Anatomia radiologia convenzionale

Anatomia radiologica: radiografia torace

Introduzione alla radiografia del torace

Cominciamo a parlare della radiografia del torace, parliamo brevemente di dose, per ricordare che quando si fa una radiografia del torace si utilizzano radiazioni ionizzanti. Qui vedete quali sono i valori di dose effettiva assorbiti quando si fa una radiografia del torace piuttosto che quando si fanno altri esami sempre nel torace come la TC. Sapete quali sono i danni causati dalle radiazioni ionizzanti quindi è importante che l’esame che viene richiesto sia giustificato e quindi la richiesta dell’esame sia corretta.

La valutazione della richiesta è un atto medico, molto spesso però la richiesta arriva a noi prima che al medico, noi siamo il filtro, spesso gli esami di radiologia tradizionale vengono eseguiti in assenza di medico, siamo noi a ricevere il paziente con la richiesta, valutare cosa c’è scritto, leggere il requisito, valutare che tipo di esame viene richiesto, per esempio per una radiografia del torace se è richiesta la proiezione postero-anteriore. Nella richiesta deve essere riportato il sospetto clinico, sarebbe opportuno che in una richiesta fossero segnalate eventuali condizioni morbose precedenti e dei reperti obiettivi così da guidarvi per esempio quando fate una radiografia del torace nell’eseguire una antero-laterale, quindi decidere se fare una latero-laterale dx o sx.

Esecuzione di una radiografia del torace

Come si fa una radiografia standard del torace? La posizione è questa, è una proiezione postero-anteriore, il paziente poggia la parte anteriore del torace sulla cassetta e il raggio incide posteriormente, questo è il risultato. È possibile poi aggiungere la proiezione latero-laterale, in questo caso il paziente viene appoggiato con il lato del torace sulla cassetta, le braccia sono sollevate e il raggio incide sempre perpendicolarmente lungo la linea ascellare.

Questa è quella che si chiama radiografia standard del torace ma naturalmente non sempre possibile eseguirla per diversi motivi, perché il paziente non è in grado di stare in posizione eretta, non è collaborativo (es. paziente traumatizzato che non può essere trasportato), la radiografia può essere eseguita in antero-posteriore, in questo caso la cassetta si trova alle spalle del paziente e il raggio incide anteriormente.

Differenze tra proiezioni

La proiezione antero-posteriore si può fare in varie posizioni, il paziente può essere seduto, più o meno sdraiato fino a essere completamente supino, in questo caso parliamo di torace a letto in posizione supina.

Come vedete c’è una differenza sostanziale nell’eseguire una radiografia in postero-anteriore piuttosto che un radiogramma in proiezione antero-posteriore. Cosa cambia tra le due immagini? Guardiamo la regione mediastinica, confrontiamo le due immagini, vediamo che è più grande? L’immagine mediastinica è rappresentata più grande a sinistra rispetto che a destra, guardiamo anche il polmone, sembra più bianco a sinistra che non a destra.

Questo è dovuto alla geometria che ha il fascio di radiazioni, se ci ricordiamo il fascio ha una geometria divergente, un fascio a cono, quindi a seconda della posizione, o meglio la distanza di un oggetto dal tubo cambia la rappresentazione in termini di dimensione dell’oggetto sulla radiografia. Quindi nella proiezione postero-anteriore il cuore, che voi sapete occupa la parte anteriore del torace, è più vicino alla pellicola e quindi più lontano dal tubo, mentre se il paziente viene girato, quindi nella posizione antero-posteriore per la geometria del fascio il cuore è più vicino al fascio e quindi rappresentato più grande.

Questo deve essere sempre considerato perché potremmo, nella valutazione del radiogramma, pensare che questo paziente abbia un cuore grande, bisogna invece tener conto della modalità con il quale è stato eseguito il radiogramma, c’è una deformazione dovuta all’ingrandimento dell’oggetto rispetto alle dimensioni reali.

Interpretazione della radiografia del torace

Questa è una radiografia in postero-anteriore del torace, a fianco un’immagine anatomica di tutte le strutture che sono contenute nel torace e che sono riportate nel radiogramma naturalmente con scale di grigi diversi, quindi abbiamo la tiroide, le strutture vascolari (i grossi vasi), trachea e albero bronchiale.

