Appunti Anatomofisiologia oculare

Orbita

Il primo annesso di cui dobbiamo occuparci è la struttura che contiene il bulbo oculare e la maggior parte delle strutture connesse alla funzione visiva: l'orbita. È una cavità ossea di tipo piramidale all’interno della quale si trova il bulbo oculare, i muscoli estrinseci oculari, il nervo ottico e la ghiandola lacrimale ed è coperta anteriormente dalle palpebre che sono il primo annesso della struttura oculare. Cavità ossea a forma di piramide quadrangolare con base esterna ed apice posteriore a livello del foro ottico.

Quattro pareti

• Le due pareti mediali (nasali) sono parallele.
• Le due pareti laterali (temporali) formano un angolo di 90°.

Qui, le diverse componenti ossee che vanno a costituire l'orbita: Fra queste ossa craniche per permettere la comunicazione dell'orbita con la parte intracranica e con la base cranica, ci sono diversi punti di comunicazione o punti di repere che consentono il passaggio di vasi e nervi o il posizionamento di alcune strutture. Al livello del tetto, abbiamo l’incisura sovraorbitaria che dà passaggio al nervo sovraorbitario che può essere, per esempio, origine di diverse patologie nevralgiche e quindi anche di cefalee o di disturbi di tipo soggettivo. Nella parete mediale troviamo la fossa lacrimale che è in realtà una specie di fossetta ossea dove si trova allocato il sacco naso-lacrimale; più medialmente inferiormente troviamo un orifizio che è il canale naso-lacrimale che dà passaggio al dotto naso-lacrimale, che permette il drenaggio della lacrima dal sacco lacrimale alle fosse nasali. Sul pavimento troviamo il solco infraorbitario che dà passaggio al nervo infraorbitario; nella parete laterale il canale di zigomatico e il tubercolo orbitale laterale che è un punto in cui si inserisce una struttura muscolare importante per la funzione dei muscoli estrinseci ed è la troclea, componente del muscolo grande obliquo.

Tetto

• Incisura sovraorbitaria

Parete mediale

• Fossa lacrimale
• Canale naso-lacrimale

Pavimento

• Solco infraorbitario – canale (vaso e nervo)

Parete laterale

• Canale zigomatico
• Tubercolo orbitale laterale

Qui vedete un esempio di come appare una struttura ossea facciale senza tessuti molli. Sono evidenziate le arterie etmoidali che danno comunicazione fra la componente sinusale etmoidale nasale e l'orbita. Questo è uno spaccato della parte ossea della parte ossea dell’orbita, in rosso è evidenziata la componente ossea che poi va a costituire la parte in nasale. In rosso è l'osso etmoidale che al suo interno ha una serie di cellette riempite di aria e rivestite da una parete mucosa, simile alla mucosa di tipo nasale e che prendono il nome di celle etmoidali. La parete mediale è costituita principalmente dall'osso etmoidale, quasi cava e tenera dal punto di vista della sua componente anatomica e quindi soggetta a rotture che possono aversi nel corso di patologie soprattutto di tipo traumatico.

Oltre a queste formazioni dell'orbita in cui hanno sede altre strutture degli annessi, troviamo delle fessure. Sono tre o quattro canali principali: il forame ottico che si trova all'apice orbitario, attraverso il quale passa il nervo ottico e l’arteria oftalmica, due strutture fondamentali; una fessura orbitaria superiore, attraverso cui passa la branca superiore e inferiore del terzo nervo cranico, nervo nasociliare le radici simpatiche del ganglio ciliare, il nervo abducente e le vene oftalmiche; la fessura orbitaria inferiore, attraverso cui passano i nervi infraorbitali e zigomatici; forame ottico, all’apice, attraverso cui passa il nervo ottico e l’arteria oftalmica; canali etmoidali, attraverso cui passano le arterie etmoidali e il nervo etmoidale.

Alcune strutture della base cranica che interessano anche l’occhio. Le strutture in blu rappresentano la componente venosa dove defluisce la maggior parte del sangue proveniente dall’orbita, per esempio, il collettore venoso che sfocia in una struttura venosa che si trova lateralmente rispetto all’osso sfenoide. Questa componente venosa prende il nome di seno cavernoso, quindi una struttura che non è parte dell’orbita, ma che riceve il sangue venoso che proviene dall'orbita e dalla maggior parte del dei vasi venosi della base cranica e si trova lateralmente, lo vediamo nella figura in in basso, rispetto all'osso sfenoide dietro all’etmoide, quindi fa parte della struttura ossea della base cranica. Dall’osso sfenoide si dipartono le due ali grande e piccola ala dello sfenoide che vanno a costituire parte delle pareti orbitarie.

