Appunti per l'esame di Psicologia Clinica

Capitolo 1. Nascita e affermazione della psicologia clinica

Che cosa significa “approccio clinico”

Clinica KLINE

Il termine deriva dal greco “letto” e indica le attività che il medico svolge al letto del malato. Fin dal suo etimo, la psicologia clinica fa riferimento alla malattia e alla sofferenza, e al fatto di dare aiuto col ricorso a conoscenze e metodi psicologici.

Il primo tratto costitutivo è dato da tale finalità: l’operare dello psicologo clinico è ispirato dall’intenzione di porgere aiuto e rispondere alla dimensione psicologica di una sofferenza che ha luogo immediatamente davanti a lui.

Approccio clinico

Nella storia della medicina ha significato centralità dell’osservazione diretta al letto del malato, in contrapposizione a una medicina che né spogliava né toccava il malato, ma faceva diagnosi e terapia per assiomi e sillogismi sostituendo l’osservazione con dotte citazioni e rimandi all’autorità dei grandi del passato.

Approccio clinico, al contrario, ha sempre indicato il primato dell’osservazione e del riscontro empirico a fronte della teoria e del principio d’autorità: un atteggiamento poco incline alle meditazioni epistemologiche e alle dispute teorie, ma in presa diretta con i problemi concreti e le urgenze di una persona sofferente.

Approccio clinico è venuto a significare pure osservazione prolungata e minuziosa, in contrapposizione a una medicina che presta fiduciosa attenzione a leggi e principi generali.

Il secondo tratto costitutivo della psicologia clinica è dato dall’approccio: l’ottica del particolare, lo studio intensivo e l’approfondimento del singolo caso e delle sue specificità.

Psicologia clinica e psicologia di base

Quale rapporto ha la psicologia clinica con la psicologia di base (memoria, sensazione, percezione, apprendimento, motivazione etc)? Nella cultura italiana esse sono state spesso presentate come discipline tra loro separate e diverse se non contrapposte: bassamente applicativa la prima, nobilmente speculativa la seconda.

Oggi è chiaramente palese la continuità tra psicologia di base e lavoro clinico. Possiamo descrivere quello tra psicologia di base e psicologia clinica come un rapporto senza soluzione di continuità: psicologia clinica come scienza applicata, diretta emanazione e applicazione del corpus di conoscenze e delle metodologie sviluppate dalla psicologia di base nelle sue varie branche; ciò che contraddistingue un clinico è l’atteggiamento clinico, che non l’interesse per argomenti e tecniche particolari.

Definizioni

Gli psicologi clinici non si occupano solo di disturbi mentali, però sono coloro, tra gli psicologi, che studiano e si occupano specificatamente di disturbi mentali; in larga misura, perciò, lavorano in servizi e strutture di salute mentale.

L’American Psychological Association fu la prima a dare vita a una sezione di psicologia clinica:

“La psicologia clinica integra scienza, teoria e pratica sia al fine di capire, predire e alleviare disadattamento, disabilità e disagio sia al fine di promuovere l’adattamento umano e lo sviluppo personale. La psicologia clinica si concentra sugli aspetti intellettivi, emotivi, biologici, psicologici, sociali e comportamentali del funzionamento umano lungo tutto l’arco di vita, nelle varie culture e a tutti i livelli socioeconomici”.

Una definizione italiana data dal Collegio dei professori universitari e dei ricercatori di Psicologia clinica delle Università italiane:

“La psicologia clinica è un settore della psicologia i cui obiettivi sono la spiegazione, la comprensione, l’interpretazione e la riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali e interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici.

La psicologia clinica è identificabile con le metodiche psicologiche volte alla consulenza, diagnosi, terapia o comunque di intervento sulla struttura e organizzazione psicologica individuale e di gruppo, nei suoi aspetti problematici, di sofferenza e di disadattamento e nei suoi riflessi interpersonali, sociali e psicosomatici.