Ricordiamoci qual è l’aspetto che hanno le diverse strutture anatomiche in una radiografia del torace, la diversa densità, il diverso spessore unitamente alla diversa tipologia di raggio che noi usiamo determinano il contrasto nell’immagine radiografica, quindi la capacità di differenziare strutture diverse. Questa diversa densità viene rappresentata sulla radiografia attraverso una gradazione di grigi, vi ricordo che l’aria in base alla sua densità e diversa capacità di assorbimento delle radiazioni, viene rappresentata come nera, quindi quando guardiamo un radiogramma diciamo che è radiotrasparente.

L’osso si trova sulla scala opposta dei grigi, ha una densità elevata, una capacità diversa di assorbimento della radiazione e appare bianco, è radiopaco. Poi abbiamo dei tessuti che hanno una densità, o meglio, una radiopacità intermedia, corrisponde ai tessuti molli, come sottocutanei, strutture muscolari e vascolari. La radiografia è un’immagine bidimensionale, è un’immagine nella quale la rappresentazione delle strutture deriva dalla sommazione di tutto ciò che il fascio attraversa e che poi viene riportato nella pellicola, per cui si verificano degli effetti di sommazione che dal punto di vista pratico comportano il fatto che la radiopacità di due strutture già radiopache tra loro possa aumentare.

Guardate questa radiografia del torace, questa è la densità che ha l’osso, la rappresentazione della clavicola è radiopaca, guardiamo il mediastino, vediamo aree più radiopache che corrispondono alla somma di zone radiopache quindi la radiopacità complessiva aumenta.

Valutazione sistematica del torace

È importante seguire un approccio di tipo sistematico, questo vuol dire evitare di perdere qualche informazione, noi dobbiamo valutare una radiografia partendo dall’esterno verso l’interno quindi dalle parti superficiali verso l’interno, o viceversa, l’importante è seguire un ordine proprio per evitare di omettere qualcosa. Convenzionalmente noi partiamo dall’esterno verso l’interno, quindi partendo dall’esterno quali strutture incontriamo? Cute, grasso e le strutture muscolari, quelli che noi chiamiamo tessuti molli della parete toracica che influiscono sulla radiografia.

Guardate queste due immagini, come notiamo nell’immagine di destra vediamo queste due aree radiopache legate alle strutture mammarie che a sinistra non sono presenti, quindi questo è legato alla rappresentazione di strutture di tessuti molli al di fuori della parete toracica ma che vengono riprodotte sul radiogramma.

Ancora guardiamo la differenza tra il radiogramma di destra e di sinistra, vedete come a destra ci sia una maggior rappresentazione del tessuto adiposo rispetto a destra. Poi abbiamo le strutture scheletriche, ricordiamo che la parete toracica presenta diverse strutture scheletriche cominciando dalle coste.

Strutture scheletriche e diaframma

Le coste sono 12, hanno la forma di un arco, hanno origine posteriormente dove si articolano con la colonna vertebrale dopo di che abbiamo quello che si chiama arco posteriore diretto verticalmente verso il basso, quindi abbiamo l’arco medio e anteriore, l’arco anteriore ha un andamento verso il basso e mediale verso lo sterno. Gli archi anteriori delle prime 7 coste si articolano con lo sterno, le ultime 3 sono libere, ricordiamoci che le coste terminano con una porzione cartilaginea (in azzurro), nei pazienti anziani è possibile che questa componente sia calcificata, quindi potremmo vedere delle immagini radiopache che si proiettano nella regione anatomica delle coste.

In una radiografia siamo in grado di distinguere l’arco posteriore e anteriore, quello medio su una radiografia standard del torace lo perdiamo, non riusciamo a studiarlo bene perché c’è una sovrapposizione di strutture. Poi abbiamo la clavicola, la sua struttura si articola con lo sterno medialmente e con la scapola lateralmente, si riconosce molto bene in una radiografia del torace ed è anche un punto di repere importante per valutare se la radiografia è eseguita in maniera corretta, se abbiamo posizionato il paziente in maniera corretta le due articolazioni sono perfettamente simmetriche, questa è una cosa importante.