Nella parete del seno cavernoso, o perlomeno per un certo tratto, decorrono i nervi oculomotori, quindi il terzo, il quarto e il sesto, ma anche le componenti sensoriali, quindi la prima e la seconda branca del trigemino. All'interno del seno cavernoso, questa è una particolarità quasi unica, per un certo tratto si trova un’arteria, l’arteria carotide interna che fa una specie di curva e per un breve tratto si trova all'interno di una cavità venosa. C'è una patologia, che non è certo frequente, che si chiama fistola carotido-cavernosa, in cui il sangue arterioso passa direttamente in sangue venoso e questo comporta una patologia che è a carico della dell'orbita e delle strutture oculari perché se il sangue arterioso passa direttamente in vena, come può succedere in questo tipo di patologia, vanno a soffrire non solo i nervi oculomotori, ma va a essere compromesso il deflusso venoso dall'orbita verso il seno cavernoso in quanto aumenta la pressione all'interno del seno cavernoso stesso essendoci un flusso preferenziale arterioso nella nella vena.

Altra struttura che è importante a questo livello, all'interno della cavità presente sulla parte alta dell’osso sfenoide, si trova una ghiandola endocrina, l’ipofisi, che ha poco a che fare con la funzione oculare e con la fisiologia oculare, che controlla con la produzione di ormoni specifici soprattutto la funzione di ghiandole endocrine che si trovano in altre sedi, ad esempio pensiamo alla tiroide la cui funzione è controllata dalla produzione di un ormone a sede ipofisaria. La posizione dell'ipofisi, questa ghiandola endocrina si trova subito al di sotto del chiasma ottico, quindi i due nervi ottici che si incontrano in corrispondenza della base cranica al di sopra dell’osso sfenoide inferiormente sono in rapporto con la ghiandola ipofisi. Ci interessa perché nella patologia ipofisaria, se c'è un adenoma, un carcinoma o qualche patologia espansiva di questo tipo di ghiandola espandendo, essendo all’interno di una fessura o di una cavità ossea, quindi non espandibile, se cresce la ghiandola ipofisi spinge verso l’alto e quindi va a spingere o a toccare il chiasma ottico e quindi dà delle compromissioni della funzione visiva per compressione sulla struttura nervosa e quindi delle alterazioni che riguarderanno soprattutto l’estensione del campo visivo.

Qui vediamo di nuovo la struttura del seno cavernoso, da una sezione perpendicolare. Un ramo della carotide interna è l'arteria oftalmica che passa attraverso il forame ottico e che è l'origine di tutta la componente vascolare arteriosa che va a irrorare l'occhio e gli annessi oculari. Torniamo all'orbita, che è una struttura ossea, ciascun osso è rivestito da una struttura fibrosa, che in questo caso prende il nome di periorbita. Questo insieme di fasce fibrose ha un suo foglietto interno che si prolunga o che è in rapporto all’apice orbitario con la guaina durale del nervo ottico che poi andrà a rivestire i muscoli estrinseci oculari e una parte esterna che è il periostio vero e proprio.

La croce rappresentata dai 4 muscoli retti: retto superiore, retto laterale, retto mediale e retto inferiore. Vediamo sezionato sopra al retto superiore anche un altro muscolo estrinseco, sempre innervato dal terzo nervo cranico, che è elevatore della palpebra, mentre lungo la parete supero-laterale e supero-mediale dell'orbita, il muscolo grande obliquo o trocleare che nasce dalla porzione apicale dell'orbita per poi avere un decorso particolare che vedremo più avanti. Qui vediamo invece la parte anteriore dell'orbita che è limitata sempre dalle guaine fibrose che si continuano poi con le strutture del periorbita anteriore e vanno a costituire un setto orbitario quindi la porzione anteriore dell'orbita è coperta da una struttura fibrosa che è in continuazione con le guaine muscolari e con la struttura palpebrale e prende il nome di setto orbitario, una specie di diaframma aperto in corrispondenza della riga palpebrale e che consente la chiusura anteriore dell'orbita. Qui vediamo la parte congiuntivale che riveste la porzione anteriore dell’orbita, qui non ci sono le palpebre, però nella porzione posteriore intuiamo delle strutture fibrose che rivestono i vari muscoli estrinseci e che si continuano poi con il setto e si collegano con il margine orbitario sia superiore che inferiore per ancorare le guaine alla porzione anteriore dell'orbita.