La psicologia clinica è altresì finalizzata agli interventi atti a promuovere le condizioni di benessere socio-psico-biologico e i relativi comportamenti, anche preventivi, nelle diverse situazioni cliniche e ambientali. La psicoterapia nelle sue differenti strategie e metodiche costituisce l’ambito applicativo che più caratterizza la psicologia clinica, come punto di massiva convergenza tra domanda, conoscenze psicologiche disponibili, fenomeni indagati e metodi utilizzabili”.

Quando si parla di psicologia clinica, si delinea dunque un insieme scientifico e professionale centrato sulla psicoterapia, ma ben più ampio della sola psicoterapia.

Psicodiagnostica, psicopatologia, neuropsicologia clinica, psicofisiologia clinica, psicosomatica, psicoterapia sono le componenti nelle quali si sottoarticola tradizionalmente la psicologia clinica; a esse si devono aggiungere prospettive emergenti come la psicologia della salute e antiche pratiche venute in auge, come la riabilitazione e la consulenza (counseling).

Tappe di un percorso

La psicologia clinica trae origine, a cavallo tra ’800 e ’900, dalla confluenza di due diverse tradizioni e professioni:

1. La pratica dei reattivi mentali per la valutazione dei bambini intellettivamente deficitari, che nei decenni successivi si allargherà all’età adulta e a test di personalità.
2. La pratica dell’ipnosi nel trattamento dell’isteria, che presto cederà il passo alla grande lezione freudiana e alla lunga egemonia psicoanalitica.

Le matrici culturali sono europee, più precisamente franco-tedesche, e fanno riferimento a una serie di personalità fra cui Binet, Janet, Freud, Jung. Eppure la psicologia clinica ha avuto il suo sviluppo maggiore negli Stati Uniti; le ragioni vanno in parte riportate alla diaspora indotta dall’antisemitismo nazista, ma soprattutto all’estremo dinamismo economico e sociale che caratterizzava la società americana già a inizio ’900.

Lo si voglia o no, i momenti di maggiore espansione, non solo professionale, per la psicologia clinica furono i due conflitti mondiali, dove forte fu la richiesta sociale di collocare con test mentali e attitudinali alla selezione dei militari e di prodigarsi nell’opera di reinserimento e sostegno di mutilati e reduci di guerra.

Capitolo 2. Psicodiagnostica

L’esame psicodiagnostico

Secondo una formula molto citata, che risale agli anni 50 e allo psicologo americano Murray, ogni uomo è sotto certi aspetti:

• Come tutti gli altri uomini
• Come alcuni altri uomini
• Come nessun altro uomo

L’ottica dello psicologo clinico è, come abbiamo detto, l’ottica del particolare: più che guardare la foresta o il bosco, egli guarda il singolo albero, magari nelle relazioni che esso eventualmente intrattiene con altri alberi. Nel continuum molare-molecolare si trova sbilanciato nella direzione del molecolare.

Ne consegue che le classificazioni personologiche, psicopatologiche e nosografiche non sono mai un punto di arrivo. Ciò non toglie che esse possano (e spesso debbano) essere un punto di passaggio intermedio nel corso dell’esplorazione psicodiagnostica: sono parte degli aspetti indicati al livello “come alcuni altri uomini”.

L’esame psicodiagnostico può essere descritto come un complesso processo di raccolta, analisi ed elaborazione di informazioni (rilevanti) volto a rispondere ad uno dei tanti quesiti di pertinenza della psicologia clinica: le indicazioni relative all’opportunità di un trattamento psicoterapeutico, la valutazione delle condizioni psicologiche per gravi provvedimenti, l’accertamento delle componenti psicologiche di una condotta criminosa, l’integrazione di accertamenti di carattere medico diagnostico.

La struttura formale dell’esame psicodiagnostico è costituita da una successione sistematica e intelligentemente organizzata di approfondimenti successivi. Spesso l’esame psicodiagnostico viene descritto come un imbuto che va via via restringendosi.

Quanto più ampia è la base di conoscenza della ricerca scientifica e di esperienza dello psicologo, tanto più ampio è il ventaglio di ipotesi alternative che prende in esame (≅ imbuto). Via via che progredisce l’esame psicodiagnostico, diminuisce l’incertezza circa le varie ipotesi psicodiagnostiche, circa il decorso probabile di sintomi e manifestazioni psicopatologiche, circa le evoluzioni più probabili o più preoccupanti di una situazione problematica, circa le possibilità di intervento più idonee nel caso in esame.

