Appunti di Oculistica

Oculistica e visione

La visione è una funzione complessa che dipende da due fattori:

• Ambientali - interazione luce-materia (in questo caso con materia intendiamo l'occhio)
• Anatomo-fisiologici (oculari e corticali)
  • Oculari
  • SNC - la visione comincia nell'occhio ma poi viene trasmessa alla corteccia cerebrale dove viene poi data forma all'immagine vera e propria.

Cecità

Quando noi parliamo di cecità ne distinguiamo due tipi:

• Oculare - vi è un danno oculare, in un qualsiasi compartimento oculare, che fa sì che la luce non raggiunga le strutture oculari o che queste ultime non funzionino.
• Centrale - il soggetto ha una perfetta integrità oculare, ma le strutture corticali deputate alla formazione dell'immagine non funzionano. Condizioni come ictus, traumi cranici con coinvolgimento del lobo occipitale.

Apparato visivo

Comprende diverse strutture:

• Protettive - essenzialmente ossee e cutanee
• Nutritive
• Refrattive - hanno il compito di rifrangere la radiazione luminosa, coinvolte direttamente nel processo della visione
• Sensoriali
• Motorie
• Innervative

Anatomia oculare

Definito anche globo o bulbo oculare:

• È un organo sferoidale, non rotondo poiché i due diametri antero-posteriori e trasverso differiscono leggermente.
• È altamente trasparente perché la radiazione luminosa deve penetrare senza incontrare ostacoli; questo lo fa attraverso l'asse ottico - corridoio, che in condizioni normali deve essere trasparente, attraverso cui passa la radiazione luminosa.
• È un organo mobile che ha bisogno di essere alloggiato in una cavità rigida che lo protegga, quest'ultima prende il nome di orbita.
• Il suo diametro anteroposteriore medio è di 24 mm.
• Il volume oculare è di 6.5 cc.

Orbita

Struttura ossea che accoglie il bulbo oculare, essenzialmente ha una funzione protettiva. È a forma di una piramide tronca, con la base anteriore e l'apice posto postero-medialmente. È costituita da 7 ossa:

• Sfenoide
• Frontale
• Zigomatico
• Mascellare
• Palatino
• Etmoide
• Lacrimale

Tra i rapporti dell'orbita ci sono i seni (paranasale frontale, etmoidale, mascellare) - la vicinanza dell'orbita a queste strutture fa sì che alcuni processi di tipo infettivo/infiammatorio (es. sinusite) possano andare ad interessare la parte anteriore e quindi i tessuti molli dell'orbita (palpebre) oppure la parte più profonda; in questo ultimo caso si parla di cellulite orbitaria, ovvero un processo infettivo, la quale provoca un gonfiore alle palpebre (edema) e se non trattata con una terapia antibiotica può portare alla compressione del nervo ottico e quindi a seri problemi visivi - molto comune nella popolazione pediatrica.

Rapporti

• Il tetto dell’orbita
  • Seno paranasale frontale
  • La fossa cranica anteriore
• La parete mediale
  • Le cavità nasali
  • Seno etmoidale
  • Sfenoide
• Il pavimento dell’orbita
  • Seno mascellare
  • Fossa pterigo-maxillo-palatina
• La parete laterale
  • Regione temporale in avanti
  • Fossa cranica media, indietro

Annessi oculari

Strutture oculari secondarie, ovvero che non hanno una funzione visiva diretta ma che hanno una funzione esclusivamente accessoria (supporto, nutrimento, movimento):

• Sopracciglia
• Palpebre
• Congiuntiva - membrana completamente trasparente che riveste tutta la superficie anteriore dell'occhio
• Apparato lacrimale
• Muscoli estrinseci

Muscoli oculari estrinseci

I muscoli oculari estrinseci sono sei:

• Retti - sono quattro e servono a muovere l'occhio sull'asse verticale e orizzontale (sopra, sotto, destra e sinistra)
  • Superiore
  • Inferiore
  • Laterale
  • Mediale - sono tutti innervati dal 3° nervo cranico con l'eccezione del retto laterale che è innervato dal 6° nervo cranico.
• Obliqui - sono due, decorrono nel bulbo in maniera obliqua e servono per movimenti rotatori e posizioni intermedie di sguardo
  • Superiore: innervato dal 4° nervo cranico
  • Inferiore: innervato dal 3° nervo cranico

Paralisi del 3°, 4° o 6° nervo cranico possono provocare problemi di motilità all'occhio. In condizioni normali i movimenti oculari sono concomitanti, nel senso che quando spostiamo lo sguardo, i due occhi si spostano in maniera sincrona e simmetrica. L'unico movimento che non è concomitante è il movimento di convergenza (spostare gli occhi verso il naso) - movimento oculare normale che consente di vedere da vicino.

