Cardiochirurgia

Cardiochirurgia

Patologie di interesse cardiochirurgico e relativo trattamento:

• Cardiopatie congenite
• Patologie valvolari

Accessi cardiochirurgici

Dal punto di vista infermieristico è importante il tipo di accessi che vengono eseguiti come sternotomico, divisione dello sterno nella sua parte centrale; in seguito si può accedere nella cavità toracica.

Esistono situazioni dove si può fare una ministernotomia che riguarda solo la parte superiore. Altra possibilità è di fare un taglio laterale toracotomico soprattutto per patologie alle valvole. Approcci toracoscopici sono più rari.

Patologie valvolari

Patologie valvolari: reumatica. Le valvole possono ammalarsi per diverse cause:

• Endocarditica: presente nei paesi in via di sviluppo, di tipo infettivo, microrganismo che attacca la valvola del cuore, la danneggia e ne provoca un’alterazione.
• Degenerativa: forma su base genetica, non è causata da un patogeno.
• Funzionale: è il cuore ad essere ammalato.

Quando le valvole del cuore non funzionano si procede con un intervento chirurgico.

Le valvole possono essere riparate o sostituite. La valvola, quando deve essere sostituita, si deve posizionare una protesi valvolare che può essere di due tipi: meccaniche, costituita da leghe metalliche con durata non limitata ma ha bisogno per funzionare di terapia anticoagulante per impedire la formazione di trombi, o biologiche, sono fatte da tessuto animale con durata limitata; più il pz è giovane meno durano, non hanno bisogno di terapia solo quella in zona mitrale e tricuspidale per 3 mesi.

Le riparazioni riguardano soprattutto la valvola mitrale se è affetta da tipo degenerativo e non si chiude; quando riparata l’aspettativa di vita è uguale a quella della popolazione normale.

Esistono vari modi per riparare la valvola:

• Annuloplastica mitralica → stabilizza la valvola ed evita che la valvola si dilati.
• Artificial chordae →
• Chordal loop.

Edge to edge consiste nel suturare tra di loro i margini liberi dei lembi così la valvola risulta avere 2 buchi ma di non perdere più; in alcuni pz ad alto rischio che non possono affrontare la chirurgia si può salire nella femorale ed entrare nell’atrio sx per inserire una dip.

Per la valvola aortica generalmente si effettua una sostituzione, mentre per la valvola tricuspide si fa riparazione con una sutura che segue il profilo della valvola e serve a stringere l’orifizio valvolare, che può rimpicciolire la valvola e ridurre la dilatazione.

I pz che fanno riferimento alla cardiochirurgia sono i pz con alterazioni della valvola; anche i pz affetti da cardiopatia ischemica hanno le valvole del cuore malate. Rivascolarizzazione miocardica → serve a creare dei ponti con cui il sangue riesce ad arrivare al cuore perché le coronarie sono malate.

Ricostruzione del ventricolo

La plastica ventricolare è un intervento che tende a ripristinare le dimensioni e le caratteristiche geometriche che, a seguito di un infarto, è diventato in gran parte cicatriziale.

Si fa un intervento di ricostruzione del ventricolo sx; nella porzione apicale si fa un’incisione e si esclude la parte che era una cicatrice, ma mentre più spesso la camera è più grande e si utilizza una patch per chiudere la porta di entrata.

Aneurisma dell’aorta ascendente

Quando la dilatazione aneurismatica riguarda allora si parla di aneurisma dell’aorta ascendente. Se questa dilatazione riguarda la radice aortica o se riguarda solo la parte ascendente o solo l’arco aortico cambia l’intervento.

Se l’aneurisma riguarda solo l’aorta ascendente, quindi al di sopra della valvola aortica e coronarie, con l’intervento si sostituisce solo questo tratto, situazione favorevole. Se la valvola può essere salvata può essere risospesa all’interno della protesi vascolare.

Dissezione aortica

Dissezione aortica → aorta che dentro presenta una parete aortica slaminata dove non c’è solo un lume ma si creano due lumi.

Complicanze:

• Rottura e tamponamento cardiaco.
• Insufficienza aortica massiva → conseguenza mortale con pz operato in urgenza, la mortalità riduce.
• Malperfusione periferica.

Chirurgia aritmie

Se il pz ha fibrillazione atriale si procede con ablazione della fibrillazione dove si utilizza la radiofrequenza per creare delle linee cicatriziali.

Tumori cardiaci

Molti sono benigni chiamati mixomi, si guarisce; sarcomi, maligno.

Trapianto cardiaco

Quando non ci sono altre possibilità di trattamento, sintomatico, aspettative di vita <50% si pensa ad un trapianto cardiaco.

Si rimuove il cuore tagliando arteria polmonare, aorta, vena cava sup e inf e all’interno del torace del ricevente rimane un residuo della vena cava inf e sup, la cuffia delle vene polmonari, aorta e arteria polmonare.

Il cuore del donatore viene preparato in modo speculare, dopo di che si eseguono le suture delle strutture corrispondenti.

Il problema del trapianto è che per problematiche legate al rigetto, terapia ed infezioni si vive per circa altri 10 anni.

I pz stanno meglio dopo il trapianto, non presentano limitazioni di attività, possono fare tutto dal punto di vista funzionale.

Nel corso del primo anno c’è rischio di tornare in ospedale per rigetto, per infezioni.