L’esame psicodiagnostico non è una passiva raccolta di informazioni, ma un processo attivo, sostanzialmente simile ad un processo di problem-solving e decision-making: un complesso processo di raccolta e di elaborazione di informazioni relative al soggetto in questione.

Psicologo → elaboratore di informazioni, si pone domande secondo una logica di tipo ipotetico-deduttivo, genera ipotesi, le controlla ed eventualmente le rigetta.

L’esame psicodiagnostico è più di una diagnosi: non opera nell’ottica della classificazione nosografica, ovvero della semplice categorizzazione del soggetto all’interno di una determinata malattia, ma nell’ottica dell’approfondimento e dell’analisi del singolo caso e delle sue peculiarità. L’obiettivo è l’acquisizione di una conoscenza più approfondita del soggetto lungo molteplici dimensioni psicologicamente rilevanti. Spesso include la formulazione di una diagnosi di disturbo mentale che però non esaurisce l’esame psicodiagnostico.

Colloquio clinico

Unità minima e asse portante dell’esame psicodiagnostico è il colloquio clinico. Esso ha come finalità fondamentale l’esame del problema che porta il paziente a rivolgersi ad uno psicologo clinico; sta allo psicologo collocare tale problema all’interno di un reticolo di elementi costituiti dalla storia personale del soggetto, dall’insieme delle sue caratteristiche personologiche, dalla rete di relazioni familiari e sociali.

Il colloquio clinico non è una procedura passiva di ascolto e di registrazione di informazioni, ma un processo di ricerca attiva ed intelligente delle coordinate che danno un senso psicologico a quanto il paziente propone. Va al di là del semplice livello dell’ascolto empatico e rappresenta un’attività tecnica che si avvale di una competenza professionale specialistica.

Il colloquio clinico utilizza, in primo luogo, materiale verbale ed esplora il cosiddetto sistema cognitivo-verbale: ciò che il paziente pensa e ciò che il paziente dice di sé. In secondo luogo, il colloquio rappresenta un setting di osservazione specifico e strutturato (osservazione del comportamento del paziente in una situazione data). In terzo luogo, il colloquio costituisce un esempio di comportamento interpersonale significativo: consente perciò l’analisi delle variabili di relazione che si stabiliscono nell’interazione tra paziente e psicologo.

Infatti, se è vero che il colloquio ha come sua prima finalità l’esame del problema del paziente, è altrettanto vero che esso ha, come sua seconda finalità, quella di stabilire una relazione di fiducia e collaborazione nella diade paziente-psicologo.

Prima finalità = esame del problema del paziente.

Seconda finalità = stabilire una relazione di fiducia e collaborazione nella diade paziente-psicologo.

• Il primo colloquio prende avvio con alcuni limitati convenevoli (fase dei preliminari) cui fa seguito:
• L’apertura vera e propria, in genere con una domanda molto aperta del tipo “Di che problemi parliamo?” (i termini “disturbo” e “malattia” sono evitati).
• Lo psicologo cerca di ottenere un’ampia e precisa descrizione del problema lamentato attualmente: attenzione sul presente, su quanto la persona pensa e prova (problema iniziale).
• Il colloquio tenderà ad individuare variabili che influenzino aspetti del problema in esame (es. l’umore disforico del mattino migliora nel corso della giornata, peggiora il sabato e la domenica, diviene intollerabile durante le festività).
• Il colloquio risalirà poi al primo insorgere del problema e lo ripercorrerà nel tempo fino al momento attuale (storia del problema).
• Una volta esaurita l’esplorazione del problema iniziale, lo psicologo allargherà l’esame agli ulteriori problemi presenti attualmente al di là di quello proposto inizialmente (allargamento).
• Un ampio spazio sarà poi dedicato alla storia personale; questa fase del colloquio mette tra parentesi gli elementi problematici o francamente patologici, che hanno dominato fin qui il colloquio, per ripercorrere la storia della persona nei suoi elementi e nei suoi avvenimenti “normali” (fase del profilo complessivo).
• Infine, nelle sue fasi conclusive, il colloquio ritornerà su quanto il paziente si aspetta dallo psicologo clinico e dall’esame psicodiagnostico in corso (fase dell’analisi delle aspettative).

