Medicina interna - carcinoma polmonare

Corso di evidenze 1

Prof. Eugenio Di Lieto

Medicina basata sull'evidenza

Medicina basata sull'evidenza: concetto relativo alla letteratura scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: è possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati disponibili in quel preciso momento della ricerca scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: è fondata prevalentemente sugli studi clinici (Clinical Trials) controllati e sulle linee-guida definite dalla Comunità Scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: aggiornamento continuo.

ECM

Corso di evidenze 1

Prof. Eugenio Di Lieto

Medicina basata sull'evidenza

Medicina basata sull'evidenza: concetto relativo alla letteratura scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: è possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati disponibili in quel preciso momento della ricerca scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: è fondata prevalentemente sugli studi clinici (Clinical Trials) controllati e sulle linee-guida definite dalla Comunità Scientifica.

Medicina basata sull'evidenza: aggiornamento continuo.

ECM

Carcinoma polmonare

Flash di aggiornamento

• Genetica molecolare
• Frequenza tipi istologici
• Prevenzione
• Donne e ca. polmonare
• Nuova stadiazione (2009)
• Lobectomia toracoscopica nello stadio 1 del NSLC

Biologia molecolare

Tutti gli agenti cancerogeni probabilmente sono in grado di modificare il corredo genetico delle cellule polmonari normali e di farle diventare potenzialmente cancerose.

Gli agenti "iniziatori" determinano l'attivazione di proto-oncogeni in oncogeni; nel ca. polmonare l'oncogene c-myc è espresso in quantità notevolmente superiore al normale.

Nel ca. polmonare è presente una delezione del braccio corto del cromosoma 3 ed alterazioni a carico dei cromosomi 1, 9, 10, 13, 14 e 15.

L'insieme di queste alterazioni genetiche è necessario per la trasformazione delle cellule epiteliali bronchiali normali in cellule neoplastiche maligne.

Myc

Ras

P 53

Fisiopatologia

• Epitelio tracheo-bronchiale edematoso
• Ispessito
• Riduzione delle cellule ciliate
• Cellule atipiche
• Stadio di atipie citologiche a livello dell’epitelio di rivestimento bronchiale
• Stadio di carcinoma in situ
• Invasione di strutture contigue
• Disseminazione metastatica

Tipi istologici

NSLC: cellule neoplastiche con fenotipo proprio delle cellule dell'epitelio bronchiale.

SCLC: sono presenti markers propri delle neoplasie endocrine: NSE, L-Dopa decarbossilasi.

Origine neuroendocrina.

Sintomatologia

• Assente
• Reperto occasionale
• Ostruzione di bronco: infezioni bronco-polmonari recidivanti
• Segni clinici indiretti: s. paraneoplastiche
• Asintomatici: 15-20%
• Manifestazioni locali: 30%
• Metastasi: 30%
• Manifestazioni sistemiche: 20%

Sintomi

• Tosse: 75%
• Emoftoe 25-40%
• Dispnea 50-60%
• Dolore parietale: infiltraz. pleuro-parietale o parete toracica
• Dolore proiez. nervo ulnare — S. Pancoast: infiltraz. radici C8-T1-T2 del plesso brachiale
• Infiltraz. simpatico cervicale: s. Bernard-Horner
• Paralisi emidiaframma: infiltraz. n. Frenico
• Versamento: invasione della pleura

Impostazione diagnostica

• Diagnosi preoperatoria
• Stadiazione T-N-M
• Valutazione funzione respiratoria e funzionalità residua post-chirurgica
• Spirometria
• Capacità vitale
• FEV 1 (volume espiratorio forzato nel 1° secondo)
• Indice di Tiffenau = F.E.V.1 / C.V.

Valutazione funzionale preoperatoria

• Test cardiologici
• Spirometria-DLCO
• Scintigrafia polmonare perfusionale
• Emogasanalisi

Scintigrafia polmonare perfusionale

Valutazione della perfusione dell’intero organo e di campi di interesse (grossolanamente corrispondenti ai singoli lobi).

Calcolo della capacità vitale e del FEV1 predittivo del post-operatorio.

Formula di Kristersson modificata.

ppoFEV1 o ppo DLCO = FEV1 o DLCO preoperatorio - % del lobo/i asportato/i.

La funzionalità respiratoria è valutata con le seguenti indagini:

• Spirometria: prendendo in esame gli indici: FVC (Capacità Vitale Forzata), FEV 1 (Volume Espiratorio Massimo al Primo Secondo), MVV (Volume Massimo Ventilatorio), FEV 1/ VC (indice di Tiffeneau).
• Emogas analisi a riposo e dopo sforzo (test dei 6 minuti).
• Scintigrafia Polmonare Perfusionale nei pazienti con valori di FEV 1.

