Carcinoma Polmonare

Università degli Studi di Foggia

Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Direttore Prof. MP Foschino Barbaro

Corso Integrato di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica

Tumore del polmone

• Attualmente il polmone è la sede principale di neoplasia nel mondo. Il tumore del polmone è la neoplasia più frequente negli uomini (18% di tutti i nuovi tumori) e la 5° nelle donne. L’incidenza aumenta con l’età. In Italia nel 1990 si è stimata un’incidenza di 86.3/100.000 maschi e 12.6/100.000 femmine.
• Ha un’elevata mortalità (~85%) a causa della relativa inefficacia dei trattamenti terapeutici e per il fallimento dei sistemi attuali di diagnosi precoce.
• Rappresenta la singola causa più prevenibile di neoplasia dato che oltre l’85% dei casi si verifica in soggetti fumatori, altro 3-5% dei casi è dovuto a fumo passivo e fino al 4% dei casi è causato dall’esposizione a radon.
• Tuttavia, poiché vi sono fumatori abituali che non sviluppano il tumore mentre si verificano casi in non fumatori, è evidente che i fattori eziologici esterni all’ospite interagiscono con fattori endogeni legati nel determinare un rischio di malattia variabile fra gli individui.

Tumore del polmone - incidenza -

Mortalità in Italia per cancro polmonare

30000 25741

N° 25000 dei Maschi

20000 deceduti 15000 Femmine

10933

10000 5168

5000 182

108 1 4 7 0 3 6 9 2 5 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Tumore del polmone - fattori di rischio -

• Fattori esogeni: fumo di tabacco, esposizioni lavorative, inquinamento ambientale (fumo passivo, inquinamento atmosferico), dieta.
• Fattori endogeni: familiarità per malattie polmonari, polimorfismi genici (enzimi), diminuzione della funzione respiratoria, stress ossidativo, instabilità genomica.

Fumo di tabacco

È responsabile dell’85% dei casi osservati di CP. Il rischio relativo è strettamente correlato con il numero di sigarette fumate/dì, con la durata in anni dell’abitudine al fumo e con il contenuto di catrame delle sigarette fumate. Il rischio relativo dei fumatori considerati in toto rispetto ai non fumatori è pari a 14 mentre quello dei forti fumatori (> 20 sigarette/dì) è 20 volte superiore. Negli ex fumatori il rischio si riduce nel corso dei 10-15 anni successivi alla cessazione del fumo.

Fumo di tabacco

Il massimo rischio è riconosciuto nel giovane fumatore che a distanza di 20-30 anni dall’inizio dell’abitudine al fumo ha un’alta probabilità di sviluppare un tumore polmonare.

Il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il CP in misura dell’1.19. Il rischio per i non fumatori aumenta con il tempo di esposizione e con la precocità di esposizione. In Europa si stima che 40.000 decessi/anno siano conseguenza del fumo passivo dei quali 11.000 in Italia.

Il fumo di tabacco contiene alcune centinaia di sostanze chimiche differenti, molte delle quali dotate di proprietà mutagene per cellule in coltura e cancerogene per animali di laboratorio. Fra esse sono da menzionare:

• Benzopirene;
• Benzoantracene;
• Fluoroantrene;
• Polonio-210;
• Nitrosamine;
• Composti contenenti nickel e cromo;
• Radicali tossici dell’ossigeno.

Nel DNA di cellule polmonari isolate da soggetti fumatori è stata dimostrata la presenza di addotti, ossia di carcinogeni legati irreversibilmente alle basi; negli ex fumatori la perdita degli addotti al DNA segue di mesi o anni l’interruzione del fumo.

Uno studio con la spettrometria a fluorescenza ha rilevato che la presenza di addotti di alcuni idrocarburi si correla con il numero di sigarette fumate ogni giorno.

Tumore del polmone - inquinamento ambientale -

(Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: 1132-1141)

Tumore del polmone - familiarità per malattie respiratorie -

Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992

Tumore del polmone - polimorfismi genetici -

World Health Organization histologic classification

Epithelial tumors

• Squamous dysplasia/carcinoma in situ.
• Adenosquamous carcinoma (1,5%).
• Atipical adenomatous hyperplasia.
• Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia.
• Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or sarcomatous elements.
• Carcinomas with spindle and/or giants cell.
• Squamous cell carcinoma (30%).
• Carcinoid tumor (1%).
• SCLC (18,2%).
• Typical carcinoid.
• Combined small cell carcinoma.
• Atypical carcinoid.
• Adenocarcinoma (30,7%).
• Carcinomas of salivary gland type.
• Acinar.
• Mucoepidermoid carcinoma.
• Papillary.
• Adenoid cystic carcinoma.
• Bronchioloalveolar carcinoma.
• Others.
• Solid adenocarcinoma with mucin formation.
• Mixed.
• Unclassified carcinoma.
• Varints.

