L'importanza dell'appropriatezza nelle richieste di esami di laboratorio

Importanza delle indagini di laboratorio

Affinché la medicina di laboratorio possa dare informazioni utili, è fondamentale che il clinico sappia quali indagini di laboratorio richiedere in ogni condizione patologica; egli deve quindi essere a conoscenza delle informazioni fisiopatologiche alla base delle patologie. Deve sapere quando si deve richiedere un test. Il dosaggio della troponina, ad esempio, dev’essere richiesto in situazioni di emergenza-urgenza, quando un paziente in pronto soccorso o ricoverato si presenta con sintomi riconducibili all’infarto; non ha invece alcun senso richiedere l’esame in casi di pazienti cronici che abbiano avuto un infarto mesi prima. Il clinico deve anche sapere come interpretare il risultato laboratoriale in maniera congiunta alle altre informazioni raccolte sul paziente. L’insieme di queste competenze rientra nella definizione di appropriatezza della richiesta.

Interpretazione dei risultati di laboratorio

Bisogna sempre ricordare che i risultati di esami di laboratorio dipendono da segnali biochimici che possono essere incostanti nel tempo, precoci o tardivi rispetto alle manifestazioni cliniche, primitivi o secondari alle complicanze e, infine, possono essere specifici per una patologia o aspecifici. Un classico esempio di aspecificità è quello del D-dimero (prodotto di degradazione della fibrina; la sua misurazione nel sangue è utile per indagare il corretto verificarsi dei meccanismi di coagulazione, ndr), la cui analisi è altamente sensibile ma poco specifica: se si trova in concentrazioni elevate non si diagnosticano per forza embolia polmonare o trombosi venosa profonda, ma, anzi, si può essere di fronte a condizioni molto varie, alcune anche fisiologiche (es. gravidanza), oppure il valore può essere dovuto ad un precedente intervento chirurgico. Se il valore è sotto il cut-off, invece, si possono escludere moltissime patologie. Prima di prescrivere degli esami, quindi, il clinico deve valutare attentamente su basi scientifiche quali siano gli esami più adatti alla condizione del paziente, tenendo sempre a mente il rapporto costo/beneficio e valutando quale sia il grado di utilità dell’intervento sanitario in relazione anche alle possibilità tecnico-organizzative a disposizione della struttura in cui si trova. Anche queste accortezze rientrano nell’appropriatezza della richiesta.

Strumenti per valutare l'utilità degli esami

Gli strumenti che il clinico ha a disposizione per valutare se un esame gli possa essere utile o meno sono tre: il primo (riportato nell’immagine sottostante) è la Evidence Based Medicine (EBM), ovvero l’integrazione della propria conoscenza clinica con la miglior evidenza disponibile dalla letteratura scientifica di alto livello, mettendo sempre al centro il paziente. Il secondo strumento comprende le metanalisi, cioè quegli studi di revisione sistematica in cui sono confrontati una grande quantità di dati derivati da studi primari, a cui, in questo modo, viene dato anche un maggiore peso statistico. Il terzo, e forse più importante, strumento comprende le linee guida specifiche per ciascuna patologia. Le linee guida, tuttavia, devono essere costantemente aggiornate e revisionate, e richiedono perciò l’incontro di molti esperti in contemporanea; questo implica che spesso l’aggiornamento della linea guida arrivi in netto ritardo rispetto alle conoscenze scientifiche.