Cardiochirurgia - terapia chirurgica della cardiopatia ischemica

Il trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica

Cognitio humani corporis principium sermonis in arte

Anatomia chirurgica delle coronarie

Coronaria destra

• Arteria del cono
• Marginale acuta
• CRUX
• Interventricolare posteriore
• Posterolaterale

Coronaria sinistra

• Tronco comune
• IVA settali diagonali
• CX marginali ottusi
• CRUX
• Interventricolare posteriore

Arterie intramiocardiche

Concetto di dominanza: da quale tronco nasce l’IVP?

Territori di distribuzione

Dx: v. dx, parete anteriore, parete postero-inferiore, 1/3 inferiore del SIV, parete postero inferiore del V.S., papillare postero-mediale.

IVA: 2/3 anteriore del SIV, parete antero-laterale del V.S., papillare antero-laterale, parete antero-apicale del V.D.

CX: parete postero-laterale V.S., papillari.

Vie di conduzione

CDX: N.S.A. 55%, N.A.V. 100%.

CSX: F.H.

Esplorazione funzionale

Ischemia Vitalità

• Stress Test: sì, no
• Scintigrafia: sì, sì (da sforzo o farmacologica)
• Ecostress: sì, sì (da sforzo o farmacologico)
• PET: no, sì

Coronarografia selettiva

Lesioni: localizzazione, quantizzazione (critica = >70%, >50% T.C.), morfologia, presenza di tratti aneurismatici, tratti intramiocardici.

Ventricolografia sinistra

Cinesi segmentaria.

Calcolo delle F.E.

Indicazioni

Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica

Gli studi multicentrici ed i trials hanno dimostrato che il beneficio della terapia chirurgica rispetto alla terapia medica ed alla PTCA è maggiore nei pazienti con:

• Maggior numero di vasi malati
• Angina o ischemia più severa
• Ridotta funzione contrattile ventricolare
• Diabete mellito

Guidelines for coronary revascularization

Coronary anatomy group Treatment

1 vessel, non proximal LAD: Medical therapy, PTCA when medical therapy resistant.

1 vessel, proximal LAD: Medical therapy, CABG or PTCA.

2 vessel, non proximal LAD: Medical therapy, PTCA or CABG when medical therapy resistant.

2 vessel, proximal LAD: CABG or PTCA.

3 vessel, non proximal LAD: CABG or PTCA.

3 vessel, proximal LAD: CABG preferred to PTCA.

2-or 3-vessel with DM: CABG preferred to PTCA.

2-vessel, proximal LAD or 3-vessel with low EF: CABG.

Paziente asintomatico

1 stress test estremamente positivo e malattia del tronco comune protetta: PTCA se lesione di tipo A o B.

Stress test estremamente positivo malattia di due vasi, con 2 coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra: PTCA o BPAC.

Stress test estremamente positivo malattia di un solo vaso, coinvolgente 3 la discendente prossimale sinistra: PTCA (o BPAC se paziente a basso rischio, lesione di tipo C e disfunzione ventricolare NON severa).

Stress test positivo, negativo, indeterminato, o non eseguito malattia di 4 due vasi, senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra: PTCA solo se disfunzione ventricolare severa e lesione tipo A o B.

Stress test estremamente positivo malattia di due vasi, senza 5 coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra: PTCA solo se lesione tipo A o B oppure lesione di tipo C, paziente ad alto rischio e disfunzione ventricolare NON severa.

Stress test estremamente positivo malattia di un solo vaso, non della 6 discendente prossimale sinistra: PTCA solo se lesione di tipo A o B oppure lesione di tipo C, paziente ad alto rischio e disfunzione ventricolare severa.

Stress test positivo, negativo, indeterminato, o non eseguito malattia dei 7 tre vasi, disfunzione ventricolare severa: PTCA o BPAC se lesione di tipo A o B. Solo BPAC se lesione di tipo C.

8 stress test estremamente positivo malattia dei tre vasi: PTCA o BPAC se lesione di tipo A o B. Solo BPAC se lesione di tipo C.

Stress test positivo, negativo, indeterminato, o non eseguito malattia dei 9 due vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale sinistra, lesione di tipo A o B: PTCA se paziente a rischio alto, PTCA o BPAC se paziente a rischio basso/moderato.

1 malattia del tronco comune NON protetta: BPAC.

0 Paziente ad alto rischio con stress test positivo, negativo, indeterminato, 1 o non eseguito malattia di un solo vaso, con coinvolgimento della: PTCA.

Paziente con angina stabile (1)

1 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale malattia del tronco comune protetta e disfunzione ventricolare NON severa: PTCA, a eccezione di quando lesione tipo C.

2 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale malattia del tronco comune NON protetta: BPAC.

3 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale malattia dei tre vasi: PTCA o BPAC. Solo BPAC se lesione tipo C. Solo PTCA se paziente ad alto rischio, disfunzione ventricolare severa e lesione di tipo A o B.

4 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale e: malattia di un vaso, con coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra: PTCA se lesione di tipo A o B, oppure se lesione di tipo C e paziente a rischio elevato e disfunzione ventricolare NON severa oppure lesione di tipo C e paziente a basso rischio e disfunzione ventricolare severa. PTCA o BPAC in tutti gli altri casi.

5 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale e: malattia di un vaso, senza coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra: PTCA.

6 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale, malattia del tronco comune NON protetta: BPAC.

