Appunti di psicologia clinica

Definizione del disturbo mentale

Caratteristiche del disturbo

È proprio dell'individuo; causa distress o disfunzionalità; non è una reazione culturalmente attesa ad un evento; non è il risultato primario di devianza sociale o conflitto.

Il distress personale

I disturbi mentali sono spesso accompagnati da sofferenza emotiva, che può costituire parte del disturbo o avere conseguenze che procurano sofferenze al paziente. Non tutti i disturbi procurano sofferenza e non tutte le sofferenze emotive sono riconducibili a disturbi mentali (es. sofferenza lavorativa).

La disabilità

È la compromissione di qualche area importante della vita dell'individuo (es. relazioni interpersonali, lavorative), ma non sempre i disturbi causano disabilità (es. sordità o agorafobia).

La disfunzione

Un disturbo mentale è una disfunzione che produce danno, come sostiene Wakefield, ad esempio l'ansia che svolge funzione di protezione dai pericoli diventa disfunzionale se si attiva anche quando c'è sicurezza. Wakefield definisce la patologia mentale secondo un criterio oggettivo di buon funzionamento, dato da meccanismi che non svolgono la funzione scelta dall'evoluzione.

Irrazionalità

I processi di pensiero si allontanano dalla logica; ad esempio, un ipocondriaco che crede che un dolore addominale sia sintomo di cancro, nonostante ripetute rassicurazioni mediche che dicano il contrario. Secondo alcuni, l'ipocondriaco mantiene la sua idea di avere il cancro perché commette un errore di logica, il bias confirmatorio. Non caratterizza la psicopatologia e neanche stati di attivazione emotiva, però i pazienti possono essere irrazionali in senso pratico.

Realismo e psicopatologia

Esiste una diffusa idea che la psicopatologia sia caratterizzata da scarsa aderenza ai fatti, da rappresentazioni false e non reali (es. depressi); invece i depressi sono più realistici dei non depressi nel valutare ostacoli, capacità. I non depressi sono affetti da illusioni ottimistiche.

Stigma

È l'insieme di convinzioni e atteggiamenti che i gruppi sociali hanno nei confronti di altri gruppi sociali considerati diversi e negativi. A un gruppo di persone viene data un'etichetta che le distingue dagli altri (malati mentali), etichetta associata a caratteristiche che la società ritiene negative. Le persone così etichettate sono ingiustamente discriminate ed escluse, e lo stigma implica sofferenza e altri danni psicologici.

Paradigma genetico

Genetica

Lo zigote umano contiene 46 cromosomi; ogni cromosoma è formato da geni che veicolano il codice genetico (DNA); i geni producono proteine che regolano la funzione cerebrale e corporea; le proteine determinano l'espressione genica.

Interazione gene-ambiente

I geni sono flessibili e si attivano o inattivano grazie all'interazione con l'ambiente. I disturbi mentali sono in parte ereditari, ma l'ambiente plasma l'espressione dei nostri geni.

Poligenetica

L'origine della psicopatologia è poligenetica, cioè la vulnerabilità risiede in più geni.

Ereditabilità

Indica la misura in cui la variabilità di un comportamento o disturbo in una popolazione può essere spiegata da fattori genetici, non fa riferimento al singolo individuo.

Fattori ambientali

• Condivisi: fattori condivisi da tutti i membri della famiglia (reddito, educazione).
• Non condivisi: elementi che possono differenziare in una famiglia (relazioni, eventi personali).

Genetica del comportamento

Genotipo: insieme di geni ereditati dai genitori, corrisponde a una sequenza di DNA; si attivano e disattivano in momenti specifici dello sviluppo e in conseguenza di eventi.

Fenotipo: insieme delle caratteristiche manifeste dell'individuo (intelligenza); si modifica nel tempo ed è prodotto dall'interazione tra genotipo e ambiente (QI).