Soft tissue tumors

Mesothelial tumors

• Large cell carcinoma (9,4%).
• Large cell neuroendocrine carcinoma.

Miscellaneous tumors

• Basloid carcinoma.
• Lymphoepitelioma-like carcinoma.

Lympho proliferative disease

• Clear cell carcinoma.
• Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype.

Chest 2000; 117:80

Istopatologia del carcinoma polmonare: the World Health Organization classification

• La suddivisione clinica più importante è tra carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non piccole cellule.

Non a piccole cellule A piccole cellule

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80

Istopatologia del carcinoma polmonare e comportamento biologico: non a piccole cellule

Scarsa chemio-sensibilità

Scarsa radio-sensibilità

Minore tendenza alla diffusione metastatica

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80

Istopatologia del carcinoma polmonare e comportamento biologico: a piccole cellule

Elevata chemio-sensibilità

Elevata radio-sensibilità

Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio malattia estesa)

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80

Istopatologia del carcinoma polmonare: the World Health Organization classification

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80

Carcinoma squamocellulare

Caratteristiche istologiche

• Perle cornee (ben differenziato), strati epitelioidi (scarsamente differenziato).
• Ponti intercellulari.
• Citoplasma chiaro o eosinofilo.
• Nuclei lobulati, nucleoli prominenti, distribuzione irregolare di cromatina con aggregazione granulare.
• Necrosi frequente.
• Varianti: cellule chiare non comuni, papillare, piccole cellule, variante basaloide.

Caratteristiche radiologiche

• Prevalente sviluppo centrale.
• Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia.
• Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso.
• Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni.

Caratteristiche radiologiche

• Prevalente sviluppo centrale.
• Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia.
• Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso.
• Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni.

Istopatologia del carcinoma polmonare: the World Health Organization classification

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80

Adenocarcinoma

Caratteristiche istologiche

• Pattern di crescita con distruzione della struttura alveolare.
• Stroma fibroso (può essere associato con cancro-cicatrice).
• Struttura simil-ghiandolare, tubulare (tum. acinari).
• Strutture papillari (tum. papillari).
• Cellule ad anello con castone (rare nel polmone primitivo, più comuni nelle metastasi).
• Mucina (documentata con la colorazione PAS).
• Ca bronchiale mucosecernente (variante associata a produzione di mucina).

Caratteristiche citologiche

Sottili bordi citoplasmatici

Cellule tumorali 1.5 volte il diametro Nucleoli

Gruppi cellulari dei linfociti, nuclei ipercromatici di eccentrica forma irregolare

Adenocarcinoma

Caratteristiche radiologiche

• Prevalente sviluppo periferico.
• Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace).
• Possibili micrometastasi nei linfonodi.

Adenocarcinoma: bronchioloalveolare

Caratteristiche istologiche

• Cellule cuboidali o colonnari ricoprono gli alveoli con minima distruzione architettonica.
• Mucinoso (goblet cell type).
• Nonmucinoso (Claracell/pneumociti di tipo II).
• Misti mucinosi e non mucinosi.
• Membrane nucleari prominenti, nucleoli grandi.
• Gli elementi neoplastici crescono lungo i setti alveolari senza distruggerli, sostituendosi al normale rivestimento.
• Multifocale.

Adenocarcinoma: bronchioloalveolare

Caratteristiche radiologiche

• Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%).
• Nodulo polmonare solitario (41%).
• Consolidamento parenchimale localizzato (22%).

Microcitoma

Caratteristiche istologiche

• Cellule di piccole dimensioni simili a linfociti con scarso citoplasma, forma fusata.
• Nel 20% dei SCLC possono essere presenti anche aree di epitelio squamoso o ghiandolare.
• 95% dei SCLC le cellule contengono granuli elettron-densi contenenti NSE.
• Istogeneticamente deriva dalle cellule endocrine del Kultschitzky nel sistema bronchiale (APUD).

Microcitoma

Caratteristiche radiologiche

• Prevalente sviluppo centrale in sede ilare.
• Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali.
• Precoce diffusione metastatica.