Testare i movimenti oculari e capire se ci sono danni al nervo ottico:

• Paziente fermo
• Spostamento della penna o di un oggetto nelle varie posizioni di sguardo:
  • Posizione primaria - sguardo dritto
  • Posizione secondaria - asse verticale e orizzontale
  • Posizione terziaria - posizioni intermedie

Visione binoculare o stereopsi

La stereopsi è dovuta alla corretta integrità e funzione di entrambi gli occhi. È la costruzione di immagini tridimensionali, frutto della fusione di due immagini foveali. La percezione di un oggetto tridimensionalmente deriva dal fatto che le immagini arrivano alla retina, tessuto deputato ad accogliere la luce e a trasformarla in segnale elettrochimico, nella parte più centrale di essa esiste una depressione; la luce cade in questo punto chiamato fovea, ovvero il punto della visione massimamente distinta che ci permette di percepire perfettamente i dettagli. È una zona che ci permette di percepire perfettamente l'immagine. Le due fovee (dx e sx) sono poste a circa 7 cm l'una dall'altra. Stereopsi: è definita come il normale funzionamento delle strutture oculari e della corteccia - quando uno dei due occhi non funziona la stereopsi viene a mancare.

Soppressione ed ambliopia

Quando un occhio è deviato, qualsiasi sia l'origine, fa sì che la luce che passa attraverso il corridoio ottico non cada nella fovea, ma in un'altra parte della retina; al cervello dunque arrivano due immagini, una alterata e una normale. Questo è il caso della diplopia, ovvero della visione sdoppiata; se la diplopia è di tipo neurologico, la persona vede doppio con i due occhi aperti (binoculare). Nel bambino questa condizione non avviene; il bambino non vede doppio perché il cervello sopprime la visione, per evitare la diplopia, da parte dell'occhio che consente la visione meno nitida - meccanismo automatico della corteccia che serve da tutela per la diplopia. Questo meccanismo è modificabile - da cui deriva l'importanza di fare lo screening per gli strabismi o altri difetti visivi in determinate fasce d'età (6-7 anni). In questo caso si interviene con il bendaggio per qualche ora al giorno dell'occhio non strabico o che non ha il difetto visivo (sano) in modo tale da stimolare la corteccia celebrale e allenare l'occhio facendolo funzionare meglio. Se vi sono condizioni in cui il bambino non viene seguito a livello oculistico (l'occhio non viene bendato in età infantile) la corteccia celebrale trasforma la soppressione (processo reversibile) in un processo non modificabile e quindi irreversibile - ambliopia (occhio pigro):

• Severa - difetto visivo molto grande e il bambino non viene bendato e stimolato in tempi giusti la visione potrebbe essere anche solo percepire il movimento.
• Relativa - difetto leggero.

Palpebre

Funzione protettiva - chiudendo la palpebra riusciamo a proteggere completamente il bulbo. Funzione nutritiva - aprendosi e chiudendosi distribuisce il film lacrimale sulla superficie dell'occhio per evitare condizioni di sofferenza dell'occhio.

• Cute
• Connettivo sotto cutaneo
• Strato muscolare
• Connettivo sotto muscolare
• Fibroso
• Congiuntivale

Sono costituite dai margini liberi della palpebra che si uniscono per formare i canti oculari (esterno ed interno).

Muscolo volontari

• Muscolo elevatore palpebrale - innervato dal 3° nervo cranico - il tono di esso tende ad essere maggiore in condizioni di veglia, dunque nelle ore diurne (fisiologica caduta di tono ogni 18-20 volte - ammiccamento)
• Muscolo orbicolare palpebrale - il tono di esso tende a prevalere in condizioni di sonno. - questi due sono muscoli volontari.
• Muscolo di Muller

Cheratopatia da esposizione

Fenomeno di Bell - quando l'occhio si chiude si gira verso l'alto - meccanismo di protezione.

