Diagnosi e trattamento dello pneumotorace atraumatico

Diagnosi

Si usano:
- l’esame di imaging che viene utilizzato all’inizio è la radiografia convenzionale in proiezione antero-posteriore;
- la radiografia può essere associata all’ecografia, che è un metodo rapido e mininvasivo. Si utilizza solitamente la sonda lineare e la si appoggia sul torace a livello parasternale e si osservano dei segni che hanno una sensibilità del 100% per la diagnosi di pneumotorace. Ciò è utile per escludere o meno la diagnosi ancor prima di fare la radiografia. L’ecografia però non permette di capire se tale pneumotorace sia iperteso in quanto va ad esplorare una piccola area anteriore.

La radiografia del torace è già di suo molto sensibile e dà un quadro di insieme dando un’idea del fatto che tale pneumotorace sia iperteso o meno, l’ecografia può essere utile per fare diagnosi di pneumotorace ma non dice se è iperteso:
- I pazienti che arrivano in pronto soccorso per trauma toracico fanno tutti una Tc e questo è l’esame con la più alta sensibilità però è costosa e richiede tempo.

Trattamento

Consiste sostanzialmente nell’osservazione o drenaggio dello pneumotorace:
- nel caso di trauma penetrante e assente pneumotorace si può precedere con l’osservazione se la radiografia è negativa; si osserva il pz per tre ore e poi si ripete la radiografia convenzionale;
- si può fare osservazione quando ci sono quei piccoli pneumotoraci sull’apice polmonare e hanno un volume di aria inferiore al 25%;
- si deve procedere con drenaggio se invece hanno un volume di aria nella zona polmonare interessata superiore al 25%;
- nel caso di pneumotorace aperto sul territorio è possibile fare un bendaggio che crea un meccanismo a valvola. Il bendaggio non deve aderire completamente perché determinerebbe un’occlusione; si chiude in tre lati in modo da creare un meccanismo a valvola per cui l’aria durante l’inspirio non può entrare mentre durante l’espirio può uscire;
- In caso di pneumotorace iperteso bisogna intervenire rapidamente. Il sistema più rapido prevede toracostomia con ago, eseguita a livello del secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Si esegue con un’agocannula di medio calibro (14 gauge-colore arancione), a questo punto si individua la porzione emiclaveare e il secondo spazio intercostale, il quale si identifica individuando l’angolo li Louis che è presente tra il manubrio e il corpo dello sterno (corrisponde al II spazio intercostale). A questo punto si procede toccando la costa sempre in corrispondenza del suo margine superiore e mai margine inferiore in quanto lì scorre il fascio vascolo-nervoso. Una volta toccato il margine superiore si scivola sopra al margine costale individuato e si scende trovando pleura e spazio pleurico (è questione di millimetri).
Se eseguito correttamente nel momento in cui si toglie il mandrino all’ago si sente un sibilo di fuoriuscita dell’aria.

Il drenaggio toracico, che è necessario in caso di pneumotorace iperteso, va posto nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore.
Nel caso di trauma mediastinico penetrante i due esami che si possono fare sono l’ecocardiografia, che ci permette di vedere se c’è del versamento, la sua entità, se è circonferenziale o se è limitato in qualche zona, e la Tc che è il gold standard in quanto da una visione di insieme e permette di vedere esattamente dove si trovano le lesioni emorragiche.
Anche l’angiografia, soprattutto se sono lesioni a carico di arterie freniche o di rami intercostali può essere utile anche in vista di eventuali interventi che possono essere risolutivi.
È importante che ci sia la possibilità di fare un’endoscopia per valutare eventuali lesioni sia delle vie respiratorie tracheo-bronchiali oppure lesioni esofagee.