1°. Farmacologia - Farmacocinetica e farmacodinamica

Tramite pillole, capsule, compresse o sciroppi.

Orale (per os):

È la via di somministrazione più semplice, sicura e a basso costo, e difatti può essere usata dal paziente stesso senza l’intervento di personale medico specializzato (al contrario ad esempio della via endovenosa). Per questi motivi è molto apprezzata dai pazienti (si dice che “ha un’elevata compliance del paziente”). Un esempio è il Bentelan sotto forma di compressa effervescente, molto facile da deglutire.

Utile quando è necessario che il farmaco raggiunga tutti i tessuti (motivo per cui la via orale è la via di elezione nelle terapie croniche e sistemiche, anche in campo oncologico).

L’assorbimento è favorito dall’ampia superficie altamente vascolarizzata rappresentata dalla mucosa dell’intestino tenue.

Per passare nell’intestino il farmaco deve essere disgregato e ridotto in particelle inferiori ai 2 mm.

La biodisponibilità del farmaco, cioè la frazione della dose somministrata che raggiunge inalterata la circolazione sistemica, può essere molto variabile a causa dell’inattivazione nel tratto gastroenterico per via dell’acidità gastrica e degli enzimi intestinali (es: l’insulina, peptide, non può essere somministrato per os perché verrebbe idrolizzato nello stomaco), e dell’inattivazione nel fegato, dove giunge attraverso la circolazione portale, e dove può subire il metabolismo di primo passaggio epatico. Inoltre, il farmaco potrebbe interagire con cibo o altri farmaci se il paziente è in politerapia.

Bisogna tenere conto del tempo di svuotamento gastrico (mentre lo svuotamento a digiuno è relativamente rapido grazie all’intensa contrazione espulsiva ciclica che si verifica ogni 30 min, quando il farmaco viene assunto a stomaco pieno le onde espulsive cicliche sono rimpiazzate da contrazioni più discrete, e il tempo di svuotamento dello stomaco è molto più lento, arrivando anche a 7 h). L’aumento del pH può accelerare lo svuotamento gastrico a digiuno (a volte vengono date forme tamponate di Aspirina perché questo può rallentare lo svuotamento).

Questa via è caratterizzata da una lenta insorgenza degli effetti farmacologici, causata dal tempo di assorbimento, distribuzione e del metabolismo di primo passaggio epatico (circa 45-60 minuti), e pertanto non può essere impiegata in particolari situazioni di emergenza.

Richiedendo la collaborazione del paziente (compliance), questo genere di somministrazione non può essere utilizzata nel soggetto in stato di incoscienza, in presenza di nausea o vomito, e difficilmente verrà impiegata nei bambini.

È impiegata allo scopo di ottenere effetti sistemici o topici (es: purganti da contatto).

Rettale

È molto utile in presenza di vomito o nel paziente non collaborativo (ad esempio nei bambini, tanto che è la via più usata per le formulazioni pediatriche).

La latenza di comparsa degli effetti farmacologici è inferiore rispetto alla via orale; inoltre, la via rettale è utile quando si vuole ottenere un effetto più duraturo. Ciò avviene perché gli eccipienti delle supposte sono spesso di natura lipidica, ed essendo i lipidi poco idrosolubili, consentono il lento rilascio dei principi attivi.

La mucosa rettale è sottile e altamente vascolarizzata dai plessi emorroidari inferiore e superiore, con solo un parziale effetto di primo passaggio epatico (similarmente alla via sub-linguale), poiché la quota di sangue venoso refluo che passa attraverso il fegato dal circolo emorroidario è inferiore a quella che giunge al tessuto epatico dal tratto gastroenterico.

Infatti, solo il sangue raccolto dal plesso emorroidario superiore (più piccolo di quello inferiore), e in parte il medio, sono tributari della vena porta.

È caratterizzata da un assorbimento variabile e incompleto.

Il principio attivo viene assorbito dai vasi sub-linguali.

Sub-linguale

Vi è un accesso rapido al circolo sistemico grazie al pavimento inferiore della mucosa sub-linguale, molto sottile e riccamente vascolarizzato, con un passaggio diretto al circolo sistemico (bocca → succlavia → vena cava superiore → cuore). È il motivo per cui la Nitroglicerina, usata in emergenza a seguito di ischemie cardiache, o i farmaci utilizzati per interventi rapidi, sono somministrati per questa via.

Al contrario della via orale e rettale, è minore o del tutto trascurabile il metabolismo di primo passaggio epatico. L’assorbimento del farmaco attraverso i vasi sub-linguali evita la sua esposizione al tratto gastrointestinale e al fegato, ed è utile per farmaci instabili al pH gastrico o rapidamente metabolizzati a livello epatico (es: nitrovasodilatatori e ormoni peptidici come l’Ossitocina).