Apparato lacrimale

Le lacrime rappresentano la prima barriera difensiva verso gli agenti esterni, per il lisozima ovvero un enzima antibatterico. L'apparato lacrimale è rappresentato da diverse ghiandole:

• Ghiandola lacrimale principale (una per occhio), alloggiata nella fossa lacrimale (porzione supero-esterna dell'orbita, fra la parte ossea e quella bulbare)
  • Secrezione lacrimale riflessa - in risposta a stimoli fisici ed emotivi
  • Presenta numerosi dotti escretori (10-12)
• Ghiandole lacrimali accessorie - piccole e numerose (qualche decina) e si trovano nella congiuntiva bulbare.
  • Responsabili della produzione lacrimale basale (umidificazione dell'occhio) - indipendentemente dagli stimoli esterni ed emotivi, l'occhio rimane umidificato.
  • Sono alloggiate nella congiuntiva

Durante il sonno o l'anestesia non vi è lacrimazione - per questo l'occhio deve essere mantenuto chiuso. In media: un millilitro nelle 24 ore. 50% delle lacrime prodotte viene perduto attraverso l’evaporazione. L’entità della produzione del liquido lacrimale viene misurata con il test di Schirmer.

Test che valutano la quantità e la composizione lacrimale

Test di Schirmer - test più utilizzato che misura la quantità lacrimale. Esiste una malattia reumatologica, che si chiama sindrome di Sjogren (base autoimmune), per la quale vengono colpite le ghiandole salivare e lacrimali principali - si formano degli anticorpi che alterano queste ghiandole (sintomi caratteristici: xerostomia e xeroftalmia).

Produzione delle lacrime e smaltimento - attraverso l'ammiccamento, il film lacrimale viene convogliato dalla parte del naso; a livello del canto interno (mediale) vi sono dei punti lacrimali, da qui si dipartono i dotti lacrimali (superiore e inferiore) che portano le lacrime al sacco lacrimale, fino al dotto naso-lacrimale che drena nel meato nasale inferiore le lacrime (in condizioni normali vi è la valvola di Hasner - all’estremità inferiore del dotto naso-lacrimale. A livello di quest'ultima struttura vi è il meato nasale inferiore (valvola di Hasner) che impedisce il reflusso dell’aria dal naso al sacco lacrimale).

Quando vi è un'infezione del sacco lacrimale si parla di dacriocistite; il paziente si presenta con tumefazione molto avanzata con rossore e dolore e premendo a livello della porzione superiore del naso può uscire del materiale purulento dai punti lacrimali.

Struttura del bulbo oculare

3 tuniche:

• Esterna - sclera (porzione bianca che riveste tutto il bulbo), e cornea (porzione anteriore)
• Media - costituita da 3 strutture, che formano l'uvea
  • Anteriormente l'iride, parte colorata dell'occhio, e il corpo ciliare
  • Posteriormente vi è la coroide - strato vascolare
• Interna - retina, riempie internamente tutta la parte posteriore dell'occhio.

3 cavità, in senso anteroposteriore:

• Camera anteriore dell'occhio - delimitata dalla superficie posteriore della cornea, dall'iride e dalla superficie anteriore del cristallino
• Camera posteriore - delimitata da superficie posteriore dell'iride, dal corpo ciliare e dal cristallino
• Camera vitrea - parte dalla parte posteriore del cristallino e occupa tutto l'interno dell'occhio - è trasparente

Sclera

• Tunica più esterna dell'occhio, avvolge per 5/6 l'occhio
• Colorito giallo-biancastro, più profondamente azzurra
• Ha funzione protettiva
• Non è completamente chiusa, nella parte posteriore vi sono dei forellini, che costituiscono la lamina cribrosa; questi servono per far passare le fibre nervose che costituiscono il nervo ottico e l'apparato vascolare oculare.

Congiuntiva

• Mucosa perfettamente trasparente
• A seconda della localizzazione si distingue in:
  • Palpebrale - porzione più interna
  • Bulbare - sopra la sclera
  • Congiuntiva del fornice
• Ricca vascolarizzazione
• È l'unica porzione oculare che presenta cellule staminali a livello del limbus, ovvero cellule non ancora differenziate (che possono diventare qualsiasi tipo di popolazione cellulare).

Mezzi diottrici

Servono per il processo visivo. Caratteristiche dei mezzi diottrici:

• Trasparenza
• A-vascolarizzazione

Limbus sclero-corneale

La congiuntiva si interrompe in questa struttura, non vi è congiuntiva nella cornea.