All’interno dell’orbita, troviamo i muscoli estrinseci oculari o extraoculari. I muscoli estrinseci oculari sono i 4 retti: retto superiore che origina posteriormente dal contorno superiore dell'anello dello Zinn, che è una struttura fibrosa che si trova in corrispondenza dell'apice orbitario attraverso il quale passa il nervo ottico ed è ancorato alla struttura ossea dell’apice orbitario e da questo anello si ha l’origine dei diversi muscoli estrinseci oculari, soprattutto i muscoli retti. Il retto laterale, anche questo origina posteriormente dall'anello dello Zinn ed è innervato dall’abducente, quindi dal sesto nervo cranico. Il retto inferiore, anche questo ha origine nella parte inferiore dell'anello dello Zinn, ugualmente innervato dal terzo come il retto mediale, si inserisce nella parte più mediale dell'anello dello Zinn ed è innervato dal terzo nervo cranico. L’obliquo superiore, detto anche grande obliquo, non origina direttamente dall’anello, ma dal contorno del forame ottico, ha un decorso particolare, si dirige dall’apice orbitario verso la porzione supero-mediale dell'orbita, quindi l’attraversa in senso obliquo e in corrispondenza della parte anteriore superiore della parete mediale dell’orbita trova una struttura fibrosa, che prende il nome di troclea e attraverso di essa cambia il suo decorso e si dirige posteriormente e lateralmente per inserirsi nella porzione supero-laterale della sclera. L’obliquo superiore ha il suo nervo che è il quarto nervo cranico, detto anche trocleare, per questo decorso particolare del grande obliquo che attraversa questa struttura fibrosa che si chiama troclea. L'obliquo inferiore, l'unico muscolo che non si inserisce posteriormente, ma ha un’inserzione in corrispondenza del pavimento dell'orbita, quindi della parete inferiore e si inserisce sull'osso mascellare, anche questo è innervato dal terzo nervo cranico. Ultimo muscolo estrinseco di tipo striato è l’elevatore della palpebra, si inserisce sempre a livello dell'anello dello Zinn ed è innervato dal terzo nervo cranico. Associato al muscolo elevatore della palpebra, nella sua parte bassa e più profonda e anteriore troviamo un ulteriore muscolo che ha la funzione di elevare la palpebra superiore e si chiama muscolo di Muller. A differenza dei precedenti, questo è un piccolo muscolo non di tipo striato, ma liscio quindi di competenza del sistema di innervazione autonomo ed ha un’innervazione simpatica, quindi è stimolato da una carica di tipo adrenergico.

Muscoli estrinseci

• I 4 muscoli retti
• I 2 obliqui
• L’elevatore della palpebra
• Il muscolo del Mueller (non scheletrico)

La funzione muscolare dipende da leggi fisiche, quindi quando il retto superiore si contrae, il bulbo si tira verso l'alto, quando si contrae il grande obliquo, in questo caso il vettore del muscolo è posto in questa posizione quindi la sua funzione principale è quella di nuotare il bulbo verso l'esterno e di girarlo in basso. Questo è un dettaglio che riguarda il muscolo elevatore della palpebra, quindi ci troviamo nella parte alta dell'orbita. La struttura anteriore è la palpebra superiore, il bulbo oculare con il cristallino, il legamento sospensore, la sclera, il muscolo retto superiore al di sopra del quale si trova il muscolo elevatore della palpebra che anteriormente si inserisce all'interno della palpebra sulla superficie anteriore del tarso o nella parte apicale del tarso. A questo livello si trova una piccola componente muscolare che è il muscolo del Mueller associato al fornice congiuntivale che permette al sacco congiuntivale di mantenere la sua posizione e non collassare. Mentre la palpebra superiore si muove secondo una dinamica che dipende dalla sua muscolatura estrinseca, la palpebra inferiore non ha un suo muscolo, quindi si muove poco, si muove nel movimento dell'ammiccamento, dovuto in parte all’elevatore della palpebra, ma in parte al nervo facciale che non è direttamente parte dei nervi oculomotori e va ad innervare il muscolo orbicolare, implicato nei movimenti palpebrali.

