Anatomia Umana

Arto inferiore

L'osso iliaco o coxale è frutto della fusione di tre componenti ossee:

• L'ilio, che è la parte superiore;
• Il pube, che è la parte anteriore;
• L'ischio, che è la parte posteriore.

Alla nascita continuano a essere perfettamente separati, perché la parte centrale è ancora cartilaginea e tendono a unificarsi solo alla fine della pubertà [sinostosi]. Questa parte cartilaginea ha la forma di un’Y e per questo si chiama cartilagine "ipsilonga". Sulla parte esterna si osserva una fossa che si chiama acetabolo.

Parti dell'osso iliaco

Vediamo che la parte superiore, che è l'ilio, è la parte più grande. Presenta una superficie esterna, dove notiamo la presenza di alcune linee: linea glutea anteriore, inferiore e posteriore. Quando notiamo la presenza di prominenze più o meno grandi sono sempre segno di qualche tendine o legamento la cui trazione meccanica determina la formazione di una linea più rugosa o di un (...). In questo caso parliamo di linee glutee perché su queste linee agiscono i muscoli glutei. Dunque è la trazione del muscolo gluteo che determina la formazione di questa linea più o meno grande.

Acetabolo e articolazione coxofemorale

La parte che ci interessa di più, anche da un punto di vista funzionale, è la parte centrale che abbiamo detto che si chiama acetabolo che non è altro che la superficie articolare dell’articolazione coxofemorale, l’articolazione tra osso dell’anca e il femore. Quest’articolazione ha la forma di un’emisfera cava. Dunque che tipo di articolazione è? È un’enartrosi, perché abbiamo due superfici contrapposte: una coxa, un’emisfera vuota e un’emisfera piena che corrisponde alla testa del femore.

Cosa importante di un’enartrosi è che ci garantiscono un’ampia possibilità di movimento: possiamo muovere l’arto inferiore su tutti i piani. Questo tipo di articolazione la troviamo anche nella spalla, più precisamente nell’articolazione scapolo-omerale. Che differenza notiamo tra l’articolazione coxale e quella della spalla? La differenza principale è che l’acetabolo è molto profondo e si nota che è proprio sferico, mentre la cavità glenoidea della spalla è praticamente piatta.

Rispetto a omero e cavità glenoidea, non esiste proporzione tra le due componenti. Questo perché è un discorso di evoluzione. L’articolazione coxo-femorale si è sviluppata per sopportare il carico del peso corporeo. La scimmia diventa uomo e dunque può stare in piedi, saltare, correre, camminare. Tutto il peso del corpo poggia su queste articolazioni che si sono sviluppate, per essere molto forti e resistenti.

Stabilità delle articolazioni

Quante persone si lussano la scapolo-omerale e quante la coxo-femorale? Non abbiamo un rapporto. Per quanto riguarda la scapolo-omerale, abbiamo visto che basta poggiare male la spalla e l’articolazione esce. Mentre è molto più difficile lussarsi la coxo-femorale. È una cosa molto rara. In entrambi i casi però la superficie esterna dell’articolazione è aumentata e ampliata da una superficie cartilaginea che si chiamano labbro glenoideo e labbro acetabolare. Il labbro dell’arto superiore è molto più ampio.

Struttura dell'acetabolo

Dall’immagine dell’acetabolo vediamo anche che la cavità presenta due zone completamente differenti: una più esterna a forma di semiluna e una più interna e profonda. La parte più esterna è più liscia, quella più interna è rugosa. Perché la parte esterna è più liscia? Perché il femore entra in contatto esclusivamente con la parte esterna, mentre la parte interna no. La parte che entra in contatto con il femore da che cosa è rivestita? È rivestita da tessuto cartilagineo. Cartilagine articolare. È un tessuto scarsamente vascolarizzato se non vascolarizzato che ha la funzione di ridurre l’attrito. In teoria non abbiamo usura. La superficie esterna è rivestita da cartilagine mentre quella interna, più piccola, da periostio che è quel tessuto che riveste quasi tutte le ossa ad eccezione delle zone articolari.

All’interno di questa zona inserisco un legamento, cha dalla parte centrale, va a inserirsi nella testa del femore. Se andiamo a vedere la superficie della testa, notiamo un piccolo foro in cui s’inserisce questo legamento che si può chiamare o legamento da testa del femore o legamento rotondo.