Criteri convenzionali di selezione

ppoFEV1 ≥ 40%: possibilità di exeresi polmonare.

ppoFEV1

Diagnostica

Esami in ordine crescente di invasività.

1. Esame clinico
2. Es. citologico su 4 campioni di espettorato: sensibilità 85 %
3. Markers: CEA, Cyfra, TPA, NSE, ...
4. RX torace standard in due proiezioni: diam. > 0,5 – 0,7 cm
5. TAC: val. lesione polmonare, linfonodi ilari e mediastinici (metastatici se > 1,5 cm)
6. R.M.: infiltraz. grossi vasi, cavità cardiache, colonna vertebr.
7. Broncoscopia (accuratezza: 80-90 %): biopsie, BAL, brushing
8. PET: 18-F-Fluorodeossiglucosio: sensibilità 90 %, specificità 78 % con SUV > 2,5
9. Agobiopsia transparietale TC guidata: sens. 80-95 %, spec. 50-88 %
10. Scintigrafia ossea
11. Biopsia linfonodale sovraclaveare
12. Mediastinoscopia: linfonodi paratracheali dx
13. Mediastinotomia anteriore sin: infiltraz. finestra aorto-polmonare, linfonodi preaortici e sottoaortici
14. Toracoscopia + istolog. estemporanea

Fattori legati all’ospite

• Sesso M/F: 3/1
• Età 45 - 65 anni
• Predisposizione genetica: attivazione di cancerogeni chimici ad opera di un enzima di membrana nelle linfociti
• Lesioni precancerose: metaplasie epiteliali, displasie
• Condizioni predisponenti: Tbc, sclerodermia, ca ex cicatrice
• Neoplasia della laringe

Fattori legati all’ambiente e alla occupazione

• Tabacco
• Radon
• Effetti di Hiroshima & e bombe atom.
• Scarso peso molecolare, che richiede ab. polmonare (cioè polvere di ...)
• Peso elevato ai polmoni con tempo >> palesemente cancerogeno negli uomini >> rischio
• Asbesto | alpini & lavoro
• Asbesto significativo in presenza di ...
• Nei minatori (…), lavori ...
• Mineral wool

Tabagismo

85 % delle neoplasie in fumatori.

Tabagismo.

• 8 casi su 100.000 abitanti non fumatori
• 80 su 100.000 fumatori di 20 sigarette/die
• 200 su 100.000 fumatori di 40/die

Fattori ambientali

• Idrocarburi aromatici (benzoapirene) nell'aria delle grandi città per inquinamento da riscaldamento domestico
• Ossido di carbonio, piombo (gas di scarico delle auto, pm 10)
• Amianto nel ferodo (freni delle auto)
• Radon (gas naturale che emana dal sottosuolo, si diffonde lungo i muri delle case)

Prevenzione primaria

• Campagne contro il fumo rivolte ai giovani
• Tutela dell'ambiente di vita e di lavoro

Prevenzione secondaria

Diagnosi precoce almeno nella popolazione a rischio.

• > 40 anni
• Forti fumatori da 20 anni
• Lavoratori di determinate industrie, minatori, popolazioni urbane

Prevenzione secondaria

• Citologia dell'espectorato (4 mesi) discretamente efficace nella d. precoce dei ca. a cellule squamose a lento accrescimento
• Xgrafia del torace (annuale) discretamente efficace nella d. precoce degli adenocarcinomi
• Trials
• TAC – PET nei soggetti a rischio
• Risultati modesti: rilievo di numerose lesioni benigne

Istologia

• Aumento degli adenocarcinomi
• Diminuzione degli epidermoidi

Sesso femminile

• Aumento dell'abitudine al fumo
• Incremento di ca. polmonare

Sesso femminile

• Nelle donne fumatrici prevale l'adenocarcinoma
• Nelle non fumatrici è quasi sempre presente l'adenocarcinoma
• Le donne hanno una incidenza di microcitoma più elevata dei maschi

Fattori nel sesso femminile

• Genetici: il fumo induce mutazioni K-ras
• Ormonali: recettori estrogeni alpha

Nuovo TNM

Nuova stadiazione

The New Lung Cancer Staging System.

The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) has conducted an extensive...

Intended to inform the revision of the lung cancer staging system. This involved development of...

an international database along with extensive analysis of a large population of patients and their...

prognoses. This article reviews the recommendations of the IASLC International Staging Committee for the definition of the TNM descriptors and the stage grouping in the new...

Prof. D. Types of Staging Assessments

Prof. D. Residual tumor after treatment

Prof. D. Definitions for T, N, M

Prof. D. T

Prof. D. N

Prof. D. M

Special situations

• TX, NX, MX: T, N, or M status not able to be assessed
• Tis: Focus of in situ cancer Tis
• T1§: Superficial spreading tumor of any size but confined to the wall of the trachea or mainstem bronchus T1SS*

*These subgroup labels are not defined in the IASLC publications^2-5 but are added here to facilitate a clear discussion.