In proiezione postero-anteriore noi non distinguiamo tutte le parti della colonna vertebrale perché ci sono tutte le strutture del mediastino, però possiamo riconoscere queste strutture ovalari al centro che sono i processi spinosi. Anteriormente abbiamo lo sterno, nelle postero-anteriori non riusciamo a distinguerlo sempre perché si sovrappone alle altre strutture, in genere si riconosce la porzione del manubrio, in corrispondenza dell’articolazione con la clavicola, la posizione in cui si valuta meglio lo sterno è la latero-laterale.

Diaframma e pleura

Stiamo procedendo verso l’interno e abbiamo il diaframma sempre come struttura ‘molle’, è un muscolo che chiude la gabbia toracica e la separa dalla cavità addominale. Normalmente esiste una differenza tra l’emidiaframma dx e sx, quello dx è normalmente più alto perché sotto vi è il fegato che quindi sposta l’emidiaframma in questa posizione. L’emidiaframma dx solitamente si proietta tra l’arco anteriore della 7^ª costa e l’arco posteriore della 10^ª, questo è il punto in cui normalmente troviamo la cupola dell’emidiaframma di dx. Le aree triangolari sono quelle che si chiamano recessi o angoli costo-frenici laterali che corrispondono al punto di riflessione della pleura parietale diaframmatica, sono normalmente angoli acuti radiotrasparenti perché comunque sono aree in cui ai approfonda il parenchima polmonare.

Queste frecce indicano i recessi cardio-frenici, quindi il punto in cui la pleura che riveste il diaframma si riflette su quella mediastinica. In latero-laterale ci sono due gobbe che sono i due emidiaframmi, quello anteriore è quello di dx l’altro di sx, anche in questo caso posteriormente deve essere rappresentato un angolo acuto radiotrasparente.

Continuando ad addentrarci nel torace, abbiamo la pleura che è costituita da due foglietti sovrapposti, all’interno della quale è presente una pressione negativa e uno spazio virtuale in condizioni di normalità, i due foglietti sono chiamati pleura viscerale (aderisce al polmone) e pleura parietale (aderisce alla cavità toracica). Il polmone è suddiviso in lobi, tre a dx e due a sx, tra un lobo e l’altro la pleura si riflette, c’è come un’invaginazione che va a separare i vari lobi, i punti in cui avviene questa invaginazione si chiama scissura.

Poiché noi abbiamo tre lobi a dx avremo due scissure, una è la principale, parte profondamente dall’ilo epatico e si porta sulla superficie anteriore obliquamente che va dalla porzione laterale verso il basso e medialmente. Poi abbiamo la scissura minore o orizzontale ed è quella che suddivide il lobo superiore da quello medio, la principale divide posteriormente il lobo superiore da quello inferiore, mentre sulla superficie anteriore il lobo medio da quello inferiore. A sx abbiamo solo due lobi, quindi abbiamo solo una scissura che ha il decorso rappresentato. Esistono poi delle scissure accessorie che però sono delle varianti.

Visualizzazione delle scissure

Le vediamo su una radiografia del torace? Non sempre, per vari motivi, dobbiamo tener conto che la pleura è un foglietto molto sottile, la possibilità di vedere la scissura, quindi il punto di riflessione in cui si inspessisce dipende da come incide il raggio, se il raggio incide in modo tale da prenderla di infilata possiamo vederla sul radiogramma. Delle scissure nominate quella che più frequentemente possiamo vedere sul radiogramma è la piccola scissura, nella proiezione postero-anteriore.

In proiezione postero-anteriore la piccola scissura è una lineetta radiopaca, in latero-laterale la scissura va ricercata nel punto cerchiato, se guardiamo con attenzione c’è una linea sottile e radiopaca che si dirige verso il basso. In questo radiogramma si vede meglio perché c’è un processo patologico ed un inspessimento della scissura quindi si vede bene questa linea netta radiopaca. Questo è l’orientamento delle scissure principali e quindi la sede in cui si potrebbero riconoscere. In questa latero-laterale si vede meglio l’andamento delle scissure, vediamo queste due linee, la linea rossa e una più anteriore (gialla).

Questa è una scissura accessoria, la lobo-azygos, non è infrequente vederla in una radiografia, corrisponde all’invaginazione della pleura che si approfonda e va a seguire per un breve tratto il decorso della vena azygos, quindi circonda la vena azygos nel suo decorso profondo.