Stabilizzatori delle articolazioni

Cos’è che rende stabili le articolazioni? Abbiamo degli stabilizzatori che distinguiamo in attivi e passivi. Quelli passivi sono soprattutto la capsula articolare e i legamenti che a loro volta si distinguono in:

• Intrarticolari, che sono dentro l’articolazione;
• Pararticolari, che sono un ispessimento dell’articolazione;
• Extrarticolari, che sono al di fuori dell’articolazione.

Poi abbiamo gli stabilizzatori attivi che sono i muscoli o per essere più precisi i tendini di alcuni muscoli. Dove c’è la necessità di stabilizzare aumenta la componente di muscoli e legamenti.

Abbiamo detto che l’articolazione della spalla è un’articolazione poco stabile perché ha poca componente ossea ma molta componente citocartilaginea. Ma viene stabilizzata molto bene dai muscoli che contraendosi mantengono la testa dell’omero dentro la cavità glenoidea. Mantengono in sede l’articolazione della scapola. Ovviamente a livello dell’articolazione coxo-femorale, siccome abbiamo una forte componente ossea, non abbiamo bisogno di una grande presenza di stabilizzatori attivi. Ci interessiamo solo di stabilizzatori passivi.

Struttura della testa del femore

Se invece andiamo a studiare la testa del femore, vediamo che ha una forma di emisfera, un collo di dimensioni più ristrette. La parte articolare è solamente la testa. Presenta inoltre un piccolo foro in cui s’inserisce il legamento rotondo. Vicino al collo troviamo due grosse sporgenze: il grande e il piccolo trocantère. Rappresentano le tuberosità dell’omero. Hanno la funzione di essere l’inserzione sui muscoli. I muscoli attaccandosi in prossimità della testa del femore determinano queste sporgenze.

Capsula articolare del femore

Abbiamo detto che l’articolazione è stabilizzata da una capsula. Noteremo una differenza tra la capsula di questa articolazione e quella della scapolo-omerale. Sulla capsula omerale troviamo ampie zone che servono a garantirle parecchia mobilità. Nel caso del femore la capsula è molto rigida e compatta e ciò garantisce una grande robustezza ma limita la mobilità.

Legamenti dell'articolazione coxo-femorale

L’articolazione è stabilizzata da quattro legamenti: uno intrarticolare e tre pararticolari che quindi sono un ispessimento della capsula. Questi legamenti pararticolari originano dall’acetabolo e si vanno ad inserire in prossimità dei due trocanteri. Si chiamano:

• Legamento ileo-femorale, si origina dall’ ilio dunque dalla parte superiore dell’acetabolo;
• Legamento ischio-femorale, si origina dall’ischio dunque dalla parte posteriore dell’acetabolo;
• Legamento pubo-femorale, si origina da pube dunque dalla parte anteriore dell’acetabolo.

Rivestono completamente da ogni direzione l’articolazione e la ispessiscono in tutti i suoi movimenti e la mantengono sempre in sede. Osservando quest’immagine, vedete la borsa sinoviale. Il tessuto sinoviale è un tessuto in grado di produrre il liquido sinoviale, un liquido articolare. Dove si trova questo liquido solitamente? All’interno della capsula articolare e funge da lubrificante per ridurre ulteriormente gli attriti. Ovviamente tutte le zone sottoposte ad un potenziale attrito possiedono queste borse sinoviali che hanno il compito di ridurre l’attrito tra due tessuti urtanti. In questo esempio la borsa sinoviale riduce l’attrito tra muscoli che passano davanti l’articolazione e l’articolazione stessa.

Se facessimo un’ecografia non si noterebbero queste borse ma solo superfici piatte. L’infiammazione deriva dall’aumento del volume di queste borse. Nel ginocchio abbiamo più di dieci - quindici borse sinoviali. In tutte le zone in cui un tendine entra in contatto con un margine osseo troviamo borse sinoviali. Il tessuto sinoviale lo troviamo anche in alcuni tendini. Abbiamo alcuni tendini che nella parte prossimale sono costituiti da tessuto sinoviale. Distinguiamo borse sinoviali, guaine sinoviali e sinovia interarticolare.

Superfici articolari del ginocchio

Adesso andiamo a vedere le superfici articolari che entrano a far parte dell’articolazione del ginocchio. Prossimalmente questo è un segno dove troviamo il ginocchio a cui è stata tolta la parte capsulare e dove è stata asportata anteriormente la rotula. Dunque al livello articolare del ginocchio entrano in rapporto tre ossa:

• L’epifisi distale del femore;
• L’epifisi prossimale della tibia;
• La rotula [o patella];

Vedete dall’immagine che la fibula non entra in diretto contatto con l’articolazione. Andiamo prima a descrivere l’epifisi distale del femore.