†In the greatest dimension.

‡T2 tumors with these features are classified as T2a if 5 cm.

§The uncommon superficial spreading tumor in central airways is classified as T1.

Pleural effusions are excluded that are cytologically negative, nonbloody, transudative, and clinically judged not to be due to cancer.

Sistema stadiazione del carcinoma polmonare

Tumore T_X

• T1 Tumore fino a 3 cm ma tale da non determinare l'invasione del bronco principale
• T2 Tumore > 3 cm ma tale da non determinare l'invasi...
• T3 Tumore > 3 cm ma tali da determinare l'invasione del diaframma, del parete toracica e di tutte le componenti del mediastino anteriore
• T4 Tumore > 7 cm o tumore che si estende alla pleura mediastinica o alla cavità pericardica

1) Tumore: ? e un che invadue direttamente e non a pi dello seguenti strutture: parete toracica, nervi frenico, medistino, pericardio, _{ilare, ^{i del sax}}

T4 Tumore: 4 e qualsiasi dimensione che invada i e mediastino e interessa uno delle seguenti: cardine, _{cendo, perca cava, esofageo, corpo vertebrale, trachea. Include i suprteno di ^{delala della stessa pleocus.}}

Linfonodi (locoregionali N)

Nx: Linfonodi regiodsimali non ilevolabili.

No:

NI: Microscopos al _{e exths xonaliteri o linfonodi omolaretoi peribronchi ^{a turaxcid noranardica, pu ser axiam}}

N2: Meumbrs di lifenesti _{ilxal plenchariges senza di sepefciont o eomv nedroassorsi.}

N4: Panore annicas con contrainani dt lim.vesc.

Metastati a distanza (M)

Nr:

M1: Membto a urtsca a distanso B.

MIb: Inlupt _mohan

MIb1: vilcient(m) eculin 1 toranipiniu easrieni ri ultim ^omerainici.

MIc: quadricome per uches essa ventomete pospululo e

Raggruppamento dei parametri TNM in stadi

• Occult carcinoma: TX NO MO
• Stadio 0: Tis NO MO
• Stadio IA: T1a,b NO MO
• Stadio IB: T2a NO MO
• Stadio IIA: T1a,b N1 MO T2a N1 MO T2b NO MO
• Stadio IIB: T2b N1 MO T3 NO MO
• Stadio IIIA: T1, T2 N2 MO T3 N1,N2 MO T4 NO,N1 MO
• Stadio IIIB: T4 N2 MO ogni T N3 M1
• Stadio IV ogni T ogni N M1 a,b

Nuovo T N M

Precisazioni T a scopo prognostico.

• T1 a < 2 cm
• T1 b > 2 cm < 3 cm
• T2 a < 5 cm
• T2 b > 5 cm < 7 cm
• T3 > 7 cm

Diagnosi tardiva

Solo il 30% è suscettibile di terapia chirurgica.

Alla diagnosi:

• 20%: stadio I e II
• 30%: stadio III
• 50%: stadio IV

Terapia chirurgica

• Non anatomica
• Anatomica
• Non anatomica
• Non oncologicamente corretta
• Resezioni atipiche

Anatomica

• Lobectomia
• Bilobectomia
• Segmetectomia
• Pneumonectomia

No chirurgia

• N3: linfonodi controlaterali
• Versamento pleurico
• Metastasi
• M1 selezionati
• Metastasi cerebrale unica
• I tempo: neurochirurgia
• II tempo: chirurgia toracica

Laserterapia

Terapia palliativa: ricanalizzazione di stenosi bronchiale in pz. non operabile.

Prognosi

• Prognosi in base alla dimensione
• Prognosi in base allo stato linfonodale, alla invasione T4 e disseminazione pleurica
• Prognosi in base alla categoria N
• Mappa linfonodale
• Prognosi secondo la categoria M

Table — T/M/N Elements Included in Stage Groups

*Percentage of patients in NSCLC database according to best stage.

Stadiazione

• Stadio 0 - I - II
• Stadio III a e III b
• Stadio IV

Open lobectomy

• Posizionamento
• Posizionamento
• Incisione
• Piano superficiale e profondo
• Incisione muscolare
• Scollamento del periostio

Stadio 1

Lobectomia in toracoscopia

VATS

• Posizionamento
• Port
• Dissezione della vena lobare polm. sup. dx
• A: dissezione dell’a. polmonare dx
• B: stapler sulla branca ascendente dell’a. polm.
• A: dissezione del bronco lobare sup. dx
• B: stapler sul bronco lobare sup. dx
• A: stapler sulla piccola scissura
• B: completamento della sezione scissurale
• Dissezione dei linfonodi mediastinici: stazione 4 dx: vena cava sup.
• Dissezione dei linfonodi sottocarenali: stazione 7