Concetti Chiave
- L'ipomagnesemia influisce su ipokaliemia e ipocalcemia, rendendo difficile la correzione dei livelli di potassio senza prima correggere i livelli di magnesio.
- Il range fisiologico del potassio nelle urine è tra 25-100 mmol/L, ma deve essere considerato in relazione alla salute del paziente e al funzionamento renale.
- La kaliuria deve essere interpretata esaminando il rapporto tra potassio urinario e plasmatico, per capire se il rene riassorbe correttamente il potassio.
- Segni elettrocardiografici, come inversione delle onde T o prolungamento del Qt, possono variare con i livelli di potassio sierico e indicano potenziali aritmie.
- L'ipokaliemia è una delle 4 H da considerare durante il Blsd, poiché la mancata correzione può portare a fibrillazione ventricolare ricorrente.
Indice
Ipomagnesemia
L’ipomagnesemia favorisce, agendo sui canali precedentemente citati, l’ipokaliemia così come l’ipocalcemia. Inoltre, se non viene corretta l’ipomagnesia, non si riuscirà a correggere l’ipokaliemia, e questo è un dato da tenere a mente in caso di un paziente in cui non si ha risalita della concentrazione di potassio nonostante l’introito (oltre ovviamente alla valutazione di una perdita maggiore rispetto all’introito). Nel caso specifico, il range fisiologico del potassio nelle urine viene posto tra 25-100 mmol/L. Questi valori però sono stati calcolati utilizzando un campione di popolazione media in salute, condizione che si discosta nettamente dal nostro caso, ovvero un paziente con una marcata ipokaliemia ma con un rene funzionante, il quale provvederà al risparmio di potassio.Alcuni facilmente intuibili come gli aminoglocosidi. Quest’ultima in particolare, se somministrata in caso di ipokaliemia, dà il rischio maggiore di aritmie (anche se ormai le uniche indicazioni, in associazioni con β-bloccanti, sono pazienti anziani con forme di Fa refrattarie). Altri farmaci invece meno correlabili ad ipokaliemia ma da non trascurare:
Kaliuria
Come si capisce che un paziente ha kaliuria?Quando si analizzano i valori degli esami, spesso si è abituati a ragionare in termini di asterischi. In realtà, soprattutto su alcuni dati, bisogna essere in grado di andare oltre. Senza concentrarsi eccessivamente sul gradiente trans-tubulare o sull’escrezione frazionata del potassio, quello che deve interessare è il dato del K+ urinario in rapporto con il K+ plasmatico:
- nel caso clinico in questione se il paziente ha 1,9 mmol/L di K+ sierico, dall’esame urine mi aspetto una kaliuria pari a 0, perché il rene sano deve riassorbire tutto il potassio, vista la mancanza (a meno che chiaramente in questa patologia non sia implicato in primo luogo direttamente il rene);
- dovesse esserci una kaliuria di 30 mmol/L (nonostante il valore sia nei range) il medico si deve preoccupare perché nonostante la bassa concentrazione di potassio il rene non riesce a riassorbirlo.
Questo sottolinea la necessità di non soffermarsi sul semplice dato, ma di proporre un ulteriore ragionamento. Pur esistendo diversi tipi di algoritmi che aiutano nella diagnosi, basta ragionare dal punto di vista fisiopatologico, ponendosi la domanda corretta, ovvero: “il rene c’entra?”. Per rispondere avrò bisogno di dosare la kaliuria. Inoltre, ci si può chiedere: il paziente ha diarrea? ha un tubo di drenaggio? ha vomito? ha un’ipertensione resistente che può far pensare ad un’iperaldosteronismo?
Ci sono diversi scenari elettrocardiografici in base alla concentrazione del potassio:
- intorno ai 3-3,5 mmol/L: possibile inversione delle onde T o un loro appiattimento;
- tra 2-3 mmol/L: prolungamento del Qt (da tenere bene in considerazione e da differenziare da altre cause di prolungamento, es. ipomagnesemia, ipocalcemia), depressione del tratto St, può esserci la presenza dell’onda U (dopo l’onda T) e potrebbero iniziare delle extrasistoli;
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Quando si esegue il Blsd, bisogna ricordarsi che l’ipokaliemia fa parte delle 4 H1 possibili; infatti se non viene corretta, il paziente tornerà in fibrillazione ventricolare.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza di correggere l'ipomagnesemia nei pazienti con ipokaliemia?
- Come si può determinare se un paziente ha kaliuria?
- Quali sono i segni elettrocardiografici associati a diversi livelli di potassio?
- Quali domande devono essere poste per valutare la causa della kaliuria in un paziente?
L'ipomagnesemia deve essere corretta per riuscire a correggere l'ipokaliemia, poiché agisce sui canali che influenzano i livelli di potassio e calcio. Senza correggere l'ipomagnesemia, non si riuscirà a risolvere l'ipokaliemia.
La kaliuria si determina analizzando il rapporto tra il potassio urinario e quello plasmatico. In un paziente con bassa concentrazione di potassio sierico, ci si aspetta che il rene riassorba tutto il potassio, quindi una kaliuria elevata indica un problema di riassorbimento renale.
A livelli di potassio di 3-3,5 mmol/L si possono osservare inversione o appiattimento delle onde T; tra 2-3 mmol/L, prolungamento del Qt e depressione del tratto St; a livelli inferiori a 2 mmol/L, si può verificare torsione di punta fino alla fibrillazione ventricolare.
È importante chiedersi se il rene è coinvolto, se il paziente ha diarrea, un tubo di drenaggio, vomito o ipertensione resistente che potrebbe suggerire un iperaldosteronismo. Queste domande aiutano a identificare la causa sottostante della kaliuria.
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