Endofenotipo

I disturbi mentali sono manifestazioni complesse e articolate; es. schizofrenia ha sintomi molto diversi tra loro; i geni, interagendo con fattori ambientali, possono produrre un quadro clinico.

Genetica molecolare

Cerca di individuare particolari geni e la loro funzione; 23 coppie di cromosomi; il DNA del gene è trascritto in RNA e questo è tradotto in amminoacidi che costituiscono proteine e a loro volta costituiscono cellule. Le differenze individuali a livello genetico possono riguardare gli alleli, nucleotidi, variazione del numero delle copie.

Interazione geni/ambiente

Implica che la sensibilità di una persona a un evento ambientale è influenzata dai suoi geni. Epigenetica: studia come l'ambiente modifica l'espressione genica.

Il paradigma delle neuroscienze

Le neuroscienze

Indagano la relazione tra il funzionamento del cervello e la psicopatologia; i disturbi mentali si associano a processi cerebrali anomali.

Funzionamento di base

I neuroni sono cellule del sistema nervoso centrale e sono composti da: corpo cellulare, dendriti, assoni, bottoni terminali.

Principali neurotrasmettitori

Dopamina (depressione, mania, schizofrenia); serotonina (depressione, mania, schizofrenia); noradrenalina (ansia); acido gamma (ansia).

Neurotrasmettitori e psicopatologia

Le prime ricerche dicevano che un certo disturbo poteva essere causato da eccesso o carenza di un particolare neurotrasmettitore; ricerche dopo sostenevano che i disturbi possono derivare da processi di inattivazione di sostanze rilasciate da sinapsi.

Struttura e funzioni del cervello

• Visione: lobo occipitale.
• Suoni: lobo temporale.
• Ragionamento, problem solving: lobo frontale.
• Regolazione amigdala: corteccia prefrontale (soggetti depressi che guardano immagini di volti che esprimono emozioni mostrano attività amigdala più intensa dei non depressi).

Sviluppo cerebrale

Dal primo trimestre di gravidanza fino alla prima età adulta.

Approccio neuroscienze al trattamento

Incremento uso psicofarmaci: antidepressivi (inibiscono ricaptazione serotonina), benzodiazepine (stimolano neuroni per cura ansia), antipsicotici (riducono attività neuroni), stabilizzatori dell'umore, litio e farmaci antiepilettici (riducono eccitabilità neuroni). Le neuroscienze valutano il rapporto tra funzionamento cerebrale e psicopatologia; studiato rispetto a trasmissione impulso, funzioni singole aree cerebrali, funzioni sistema neuroendocrino.

Mente e cervello

Dualismo: mente e cervello sono due entità distinte e separate che possono interagire tra loro. Monismo: elimina la vista; esiste una sola entità quella neurale; funzionalista: non esiste alcun evento mentale senza un cervello.

Mente, cervello e psicopatologia

Le neuroscienze dicono che il cervello di pazienti con disturbi mentali è diverso da quello senza disturbi sia anatomicamente che funzionalmente; possibilità: siamo in presenza di neuroni rotti oppure sani e il loro assetto funzionale e anatomico causa patologie psicologiche. In molti casi è la seconda possibilità (Disturbo ossessivo) dove le anomalie del disturbo scompaiono grazie a psicoterapia di successo.

Diagnosi e valutazione psicologica

Diagnosi descrittiva

Si riconduce a un insieme di sintomi del paziente che dovrebbero essere affidabili e veri. I criteri possono essere: categoriali, definiscono sintomi osservati in una categoria sola; dimensionali, sono dimensioni lungo le quali i sintomi osservati possono essere distribuiti. Si basa su criteri del DSM 5 o ICD 10; è utile per impostare ricerca di esito trattamenti, impostare ricerca su cause e processi psicopatologici, indirizzare paziente ai trattamenti più efficaci, conoscere prognosi, e comunicare con altri clinici.

Diagnosi esplicativa

Su base di modelli psicopatologici comprovati, si cerca di comprendere natura e causa dei sintomi del paziente e processi psicologici che li mantengono e aggravano; ci si arriva grazie a una procedura detta Formulazione del caso.

