante in tutto ciò è non mettere il nervo in tensione, altrimenti ci saranno complicanze di guarigione. I punti che ha usato per la riparazione di questo nervo sono punti riassorbibili rapidi Vicyil che tendono ad essere riassorbiti nel giro di 2/3 settimane. Per una sutura del genere si dà un fermo di due settimane con bendaggio e dopo si fa chinesi e linfodrenaggio con la fisioterapia.

Ferite lacero-contuse

Le forze lesive agiscono sui tessuti con meccanismi di trazione, stiramento, strappamento e compressione. Può essere causata da morsi di animali, monconi ossei di fratture (nelle fratture esposte), ingranaggi, ruote, cinghie di trasmissione. Per quanto riguarda gli aspetti clinici c'è una grande variabilità di morfologia:

• Margini irregolari e sfrangiati, ecchimotici, sottominati (occorre prestare particolare attenzione ai bordi di ferita sottominati in quanto possono celare focolai infettivi sostenuti soprattutto da batteri anaerobi).
• Lesioni singole e multiple.
• Attenzione alla vitalità dei tessuti e alla possibile necrosi.
• Scalpo: strappamento del cuoio capelluto causato da una violenta trazione sui capelli.

Ferite da morso di animale

Le ferite da morso di animale possono causare ferite lacero-contuse spesso multiple e complesse. Interessano frequentemente zone di rilevante importanza estetica o funzionale, come il volto o gli arti. Alto rischio di infezione per l'elevato grado di contaminazione.

È pericoloso un morso di cane? Sì, perché può portare con sé dei batteri come il Clostridium tetani ma se il cane è rabbioso può portare anche la rabbia. Sutureresti di prima intenzione una ferita da morso di cane? No perché comporterebbe un rischio di infezione e potrebbero rimanere dei frammenti dentro. C'è quindi bisogno di una disinfezione con acqua ossigenata per andare in profondità e poi Betadine per la cute. Lui dice che la lascerebbe aperta per qualche giorno con drenaggio per fare spurgare e poi la chiuderebbe. Il drenaggio si tiene per 48h e non oltre perché dopo 48h ha aspirato quello che doveva aspirare.

(Perché il pollice ha un flessore e le altre dita ne hanno due? Perché ha una falange in meno.)

Paralisi spastica e botulino

Oltre alla paralisi spastica conosciamo la paralisi flaccida data dal botulino, Clostridium botulinum, contraibile con cibo non adeguatamente conservato. L'applicazione clinica più comune è per rilassare i muscoli e per questo viene applicato alle piccole rughe dell'espressione.

Ferite d'arma da fuoco

La penetrazione di un proiettile dipende dalla forza viva (che dipende dalla massa, velocità, grandezza e calibro) e dalla forma del proiettile.

• A doccia: "di striscio", scavando una sorta di canale senza penetrare al di sotto dei tegumenti.
• A setone (o a canale): Quando un proiettile penetra nei piani superficiali del corpo, percorre un tratto sotto la cute ed esce dall'altro lato.
• A fondo cieco: Quando il proiettile entra nel corpo ma non ha avuto la forza di uscirne. Si riconosce allora un foro di entrata e un tramite ma non il foro d'uscita. In fondo al tramite si rinviene il proiettile ritenuto.

Possiamo avere un solo foro di entrata, e in questo caso c'è una ritenzione del proiettile nelle parti molli e spesso i proiettili vanno a fissarsi anche sulle parti ossee, spesso sulla colonna.

• Trapassanti: Doppio foro; dobbiamo valutare il passaggio del proiettile che danno ha causato: viscerale, neuro-vascolare o scheletrico.
• Da scoppio: Determinate da proiettili che una volta entrati nel corpo scoppiano quindi ci sono problematiche date dalla ferita stessa e poi dallo scoppio quando coinvolge gli organi.

Tra le complicanze settiche il tetano e la gangrena gassosa sono quelle che più si possono evidenziare. Foro di entrata di diametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo; tracce di ustione, affumicatura e tatuaggio. Foro di uscita di diametro > di quello di entrata, margini frastagliati.

Ferite a lembo

L'agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto. La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo che lo connette ai tessuti circostanti. Elevato rischio di necrosi: le parti più distali solitamente sono quelle più sofferenti nei quali si può osservare un principio di necrosi.

Contusioni

Non vi è soluzione di continuo della cute. I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado: soffusione emorragica > ematoma > necrosi.