Innervazione

I nervi oculomotori veri e propri sono: il nervo oculomotore (III), il nervo trocleare (IV), che innerva esclusivamente il grande obliquo, il nervo abducente (VI), che innerva il retto laterale e il nervo facciale (VII), che non è un vero e proprio nervo oculomotore che innerva il muscolo orbicolare che è un muscolo che consente l’ammiccamento. Dal punto di vista della sensibilità, tutti gli organi e tessuti hanno un’innervazione di tipo sensitivo, il V nervo cranico, il nervo trigemino, è un nervo esclusivamente di tipo sensitivo, cioè veicola la sensibilità che può essere di diverso tipo, ad esempio tattile, chimica o termica e anche di questo parleremo in parte è quando parliamo della cornea. Il nervo trigemino ha delle diramazioni e quelle che interessano principalmente l'occhio sono i 3 rami dell’oftalmico, quindi la prima branca del trigemino, il frontale, lacrimale e nasociliare. Poi abbiamo il ganglio ciliare attraverso cui passa la radice sensitiva, motoria e simpatica e un'altra struttura principalmente di tipo parasimpatico, la seconda branca del trigemino, il nervo mascellare, che innerva la palpebra inferiore e il nervo facciale, che possiede alcune fibre di tipo sensitivo che fanno capo al nervo trigemino.

L’immagine riporta le tre branche del nervo trigemino (V): la prima branca che comprende il nervo oftalmico, che riceve la sensibilità non solo dell'orbita, ma di tutto il bulbo, della congiuntiva e della palpebra superiore; il secondo nervo cranico è il mascellare, quindi la seconda branca del nervo trigemino interessa anche in parte l'occhio perché raccoglie la sensibilità della palpebra inferiore; mentre la terza branca del nervo trigemino, detto anche nervo mandibolare, non è direttamente interessata alla struttura oculare e dei suoi annessi, in quanto riceve la sensibilità dalla restante parte della faccia, della bocca e dei denti. Qui lo vediamo nuovamente, visto dall'alto, un'altra sezione della base cranica senza l’encefalo, in cui si vedono le guaine, è stata asportata la parete superiore dell'orbita e quindi vediamo il di dentro dell'orbita, il bulbo oculare, i muscoli, in questo caso dall'alto vediamo l'elevatore della palpebra, sotto di esso il muscolo retto superiore, lateralmente e medialmente il trocleare che passa nella puleggia e poi passa al di sotto del retto superiore; il retto mediale e il laterale. Vediamo anche la radice del trigemino e la sua branca oftalmica che entra nell'orbita, attraverso la fessura orbitaria, e i suoi rami di dipendenza, tra cui il ramo lacrimale che raggiunge una struttura nella porzione supero-laterale anteriore dell'orbita che è la ghiandola lacrimale principale.

Altra struttura che ci interessa è il chiasma ottico (struttura gialla al centro) è l’unione dei due nervi ottici che provengono dall’occhio di destra e dall’occhio di sinistra. Le fibre del nervo ottico, in corrispondenza del chiasma, in parte incrociano, in parte decorrono lungo la porzione posteriore che è il tratto ottico che poi raggiunge il corpo genicolato laterale e il chiasma ottico poggia sulla base del cranio in corrispondenza dell’osso sfenoide all'interno del quale, nella sua specie di loggia ossea, è inserita una ghiandola endocrina che è l’ipofisi che controlla la funzione endocrina delle altre ghiandole disseminate nel nostro corpo. Altre cose ad osservare sono i nervi oculomotori che si trovano in relazione con il seno cavernoso, che è la struttura venosa che raccoglie la maggior parte del sangue venoso che proviene sia dalla base cranica che dall'encefalo, ma anche da ciascuna orbita. Vediamo di nuovo l'arteria carotide interna, o perlomeno una sua porzione, che si trova subito lateralmente rispetto al chiasma ottico. Qui vediamo di nuovo l'apice e la porzione posteriore dell'orbita senza l'occhio, con il nervo ottico nella porzione centrale sezionata e la parte iniziale dei 4 muscoli retti, l’elevatore della palpebra, il grande e piccolo obliquo, la fossa lacrimale dove poggia il sacco lacrimale che poi si continua con il canale nasolacrimale, al cui interno si trova il dotto nasolacrimale, mentre nella porzione supero-laterale dell'orbita troviamo la ghiandola lacrimale principale con i due lobi principali, orbitario.