Epifisi distale del femore

Cosa importante. Quando all’esame vi chiediamo per esempio di descrivere il femore cercate sempre di andare con ordine. Innanzitutto dire se è osso lungo, corto o piatto. Dove si trova, se è osso pari e simmetrico. Dopo lo descrivete nei dettagli. Andate a descrivere prima l’articolazione prossimale andando verso quella distale. Se vi viene chiesta un’‘articolazione innanzitutto dovete dire dove si trova, che tipo di articolazione è, quali sono i capi articolari. Da cosa è stabilizzata l’articolazione. Che movimenti permette l’articolazione. Per i muscoli diciamo dove si trovano, l’origine, l’inserzione, e in teoria anche la funzione di ogni singolo muscolo che per i muscoli più importanti è abbastanza facile, per i muscoli più piccoli diventa più complesso. Entro certi limiti possiamo stare tranquilli.

Andiamo a descrivere il femore o meglio l’epifisi distale del femore. Come vedete l’epifisi distale è provvista di due grosse prominenze: i condili femorali, uno laterale ed uno mediale. La parte distale dei due condili è rivestita da cartilagine articolare, quindi è quella che entrerà in rapporto con la patella e con la tibia. Al di sopra dei due condili troviamo due prominenze ossee che si chiamano epicondili mediale e laterale. L’epicondilo non è altro che l’inserzione di alcuni legamenti o di alcuni muscoli. La cosa che dobbiamo osservare è che anteriormente tra i due condili c’è la presenza di un solco a V, che prende il nome di solco patellare. All’interno di questo solco scorre la rotula.

Procedendo verso il basso e poi sulla parte posteriore notiamo invece che la parte cartilaginea scompare e rimane rugosa che prende il nome di solco intercondiloideo, in quanto è un solco tra i due condili, rugoso perché si inseriranno i due legamenti: crociato anteriore e crociato posteriore che danno maggiore stabilità all’articolazione stessa. E col piegamento i due condili si allungano per permettere lo scorrimento di tibia e femore quando pieghiamo il ginocchio. Quando ci pieghiamo è la parte posteriore dei due condili che entra in contatto con la tibia. A un certo punto si blocca non possiamo continuare a piegare in avanti, senza rompere niente.

Epifisi prossimale della tibia

La tibia invece è caratterizzata dalla presenza di un’epifisi prossimale molto più ampia rispetto alla distale. In questo caso notiamo la presenza di due piatti detti piatti tibiali, che rappresentano dei condili. Tra i due piatti notiamo la cresta intercondiloidea. Si chiama così perché è posizionata tra i due condili e combacia perfettamente con il solco intercondiloideo del femore. Divide i due legamenti crociati. Notiamo anche che la parte anteriore non è cartilaginea perché la patella entra in rapporto esclusivamente con il femore. Non abbiamo mai rapporto diretto tra rotula e tibia. Che tipo di articolazione è? Abbiamo detto che è tra condili dunque è una condiloartrosi.

Articolazione del ginocchio

In realtà che tipo di movimenti permette la condiloartrosi? Su quali arti troviamo una condiloartrosi? Rispetto all’enartrosi è meno mobile. Quanti movimenti possiamo fare con il ginocchio? Solamente la flessoestensione con un solo angolo di movimento. Quale articolazione ci permette un solo angolo di movimento? Non è l’enartrosi, non è la condiloartrosi. Dunque i ginglimi. Dal punto di vista strettamente anatomico, l’articolazione del ginocchio potrebbe essere vista come una condiloartrosi doppia: due condili con due cavità distali. In realtà da un punto di vista funzionale la descriviamo come un ginglimo angolare e non laterale ovviamente. Questo perché ci permette movimenti di flessoestensione.

Andiamo ora a vedere la struttura generale di questa articolazione. È una struttura molto complessa. Innanzitutto se noi provassimo a far combaciare tibia e femore, notiamo che i due pezzi non coincidono perfettamente. Se provassimo a metterli in piedi e li osservassimo posteriormente, vediamo che il femore poggia solamente su due punti e tutto il resto del piatto tibiale sembra inutilizzato. La cartilagine articolare è poco vascolarizzata e dunque ha scarsa tendenza a rigenerarsi e lo fa molto lentamente. Più noi ci muoviamo più tende a consumarsi e il danno diventa superiore alla rigenerazione. In ogni caso anche i due punti su cui fa perno il peso del femore si danneggerebbero molto velocemente ma invece notiamo una zona più consumata e una più intatta.