7 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale e: malattia dei due vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra: Nel paziente a rischio basso/moderato PTCA o BPAC. Nel paziente ad alto rischio PTCA o BPAC, a eccezione di quando stress test non è estremamente positivo e la disfunzione ventricolare severa e lesione di tipo C (in questo caso solo BPAC).

8 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale e: malattia dei due vasi, senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione di tipo A o B: PTCA tranne quando la disfunzione ventricolare NON severa e stress test non estremamente positivo.

Paziente con angina stabile (2)

9 paziente con: angina classe I/II in terapia medica ottimale e: malattia dei due vasi, con coinvolgimento della discendente prossimale anteriore di sinistra, stress test estremamente positivo: PTCA o BPAC. Solo PTCA se paziente ad alto rischio e lesione di tipo A o B.

10 paziente con: angina classe I/II in terapia medica ottimale e: malattia dei due vasi, senza coinvolgimento della discendente prossimale anteriore di sinistra, stress test estremamente positivo: PTCA.

11 paziente con: angina classe I/II in terapia medica ottimale e: malattia dei due vasi, senza coinvolgimento della discendente prossimale anteriore di sinistra: stress test negativo, indeterminato, positivo o non eseguito: PTCA solo in paziente ad alto rischio disfunzione ventricolare: severa e lesione tipo A o B.

12 paziente con: angina classe I/II in terapia medica ottimale e: malattia di un vaso, con coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra stress test estremamente positivo stress test negativo, indeterminato, positivo o non eseguito: PTCA se lesione di tipo A o B, oppure se lesione di tipo C e paziente a rischio elevato e disfunzione ventricolare NON severa. PTCA o BPAC in tutti gli altri casi. PTCA solo se stress test negativo, lesione tipo A o B tranne quando paziente a basso rischio e disfunzione ventricolare NON severa. PTCA o BPAC se se lesione di tipo C e paziente a rischio basso.

13 paziente con: angina classe I/II in terapia medica ottimale e malattia dei tre vasi: BPAC tranne quando paziente ad alto rischio, lesione di tipo C e disfunzione ventricolare NON severa oppure paziente a basso rischio, lesione di tipo A o B e disfunzione ventricolare NON severa.

14 paziente con: angina classe I/II in terapia medica ottimale e malattia del tronco comune NON protetta: BPAC.

15 paziente con: angina classe I/II in terapia medica ottimale e malattia di un vaso, senza coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra, stress test estremamente positivo: PTCA tranne quando paziente ad alto rischio e disfunzione ventricolare NON severa.

Paziente con angina stabile (3)

16 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica ottimale e: malattia dei due vasi, senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione di tipo A o B: PTCA.

17 paziente ad alto rischio con: angina classe III/IV, in terapia medica ottimale e: malattia dei due vasi, con o senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione di tipo C: PTCA tranne quando disfunzione ventricolare severa.

18 paziente ad alto rischio con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale e: malattia di un solo vaso, con o senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra, stress test NON estremamente positivo e lesione di tipo A o B: PTCA.

19 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale e: malattia di un solo vaso, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra, stress test estremamente positivo e lesione di tipo C: PTCA o BPAC.

20 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica ottimale e: malattia di due vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione di tipo C: PTCA o BPAC.

21 paziente a rischio basso/moderato con: angina classe III/IV, in terapia medica ottimale e: malattia di due vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione di tipo A o B: PTCA o BPAC.

22 paziente a rischio basso/moderato con: angina classe III/IV, in terapia medica ottimale e: malattia di due vasi, senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione di tipo C: PTCA o BPAC.

Paziente con angina instabile

1 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia del tronco comune protetta con disfunzione ventricolare severa e lesione tipo C: PTCA, eccetto quando si tratti di paziente a rischio basso/moderato, oppure di paziente a rischio alto e lesione tipo C.

2 Paziente sintomatico indipendentemente dalla terapia medica in atto e malattia del tronco comune NON protetta: BPAC.

3 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia dei tre vasi: PTCA o BPAC. Solo BPAC se paziente con lesione tipo C.

4 Paziente: sintomatico, in terapia medica NON ottimale e malattia dei due vasi, senza coinvolgimento della discendente prossimale anteriore di sinistra disfunzione ventricolare severa e lesione tipo A o B: PTCA.

5 Paziente sintomatico, in terapia medica NON ottimale e malattia di un vaso, con coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra: PTCA o BPAC se la lesione di tipo C e rischio basso/moderato. Solo PTCA, se lesione di tipo A o B.

6 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia dei due vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra: PTCA o BPAC se la lesione di tipo C e rischio basso/moderato oppure se lesione di tipo A o B e disfunzione ventricolare severa. Solo PTCA, se lesione di tipo A o B e disfunzione ventricolare non severa. Solo BPAC se rischio basso/moderato e lesione di tipo C.

7 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia di un vaso, con coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra: PTCA o BPAC. Solo PTCA se paziente con lesione tipo A o B.

8 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia dei due vasi, senza coinvolgimento della discendente prossimale anteriore di sinistra: PTCA; PTCA o BPAC se rischio basso/moderato e lesione di tipo C.

9 Paziente sintomatico, in terapia medica NON ottimale e malattia del tronco comune protetta disfunzione ventricolare severa e lesione tipo A o B: PTCA.

10 Paziente asintomatico in terapia medica e malattia dei tre vasi, disfunzione ventricolare severa e lesione tipo A o B: PTCA o BPAC se lesione tipo A o B. Solo BPAC se lesione di tipo C.

11 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia di un vaso, senza coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra: PTCA.

12 Paziente ad alto rischio, asintomatico in terapia medica e m