Dettagli sulla pleura e i polmoni

Per quanto riguarda il resto della pleura noi non vediamo altro in condizioni normali, perché abbiamo detto essere molto sottile, spessore di 0.2 mm, la somma del foglietto viscerale e parietale. Potrebbe essere visibile quando abbiamo un processo patologico, se vediamo questo dettaglio di una radiografia, più o meno al centro c’è questo contorno, abbiamo attorno parenchima polmonare e in un punto non c’è niente, è uno pneumotorace, qui c’è aria, c’è uno scollamento, è entrata aria nel cavo pleurico quindi il polmone sta collassando. A questo punto noi vediamo questa linea radiopaca che delimita il polmone che corrisponde alla pleura.

Andiamo ancora più in profondità e parliamo dei polmoni, abbiamo detto di avere tre lobi a dx e due a sx. Guardiamo lo schema della proiezione laterale che riporta la posizione dei lobi polmonari (laterale dx), questa laterale ci dice che quando noi andiamo a guardare una radiografia in proiezione postero-anteriore o antero-posteriore che sia, quello che noi vediamo è la sovrapposizione di segmenti diversi.

Quello che io vedo nella zona destra del torace più o meno a metà, corrisponde alla sovrapposizione del lobo superiore ma anche del lobo inferiore, se io mi sposto nella parte bassa del torace quello che io vedo nella postero-anteriore è la sovrapposizione del lobo inferiore e del lobo medio. Il lobo superiore in proiezione postero-anteriore corrisponde circa ad 1/3 del torace, in proiezione laterale siamo più o meno tra la 5^ª e la 6^ª costa, la porzione posteriore non appartiene al lobo superiore. Il lobo medio è più piccolo rispetto al superiore, in laterale ha una morfologia triangolare con apice rivolto posteriormente. Il lobo inferiore è il più grande dei lobi dx, vediamo nella proiezione postero-anteriore dove si localizza, si sta sovrapponendo in parte al lobo superiore e anche al lobo medio.

A sx il lobo superiore corrisponde circa alla metà anteriore del torace, mentre il lobo inferiore sotto, in proiezione latero-laterale ha una morfologia triangolare con apice rivolto in avanti, anche a sinistra si ha un’ampia sovrapposizione tra lobo superiore e inferiore. Se noi facciamo solo una proiezione antero-posteriore o postero-anteriore e magari individuiamo una radiopacità o comunque una lesione possiamo avere difficoltà nello stabilire l’esatta localizzazione della lesione stessa, proprio per questa sovrapposizione anatomica dei diversi lobi, ecco perché è necessario aggiungere la latero-laterale, in questo modo possiamo localizzare meglio nello spazio un processo di tipo patologico.

Noi più spesso per questa difficoltà invece che parlare di lobi, qualora non sia possibile effettuare una latero-laterale per esempio in un paziente allettato, possiamo più semplicemente suddividere l’emitorace in campi. Abbiamo il campo polmonare superiore, medio ed inferiore, il limite è la regione ilare per cui al di sopra della regione ilare parliamo di campo polmonare superiore. Esiste una sottoclassificazione dei campi polmonari superiori che include la porzione di polmone che si trova al di sopra delle clavicole, quindi i campi sovraclaveari, la porzione dei campi polmonari al di sotto delle clavicole coperti da esse, chiamati campi polmonari superiori infraclaveari e i campi superiori che si trovano inferiormente alle clavicole chiamati campi sottoclaveari.

Il polmone ha una struttura formata dai bronchi contenenti aria, dagli alveoli contenenti anch’essi aria e poi da una struttura di sostegno interstiziale di vasi, bronchi e tessuto connettivo che formano una sorta di maglia. La parte cava corrisponde agli alveoli, questa maglia è appunto il tessuto connettivo in cui passano vasi e bronchi. La presenza di aria è responsabile del grado di nero che il polmone in un radiogramma, il parenchima polmonare è tendenzialmente nero quindi radiotrasparente, naturalmente proprio perché il tessuto polmonare è come una maglia, in questo contesto vediamo delle immagini lineare radiopache, ovvero l’interstizio della maglia.

La radiotrasparenza è la componente aerea e la radiopacità le strutture vascolari che partono dall’ilo, man mano che ci si sposta verso la periferia diventano sempre più sottili, in genere nella regione mantellare non riusciamo a vederli completamente. A seconda del contenuto areo e di com’è rappresentata la maglia, cambia anche la rappresentazione del parenchima sulla maglia.