Fondamenti della diagnosi

I criteri di diagnosi dovrebbero avere:

• Affidabilità: si riferisce a coerenza delle misurazioni (es. metro di legno darà sempre stessa misura, mentre un metro elastico darà sempre misure diverse, come stabilire se il metro che abbiamo dà misure affidabili o no?).
• Affidabilità tra valutatori: si riferisce al grado concordanza misurazione fatta da due osservatori diversi (es. criteri diagnosi schizofrenia danno stessi risultati anche se fatti da osservatori diversi?).
• Affidabilità test retest: si riferisce al grado in cui soggetto osservato più volte e in tempi diversi tende a presentare punteggi simili (es. test intelligenza dovrebbe dare stessi risultati anche se ripetuto dopo diverso tempo).
• Affidabilità da coerenza interna: si riferisce a correlazione tra item preposti a misurare stessa cosa.

Validità: si riferisce al grado in cui strumento riesce a misurare ciò che si vuole misurare (es. test su aggressività psicologica deve misurare solo aggressività); è collegata a affidabilità; affidabilità test è necessaria per sua validità, ma non è sufficiente;

• Validità di contenuto: si riferisce a qualità contenuto strumento per rispecchiare misurazione variabile interessata; indica se domande test sono pertinenti per misurazione.
• Validità criterio concorrente/descrittiva: si valuta considerando se misura è associata in modo costante e prevedibile ad altra misura.
• Validità di costrutto: esprime grado con cui test riesce a misurare ciò che deve misurare, con correlazione con altre unità di misura (es. questionario autosomministrato, che misura propensione ad ansia ha alta validità di costrutto convergente se correlato perfettamente con altri test che misurano ansia).

Diagnosi e valutazione psicologica

Due valutazioni psicologiche:

• Diagnosi esplicativa: obiettivo arrivare a formulazione caso per intervento psicoterapeutico.
• Formulazione caso: scopo descrivere problemi presentati da paziente e fare inferenze; è peculiare del lavoro psicoterapeuta; consente buona pianificazione di trattamento strategicamente orientato; contribuisce a efficacia trattamento; migliora empatia con paziente e la sua fiducia nella capacità terapeutica; migliora gli esiti; facilita trattamento casi difficili; favorisce stabilità cambiamento; migliora trattamento depressione.

Descrizione dei problemi, profilo interno del disturbo (stati mentali, credenze), fattori di mantenimento (che mantengono e aggravano il disturbo), esordio e scompenso (condizioni di vita che favoriscono esordio problema), vulnerabilità storica (elementi della vita del paziente che hanno favorito insorgere problema), vulnerabilità attuale (elementi presenti oggi nel paziente).

Il colloquio clinico

Lo psicologo parte da sintomi presentati dal paziente; ipotizza diagnosi; cerca prove; ipotizza diagnosi alternative e ne cerca le prove; pone attenzione a dati derivanti tra diverse ipotesi di diagnosi; esplora eventuali coesistenze; raccoglie anamnesi familiare, personale e psicopatologica; indaga aspetti vita privata del paziente; formula e restituisce a paziente e familiari la diagnosi, prognosi e indica trattamenti da seguire.

Difficoltà del paziente nel colloquio: perplesso, avvilito, imbarazzato, in colpa, disorientato, oppositivo, apatico.

Strumenti di valutazione

Interviste semi-strutturate (SCID I e SCID II).

Test: questionari finalizzati a misurare dimensioni sintomi (STAI, BDI, OCI) e questionari finalizzati a valutare personalità (MMPI 2).

Scoring: sommare punteggi item (ogni item ha punteggio da 0 a 3).

Test proiettivi

Presentano a soggetto stimoli ambigui o poco strutturati, cui si chiede un’interpretazione con risposta libera; proiezione è operazione con cui soggetto attribuisce ad altro delle caratteristiche personali.