Per i motivi sopra descritti, la via sub-linguale, a differenza di quella orale, è caratterizzata da una rapida insorgenza degli effetti farmacologici (pochi minuti), e pertanto può essere impiegata in particolari situazioni di emergenza (es: la Nitroglicerina sub-linguale è usata nell’attacco acuto di angina pectoris), o quando si desidera raggiungere in brevissimo tempo concentrazioni plasmatiche e tissutali terapeutiche (es: alcune preparazioni orodispersibili di FANS).

Superficie di assorbimento poco estesa (è quindi una via che non può essere sfruttata di routine).

Aumentato rischio di effetti collaterali.

Tramite gocce e spray, agenti sulla mucosa nasale.

Nasale

Utile per l’assorbimento di farmaci che subiscono una considerevole eliminazione pre-sistemica quando sono assunti per via orale.

Utile per somministrare farmaci ad azione locale (es: decongestionanti o vasocostrittori), ma anche sistemica (es: analgesici oppioidi per il trattamento del dolore cronico grave). Alcuni farmaci possono infatti venire assorbiti dalla mucosa nasale e trasportati nella circolazione sistemica tramite la vena cava inferiore e superiore. Ci sono poi porzioni del rinofaringe che sono a diretto contatto con fibre del nervo olfattivo, con cui alcuni farmaci (per lo più in forma di spray nasali) vengono in contatto per essere convogliati direttamente al SNC tramite la via del nervo olfattivo.

L’assorbimento attraverso la mucosa nasale è irregolare, e numerosi fattori possono influenzarne l’entità.

Tramite vapori e gas (es: anestetici generali prima di un intervento chirurgico), agenti sulle vie dell’albero polmonare.

Dipenderà dalla dimensione delle particelle raggiungere più o meno gli strati più bassi del tratto respiratorio: le molecole più piccole, che hanno un PM minore, si fermeranno al livello della mucosa nasale; quelle più pesanti potranno invece andare a fondo nei tratti dell’albero respiratorio e raggiungeranno anche gli alveoli, dove verranno assorbite in circolo.

Inalatoria

Grande estensione della superficie assorbente e stretta vicinanza tra epitelio alveolare ed endotelio capillare (con un conseguente rapido assorbimento del farmaco nel circolo sistemico).

Possibilità di auto-somministrazione (es: aerosol).

Gli effetti indesiderati sistemici di un farmaco impiegato per trattare una broncocostrizione reversibile possono essere considerevolmente ridotti se il farmaco è assunto per questa via, perché la dose totale può essere ridotta.

È evitato il first pass epatico.

Minor controllo del dosaggio.

Necessità di acquistare apparecchiature specifiche per aerosol.

Può causare irritazione locale e altri effetti collaterali (es: i cortisonici per via inalatoria come il Clenil abbassano le difese immunitarie e possono causare insorgenza di infezioni fungine nel cavo orale).

L’applicazione percutanea è utilizzata generalmente per ottenere un effetto locale a livello della cute stessa o del derma (unguenti, creme, pomate), ma talvolta è utilizzata anche per ottenere un effetto sistemico (cerotti transdermici, dove il termine “transdermico” è usato quando la cute rappresenta non il bersaglio finale dell’azione terapeutica, ma semplicemente una via assorbente). Un esempio di farmaco che viene somministrato per questa via è la Scopolamina per prevenire la cinetosi. In altri casi, la via transdermica permette un trattamento cronico, come nel caso del Fentanil per il dolore grave, i nitrovasodilatatori per proteggere il paziente da crisi anginose, la Nicotina per alleviare i sintomi da astinenza da fumo di tabacco, o i cerotti ad uso anticoncezionale.

I prodotti per uso topico sono formulati come soluzioni per instillazioni nel sacco congiuntivale (colliri, pomate, bagni oculari), nelle orecchie e nella cavità orale (gocce), o come unguenti, schiume, candelette, irrigazioni, creme e ovuli per applicazioni alle mucose (es: vaginale).

Forma particolare di somministrazione cutanea è la “ionoforesi”, cioè l’impiego di corrente elettrica continua per favorire l’assorbimento del farmaco.

Applicazione a cute (locale o percutanea) & mucose (topica o transmucosale)

Se la cute è lesionata, possono essere assorbiti farmaci altrimenti non assorbibili, o se ne può aumentare l’assorbimento.

Pochi tessuti sono accessibili dall’esterno.

La diffusione in profondità del farmaco avviene a forma di cono con la base rivolta verso l’alto, dunque per avere un esteso interessamento della muscolatura sottocutanea è necessario applicare il farmaco in maniera estesa sull’epidermide.

L’assorbimento è molto variabile da zona a zona: massimo nel cuoio capelluto, nella fronte, mandibola, ascella e scroto, minima nel palmo della mano, nella caviglia e nell’arco plantare.

Tra le due, la via e.v è quella maggiormente impiegata, ma in casi più rari può essere utilizzata

La somministrazione diretta del farmaco nella circolazione sistemica permette il quasi istantaneo raggiungimento di concentrazioni plasmatiche (e quindi tissutali) in grado di promuovere l’insorgenza

Possibile insorgenza di effetti tossici locali, e non per forza riconducibili a farmaco in sé (es: flebiti da irritazione