• Contusioni lievi: Ecchimosi
• Contusioni di media gravità: Ematoma
• Contusioni gravi: Necrosi

L'entità della lesione dipende oltre che dalle caratteristiche dell'agente lesivo anche dalla regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità della cute e dei piani sottostanti.

Complicanze delle ferite

1. Emorragia: Data dalla vicinanza della ferita ai grossi vasi.
2. Lesioni di organi profondi: Quando c'è una lesione a livello profondo dobbiamo andare a indagare a livello viscerale. Una ferita penetrante addominale anche se non ha colpito grossi vasi può aver bucato un'ansa intestinale e riversarne il contenuto in addome può portare a peritonite, quindi sia la ferita che la cavità addominale va esplorata.
3. Lesioni di strutture vascolari e nervose.
4. Lesioni scheletriche.
5. Ernie traumatiche.
6. Fistole interne ed esterne: Come in una perforazione dell'intestino.
7. Infezioni locali.
8. Gangrena gassosa - tetano.
9. Cicatrici retraenti - cheloidi.

Gangrena gassosa (Clostridium Perfringes)

Edema con cute pallida-violacea. Epidermide sollevata con flittene sierose e sieroemorragiche. Crepitazione alla pressione per presenza di gas nei tessuti. Masse muscolari color carne lessa - sfacelo dei tessuti, nei casi gravi amputazione.

Sintomatologia generale: compromissione dello stato generale con tachicardia, dispnea, febbre incostante. Soggettivamente lucidità conservata e senso di angoscia. Tossiemia grave evoluzione mortale (> 25%).

Profilassi e trattamento

• Decentrazione chirurgica e sbrigliamento di ogni ferita contaminata
• Trattamento antibiotico
• RTerapia: Sbrigliamento chirurgico, se necessario amputazione dell'arto
• Sanbiotico terapia, ossigenoterapia iperbarica, terapia intensiva
• Importanza di una diagnosi tempestiva!

Tetano

Clostridium tetani: Anaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo, ubiquitario (terreno, polveri, feci, intestino animali). Via di penetrazione: ferite con zone anfrattuose e necrotiche, ferite penetranti anche minime, ferite infette. Scarso potere del germe di diffondere nei tessuti. Produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde per via nervosa (placche motrici > assoni > S.N.C.). Lesione dei neuroni motori dei nervi cranici e di quelli delle corna anteriori del midollo spinale.

Sintomatologia:

• Tempo di incubazione 7-12 gg.
• Trisma, riso sardonico, facies tetanica
• Accessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, acustiche, tattili
• Spasmo della glottide, asfissia
• Iperpiressia marcata
• Sensorio integro
• Exitus > 50% dei casi che non vengono adeguatamente trattati.

Profilassi

• Vaccinazione (Prima dose e successivi richiami).
• Ferite in soggetti non vaccinati: Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione.
• Ferite in soggetti correttamente vaccinati: Eventuale richiamo del vaccino.
• Localmente: Sbrigliamento e recentazione delle ferite con zone anfrattuose e necrotiche, inoltre va fatta una corretta medicazione con eventuale rimozione di corpi estranei.

Terapia

• Ricerca del focolaio d'ingresso e suo immediato trattamento
• Alte dosi di immunoglobuline umane specifiche
• Terapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita
• Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti (benzodiazepine)
• Trattamento iperpiressiale. Manifestazioni metaboliche

La guarigione delle ferite

La guarigione delle ferite è quell'insieme di fenomeni biologici graduali che portano alla riparazione di un tessuto leso. Il risultato del processo biologico è la cicatrice. La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale.

Si parla di guarigione per prima intenzione quando i margini della ferita sono avvicinati e tenuti insieme da suture, graffette metalliche o colla chirurgica. In questi casi le ferite guariscono rapidamente, sviluppando una cicatrice lineare spesso poco visibile. Si parla di guarigione per seconda intenzione, quando a causa del rischio di infezione o di una perdita significativa di tessuto non è possibile accostare i margini e le ferite chirurgiche vengono così lasciate aperte. La guarigione per seconda intenzione richiede più tempo rispetto a quella per prima intenzione perché il tessuto mancante o non vitale deve essere rimpiazzato da nuove cellule; la cicatrice che ne deriva è certamente più evidente e può avere forme variabili.

Alcune ferite chirurgiche suturate normalmente possono andare incontro ad una infezione nell'immediato.