Perché abbiamo questa discordanza? Perché il ginglimo in questo spazio è riempito dalla presenza di due menischi. I menischi non sono altro che due dischi fibrocartilaginei che servono ad aumentare la concordanza tra tibia e femore. Essendo quasi gommosi questi dischi tendono a distribuire il carico. Il peso del femore viene spinto verso a tibia e poggia non solo su una piccola zona tibiale ma anche su tutto il menisco, caricandolo equamente. Il menisco ha i compito di evitare che tutto il peso corporeo vada a concentrarsi su un'unica zona. Dal punto di vista funzionale vuol dire che senza menisco a molti atleti non da in teoria nessun effetto collaterale. Ma secondo voi qual è l’effetto principale nel togliere un menisco? La rottura della cartilagine. Se togliamo il menisco avremo un’artrosi precoce. A noi interessa non tanto per la patologia ma per il funzionamento dei dischi. In questa sessione vediamo che i menischi hanno una zona più esterna più spessa. Hanno una forma di una (...).

Stabilizzazione del ginocchio

Questi due menischi sono stabilizzati da due legamenti che fanno in modo di mantenerli sempre in serie. Durante i movimenti di flessoestensione il menisco rimane al suo posto e i due condili scivolano all’interno dell’articolazione. Questa articolazione è stabilizzata da alcuni legamenti e da alcuni fasci muscolari. I legamenti sono moltissimi. Quelli più importanti da un punto di vista clinico sono 4: 2 legamenti collaterali e 2 legamenti crociato. I 2 legamenti collaterali si chiamano:

• Legamento collaterale tibiale che inizia dall’epicondilo e arriva alla tibia;
• Legamento collaterale fibulare che inizia dall’epicondilo e arriva al perone;

Sono dunque due piccoli nastri che si trovano esternamente rispetto all’articolazione. Evitano che il ginocchio vada in valgismo e varismo. Impediscono che il ginocchio possa lussarsi in valgismo o varismo. Il valgismo tende verso l’interno e il varismo verso l’esterno. La donna ha le ossa dell’anca più larghe in modo da permettere la nascita del feto. Il femore è dunque leggermente più inclinato rispetto all’uomo e dunque l’angolo tra femore e tibia deve adattarsi e si mostra più inclinato che nell’uomo. Il vantaggio è quello di favorire il canale del parto. Il tipo di collagene che ritroviamo nei legamenti, la riscontriamo anche nelle valvole cardiache soprattutto nella mitrale. Questo collagene da molta stabilità ai legamenti.

Il menisco si toglie quando si rompe. Quando il menisco si danneggia si estrae solo la parte rotta in modo da ritardare un’eventuale artrosi. Non esistono protesi che possano sostituire i menischi. Se andiamo avanti vediamo gli altri due legamenti che stabilizzano questa articolazione: crociato anteriore e posteriore. Come vedete vanno dalla prominenza intercondiloidea della tibia al solco intercondiloideo del femore. Se prendiamo l’anteriore origina medialmente e si dirige lateralmente, dall’avanti va verso dietro.

Che funzione ha questo legamento? Essendo posizionato in questo modo se tiro in avanti la tibia, la mette in tensione impedendo di allontanarsi rispetto al femore. Il legamento crociato posteriore è accanto a quello anteriore ma va in senso opposto: va da dietro verso avanti. La sua funzione è di impedire alla tibia di essere spinta indietro. Quindi i due legamenti. Questi due legamenti impediscono lo scivolamento della tibia in avanti e indietro rispetto al femore. Ma non solo. Hanno un ruolo molto più importante dal punto di vista statico. Durante ogni passo noi pieghiamo il ginocchio. Il legamento crociato anteriore guida l’articolazione in modo da farla scivolare in avanti. Fa in modo che ci sia contatto tra condili femorali e la tibia. Guida femore e tibia durante i movimenti di flessoestensione. I legamenti collaterali impediscono l’adduzione e l’abduzione. I due legamenti crociati impediscono lo scivolamento in avanti e lo scivolamento indietro e l’intra- ed extrarotazione tibiale. Questi legamenti impediscono i movimenti al di fuori della flessoestensione. Vi ricordate che il gomito può fare pronosupinazione? Che succede a ulna e radio? L’ulna rimane ferma e il radio gira su se stesso e permette questo movimento.