Cornea

È una tunica fibrosa che riveste la parte anteriore dell'occhio. Ha spessori molto piccoli:

• 1 mm periferia
• 0,5-0,6 mm al centro

Caratteristiche:

• È piuttosto inestensibile e consistente poiché deve proteggere l'occhio
• Forma convessa
• Trasparenza poiché contenuto idrico molto elevato (78%) le fibre collagene della cornea sono orientate in maniera molto geometrica (garantendone la trasparenza), cellule cheratociti
• A-vascolarizzazione
• Ricca innervazione, presenza di nocicettori

Funzioni:

1. Azione di contenimento meccanico
2. Effetto ottico convergente

Umor acqueo

La camera anteriore è riempita da un liquido trasparente che si chiama umor acqueo; il quale viene prodotto dai corpi ciliari dietro l'iride riempiendo la camera posteriore e attraverso la pupilla riempie quella anteriore. Nella zona del limbus vi è il trabecolato il quale serve a filtrare e ad eliminare l'umor. Funzioni:

• Funzione diottrica
• Funzione pressoria - la pressione oculare è determinata da un normale bilancio tra la produzione di umor acqueo e la sua eliminazione.
• Funzione conservativa della morfologia oculare
• Funzione nutritiva nei confronti del cristallino e della cornea
• Funzione termica: evita alla cornea, al cristallino e all’iride forti sbalzi di temperatura

Costituito da H₂O e sali minerali.

Cristallino

• È la lente dell'occhio
• Presenta un contenuto idrico elevato
• Le fibre del cristallino non si rinnovano (causa della cataratta - le cellule invecchiano con il corso della vita)
• Fibre disposte in maniera da essere trasparenti - proteine cristalline
• Lente biconvessa

Il cristallino è ancorato dietro la superficie dell'iride da tutta una serie di fibre zonulari. Non è vascolarizzato. Parti del cristallino:

• Centrale - nucleo, presenta fibre più vecchie (motivo per cui quando inizia la cataratta inizia con una sclerosi nucleare)
• Periferica - corteccia, presenta fibre più giovani

Funzioni:

• Funzione diottrica
  • Potere rifrattivo: 19 – 20 diottrie (24-25 diottrie nell’infanzia)
• Accomodazione
• Funzione di assorbimento dei raggi ultravioletti (protezione della retina)

Accomodazione

Il cristallino ha un meccanismo dinamico, tende a cambiare la sua curvatura a seconda dell'azione che facciamo; questo meccanismo si chiama accomodazione (messa a fuoco da vicino, durante la convergenza). Fasi:

• Contrazione attiva, automatica del muscolo ciliare con conseguente maggiore prominenza dell’anello dei corpi ciliari verso l’asse mediano dell’occhio
• Conseguente rilassamento delle fibre zonulari ed accentuazione delle curvature del cristallino, soprattutto di quella anteriore, con un aumento del potere rifrattivo.

Messa a fuoco: cornea e cristallino (hanno un potere diottrico +) Accomodazione attivata - quando dobbiamo vedere da vicino e dobbiamo mettere a fuoco.

Cristallino patologico

Cataratta:

• Sclerosi nucleare
• Cristallino rigido
• L'accomodazione è compromessa

Diottria vs Decimi (non hanno nessuna correlazione) Diottria: unità di misura del potere di una lente Decimi: unità di misura della capacità visiva di una persona

Definizioni

1. Occhio fachico - occhio dotato di cristallino
2. Occhio pseudofachico - es. in caso di intervento alla cataratta il cristallino viene sostituito (cristallino artificiale)
3. Occhio afachico - presenza di stati sindromici o condizioni in cui non si ha a disposizione il cristallino artificiale - occhio privo di cristallino

Umor vitro o gel vitreale

• Riempie i 3/4 del bulbo
• È un gel viscoso
• È privo di nervi e di vasi

È costituito da:

• Sostanza fondamentale (90% di H₂O e sali)
• Struttura fibrillare di natura collagene (età avanzata, miopia degenerativa)
• Componente cellulare (cellule mesenchimali dette ialociti, dotate di capacità fagocitarie e capaci di secernere l’acido ialuronico e il collagene)

Funzioni:

• Funzione diottrica
• Funzione nutritiva nei confronti del cristallino e, in minor misura, della retina
• Funzione ammortizzante antitraumatica
• Funzione morfostatica
• Funzione pressoria
• Funzione di sostegno meccanico nei confronti della retina
• Funzione di assorbimento dei raggi ultravioletti

Tunica vascolare

Uvea - composta da coroide, iride e corpo ciliare. Localizzazione primaria dei tumori oculari per la presenza di melanociti:

• Melanomi della coroide