Man mano che ci si allontana dal trapianto, dopo 3-5 anni, il rigetto diventa meno frequente, ma persistono le infezioni dovute alla terapia immunosoppressore e alcuni vengono ricoverati per complicanze dovute alla terapia: ipertensione, insufficienza renale, dialisi, diabete, CAV.

Sistemi di supporto circolatorio

Quando il trapianto non è possibile allora si prendono in considerazione delle pompe che sostituiscono il cuore → sistemi di supporto circolatorio (LVAD).

Pompa che viene sistemata dentro il ventricolo sx e spinge il sangue attraverso un tubo all’interno dell’aorta ascendente.

Quando un pz viene impiantato con un sistema di assistenza ventricolare sx (LVAD) ha una sopravvivenza di 2 anni, invece che con il trapianto di cuore c’è una mortalità tra il 5-10 quando è in ospedale ma la sopravvivenza a distanza di 10 anni è del 60-70%.

Si decide la LVAD come: ponte al trapianto (bridge to transplantation) attendendo l’organo oppure se non è candidato al trapianto e viene usato come terapia di destinazione. Nelle situazioni intermedie dove il pz non è trapiantabile ora ma lo può diventare e quindi nel momento si utilizza il VAD come bridge to candidaties, oppure esiste il bridge of decision per decidere poi cosa fare e nel frattempo questo lo tiene in vita.

Generalmente questi pz muoiono per infezione al cavo che non può essere tolto poiché è dentro al cuore, se si toglie alta possibilità di morire, complicanze emorragiche o tromboemboliche, insufficienza cardiaca, più rara.

Esiste anche la possibilità di rimuovere il cuore e sostituirlo con un cuore artificiale totale.

Circolazione extracorporea

La cardiochirurgia richiede l’utilizzo della circolazione extracorporea (CEC), è una tecnica che prevede la deviazione parziale o totale del sangue all’interno del circuito dove il sangue subisce delle modifiche chimiche e/o fisiche.

In cardiochirurgia si definisce bypass cardiopolmonare, è un ponte perché sostituisce il cuore e polmoni, modalità di CEC che permette di eseguire interventi a cuore aperto avendo un cuore fermo e senza sangue.

Un circuito della CEC è composto da linee venose che prendono il sangue da atrio dx o nella cava inferiore o superiore o in una vena grossa del corpo, vena femorale, e portano il sangue all’interno di un contenitore (resevoir) e poi il sangue viene spinto da una pompa, arriva ad un ossigenatore, passa attraverso un filtro arterioso, evita che ci siano le componenti corpuscolate, e poi una linea arteriosa dove il sangue ossigenato viene restituito al pz.

Componenti:

• Cannule venose ed arteriose.
• Resevoir venoso.
• Pompa, sostituisce il cuore.
• Scambiatore di calore, serve a far sì che la temperatura del sangue possa essere modificata e quindi quella del pz.
• Ossigenatore, sostituisce i polmoni.
• Filtro arterioso.

Monitoraggio del paziente in sala operatoria

Il pz entra in sala operatoria e deve essere monitorato:

• PA con un catetere dentro arteria radiale.
• PVC con catetere nell’atrio dx tramite la vena giugulare interna.
• Catetere di Swan-Ganz consente di misurare la pressione atriale sx.
• ECG.
• Sonda vescicale per monitorare temperatura.
• Catetere per diuresi.
• Catetere transesofagea per.

Principi della CEC

I principi della CEC sono 3:

• Scoagulazione: è importante perché il sangue se viene a contatto con superfici strane trombizza, quindi per impedirne la coagulazione si somministra eparina, sangue incapace di coagulare, e alla fine dell’intervento si utilizza antidoto dell’eparina che è la protamina.
• Emodiluizione: all’interno della CEC aggiungiamo della soluzione salina bilanciata, 2 litri, così che il sangue si diluisca perché il sangue verrà spinto da una pompa che non sono paragonabili al cuore. Se il sangue è meno viscoso anche se spinto peggio riesco ad arrivare anche nei piccoli capillari, arteriole, migliorando la perfusione periferica e renale; le parti corpuscolate del sangue subiscono un minor trauma da parte della pompa. Se noi riduciamo l’ematocrito l’acqua tende a passare all’esterno dei vasi e si accumula nel terzo spazio infatti i pz poi hanno gambe gonfie…
• Ipotermia: attraverso uno scambiatore di calore si abbassa la temperatura del sangue e del pz; quando si riduce la temperatura anche il metabolismo dei tessuti viene ridotto e questo protegge gli organi da danni ischemici. Se per esigenze chirurgiche noi dobbiamo arrestare o ridurre la circolazione extracorporea a bassa T si può non causare danno irreversibile su tessuti o organi anche se abbiamo brevi periodi di sospensioni o riduzione.

Una volta stabilito questo si deve vedere come guidare la CEC ovvero mantenendo dei parametri ovvero somministrando:

• 2.2 L/min/m² di sangue.
• PA arteriosa media tra i 50/70 mmHg.
• Ogni 10 gradi di TC ridotta il consumo di ossigeno si riduce del 50%.

Una volta iniziata la CEC per fare l’intervento il cuore lo dobbiamo fermare e si ferma applicando una clamp nell’aorta e poi lo proteggiamo con delle soluzioni specifiche, soluzione cardioplegica ricca di potassio, così che vanno nelle coronarie raggiungendo il cuore.

Quando si vede un pz operato con la CEC e osserviamo i suoi esami noteremo che il pz è anemico, emoglobina bassa, leucocitosi, globuli bianchi alti, stato infiammatorio marcato perché la VES.