Il colloquio clinico che conclude l’esame psicodiagnostico non è più volto a raccogliere informazioni, ma a dare informazioni. Lo psicologo richiama il filo logico che ha guidato il colloquio o i colloqui intercorsi e fornisce ampie informazioni sui risultati dei vari test, esami e tecniche psicodiagnostiche che possono avere integrato i colloqui. Spiega nel modo più semplice e trasparente quanto l’esame psicodiagnostico ha messo in luce.

Il modello multidimensionale

Per condurre l’esame psicodiagnostico, lo psicologo ha la possibilità di utilizzare una mole estesa di informazioni. Queste informazioni sono state classificate in “classi” a seconda del “canale” dal quale provengono; tradizionalmente si distinguono almeno tre classi principali.

1. La prima classe è data dalle informazioni che provengono da un canale verbale. Sono le informazioni dunque che un soggetto fornisce nel corso di un colloquio clinico, durante un’intervista strutturata, davanti alle tavole di Rorschach, nella compilazione di un questionario o di un inventario, in un diario. Naturalmente queste informazioni non sono neutre – sono anzi in diverso grado soggettive: sono influenzate da variabili legate al contesto, dalle variabili connesse alla relazione interpersonale, dalle variabili proprie allo psicologo in causa e ai suoi bias idiosincratici.
2. La seconda classe è data dalle informazioni che provengono da un’osservazione diretta del comportamento della persona: le informazioni offerte dal comportamento non verbale nel corso di un colloquio clinico, dalla somministrazione di un reattivo psicologico, di un role-playing, di un’interazione col coniuge o con i propri familiari, di un’osservazione sul campo. Neppure queste informazioni sono neutre, poiché sono anch’esse influenzate dalle variabili di contesto, di relazione, da quelle connesse all’osservatore, ecc.
3. La terza classe di informazioni che, in particolari contesti attrezzati, lo psicologo può raccogliere è rappresentata dalle registrazioni strumentali dell’attivazione psicofisiologica dell’individuo: le informazioni ricavabili dalla registrazione delle risposte elettrodermiche, dell’attività elettromiografica, dalla temperatura periferica cutanea, della frequenza cardiaca, dalla frequenza respiratoria, dall’attività cerebrale ecc.

Fin dai suoi albori la psicologia ha utilizzato questi 3 principali canali di informazione (e altri ancora) sia nella pratica psicodiagnostica sia nella ricerca clinica. L’impiego contemporaneo di una pluralità di fonti di informazione corrispondeva a un (giustissimo) desiderio di completezza e all’ovvia forza del buon senso; si collocava però all’interno di una concettualizzazione unidimensionale dei costrutti considerati.

L’idea era che una pluralità di fonti potesse attenuare le distorsioni che potevano avere informazioni (o misurazioni) raccolte con l’uno o l’altro metodo.

In passato l’idea era quella che una pluralità di fonti potesse attenuare le distorsioni che potevano avere informazioni raccolte con l’uno o l’altro metodo.

Negli anni ’70 è stata messa in crisi l’idea che indici provenienti da diversi canali d’informazione descrivessero comunque i medesimi fenomeni e i medesimi costrutti e cogliessero, semmai, angolature differenti di una realtà indiscutibilmente unitaria. Quindi, misure relative all’uno o all’altro canale non sono interscambiabili tra loro, non possono essere considerate come misure di uno stesso fenomeno o costrutto: vanno invece considerate come valutazioni di dimensioni tra loro connesse ma relativamente indipendenti.

Una valutazione multidimensionale, dunque, cerca di integrare informazioni e misurazioni provenienti da diversi piani, come il piano delle emozioni, quello dell’osservazione esterna, quello delle relazioni familiari, quello storico, ecc.

L’esame psicodiagnostico si avvale dunque di una pluralità di tecniche; inizieremo a prendere in esame le tecniche psicodiagnostiche di natura psicofisiologica.

“Assessment” psicofisiologico

L’assessment psicofisiologico è i