Aspetti morfologici del tumore polmonare

Caratteristiche topografiche

Tumori centrali (70-80%)

Squamocellulare 30%

Microcitoma 18%

Tumori periferici (20-30%)

Adenocarcinoma 31%

Adenosquamoso 2%

Tumori multifocali (1,5-2,5%)

Bronchioloalveolare 2-10%

Segni e sintomi del tumore polmonare

Anamnesi

S. di Horner

Espettorazione

Raucedine

Disfagia

Tosse

Emottisi

Dolore alla spalla

Dolore al torace

Dispnea

Anoressia

Astenia

Calo ponderale

Esame obiettivo

Febbre

S. della vena cava superiore

Ronchi

Sibili

Consolidamento lobare

Versamento pleurico

Paralisi diaframmatica

Versamento pericardico

Ippocratismo digitale

Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del carcinoma polmonare

Sintomi e segni clinici nel carcinoma polmonare

Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore

Dovuti alla diffusione extratoracica del tumore

Sindromi paraneoplastiche

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica del carcinoma polmonare

Ingrandimento dei linfonodi ilari e mediastinici (sintomi rari, possibile dolore o peso retrosternale)

Tumore di Pancoast e sindrome di Horner

Ostruzione della vena cava superiore (edema al capo e agli arti superiori, circoli collaterali)

Paralisi del n. ricorrente sinistro (raucedine) e del n. frenico (asintomatica o dispnea)

Estensione alla parete toracica, alla pleura, al diaframma (dolore, dispnea, versamento pleurico)

Interessamento del cuore e dell’esofago

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast

Tumore del solco superiore

Istotipo più frequente: squamocellulare

Sintomi da interessamento del plesso brachiale (C8-T1)

Sintomi da interessamento del ganglio stellato

Dolore spalla e braccio omolaterale

Atrofia

Modificazione temperatura cute

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast

Alterazioni omolaterali alla neoplasia

Tumore del solco superiore

Istotipo più frequente: squamocellulare

Sintomi da interessamento del plesso brachiale

Enoftalmo

Sintomi da interessamento del ganglio stellato e catena simpatica

Ptosi palpebrale

Estensione verso il corpo vertebrale

Miosi

Anidrosi del viso

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica del carcinoma polmonare

Ingrandimento dei linfonodi ilari e mediastinici (sintomi rari, possibile dolore o peso retrosternale)

Tumore di Pancoast e sindrome di Horner

Ostruzione della vena cava superiore (edema al capo e agli arti superiori, circoli collaterali)

Paralisi del n. ricorrente sinistro (raucedine) e del n. frenico (asintomatica o dispnea)

Estensione alla parete toracica, alla pleura, al diaframma (dolore, dispnea, versamento pleurico)

Interessamento del cuore e dell’esofago

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Ostruzione vena cava superiore

Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumore

Nel 40% dei casi: microcitoma

Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebrali

Segni e sintomi

Congestione ed edema al volto e collo

Edema della radice degli arti superiori

Circoli collaterali

Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica del carcinoma polmonare

Ingrandimento dei linfonodi ilari e mediastinici (sintomi rari, possibile dolore o peso retrosternale)

Tumore di Pancoast e sindrome di Horner

Ostruzione della vena cava superiore (edema al capo e agli arti superiori, circoli collaterali)

Paralisi del n. ricorrente sinistro (raucedine) e del n. frenico (asintomatica o dispnea)

Estensione alla parete toracica, alla pleura, al diaframma (dolore, dispnea, versamento pleurico)

Interessamento del cuore e dell’esofago

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Interessamento pleurico

Idro-pneumotorace in paziente con versamento pleurico emorragico da adenocarcinoma

Numerose metastasi pleuriche

Versamento pleurico: istotipo più comune è l’adenocarcinoma

Sintomi e segni clinici nel carcinoma polmonare

Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore

Dovuti alla diffusione extratoracica del tumore

Sindromi paraneoplastiche

Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica

Sintomi riferiti all’anamnesi

Generali: perdita di peso > 5 kg

Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale

Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza

Segni all’esame fisico

Linfoadenopatia (>1 cm)

Raucedine, sindrome della VCS

Dolore osseo alla pressione

Epatomegalia (>13 cm)

Masse palpabili

Esami di laboratorio

Ematocrito < 40% (uomo) o < 35% (donne)

Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate

Frequenza del coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare

Coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare

Linfoadenomegalia laterocervicale da metastasi di Ca polmonare (sintomi rife