Concetti Chiave
- Il meccanismo di rientro atriale coinvolge due vie di conduzione con diverse velocità e tempi di refrattarietà, portando a tachicardia da rientro sostenuta.
- Il macrorientro coinvolge l'intero atrio, mentre il microrientro si riferisce a micro-foci di scarica nel miocardio, tipico nella fibrillazione atriale.
- Le aritmie possono essere primitive o secondarie a una causa sottostante, che è essenziale identificare per il trattamento efficace.
- La terapia anticoagulante è essenziale nel paziente stabile per prevenire tromboembolismi post-cardioversione.
- L'ECG è fondamentale per diagnosticare la fibrillazione atriale, evidenziando ritmo irregolare, assenza di onde P e possibili conduzioni aberranti.
Indice
Conduzione dell'impulso e tachicardia
Nella conduzione dell’impulso si formano due vie con velocità di conduzione differente e tempi di refrattarietà diversi (la via veloce ha tempi di refrattarietà più lunghi; al contrario la via lenta ha una refrattarietà breve): l’impulso viene condotto principalmente da un lato (quello più veloce). Se origina prematuro (es. extrasistole), questo trova la via veloce refrattaria e perciò non la percorre, tuttavia percorre la via lenta, che ha un periodo refrattario più breve: l’impulso, oltre ad avanzare, torna anche indietro lungo la via veloce. In questo caso, se la via veloce dovesse già essere fuori dal periodo refrattario, l'impulso potrà rientrare lungo la via lenta e continuare a circolare, dando luogo a una tachicardia da rientro sostenuta:
• Macrorientro: è un circuito che coinvolge tutto l’atrio, in particolare la porzione cavo- tricuspidale.
• Microrientro: sono presenti microscopiche aree alterate nel miocardio atriale che diventano micro-foci di scarica (come succede nella fibrillazione atriale).
Sintomi e trattamento delle aritmie
sono il sintomo cardine; possono essere percepite come uno sfarfallio nel petto o un battito mancante. Le aritmie possono essere primitive (non c’è una causa sottostante) o secondarie: è più frequente che ci sia una causa sottostante (“spina irritativa”), per questo è bene identificarla. Inoltre, l’aritmia non si risolve definitivamente senza un trattamento che rimuova la causa. Se nemmeno una di queste condizioni è soddisfatta, si devono aspettare 3 settimane, durante le quali si imposta una terapia anticoagulante.
In generale al paziente stabile si dà sempre una terapia anticoagulante (generalmente eparina) in quanto, dopo la cardioversione, c’è uno stunning atriale che aumenta il rischio di episodi di tromboembolismo fino ad una settimana dopo.
Diagnosi della fibrillazione atriale
è recente (insorgenza entro 48h), in quanto non c’è ancora il rischio di sviluppo di un trombo nell’atrio. Nella pratica clinica non è molto facile stabilire l’inizio della fibrillazione: non basta l’ora d’ingresso al pronto soccorso, in quando il paziente potrebbe averla già da tempo senza accorgersene, soprattutto se è anziano. Per questo motivo il cut-off di 48h è applicabile solo nei pazienti giovani o in quelli ricoverati in reparto che hanno il monitor elettrocardiografico.
Per valutare la fibrillazione atriale, l’esame cardine è l’Ecg:
• ritmo irregolare (Qrs aritmico)
• linea di base irregolare, frastagliata, dovuto ai microrientri. Più la Fa atriale è vecchia, più la linea di base quasi si appiattisce, a causa dei tantissimi microrientri
• onde P assenti
• generalmente Qrs stretto ma può essere largo in caso di conduzione aberrante, in cui i battiti vengono condotti con una morfologia da blocco di branca destro “funzionale”, frequenza-dipendente (quando c’è un battito molto ravvicinato, una delle due branche è ancora refrattaria, quindi la conduzione dell’impulso si ha prima in una branca e poi nell’altra)
Domande da interrogazione
- Quali sono i meccanismi di rientro atriale descritti nel testo?
- Come si manifesta clinicamente un'aritmia da rientro?
- Qual è il trattamento consigliato per un paziente stabile con aritmia?
- Quali sono le caratteristiche dell'ECG nella fibrillazione atriale?
Il testo descrive due meccanismi di rientro atriale: il macrorientro, che coinvolge tutto l'atrio, e il microrientro, che riguarda aree microscopiche alterate nel miocardio atriale.
Le aritmie da rientro si manifestano come uno sfarfallio nel petto o un battito mancante e possono essere primitive o secondarie a una causa sottostante.
Per un paziente stabile con aritmia, si consiglia una terapia anticoagulante, generalmente con eparina, per prevenire episodi di tromboembolismo dopo la cardioversione.
Nell'ECG della fibrillazione atriale si osserva un ritmo irregolare, una linea di base frastagliata, assenza di onde P e generalmente un QRS stretto, che può essere largo in caso di conduzione aberrante.
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