Scelta del trattamento dell'infarto sulla base della clinica del paziente

Qual è l'importanza della condizione clinica?

È importante sottolineare come il trattamento sia subordinato alla condizione clinica del paziente. Ad esempio, un anziano fragile con Nstemi a rischio molto alto potrebbe non essere idoneo al cateterismo cardiaco a causa di:

A. pericolo di insufficienza renale da MdC;


B. importanti emorragie (per la necessità di effettuare una puntura arteriosa e una terapia antitrombotica per eseguire l’esame stesso).

Modalità di arrivo in ospedale

La gestione di un paziente con sospetta Acs dipende ovviamente sia da come il paziente raggiunge la struttura sanitaria, sia dalle risorse della struttura sanitaria stessa. Un paziente con sospetto dolore toracico giunge in ospedale con due modalità:

• tramite i mezzi del servizio di emergenza, sui quali viene già effettuato un Ecg che consente, in caso venga rilevato un sopraslivellamento del tratto ST, di indirizzare il paziente non semplicemente alla struttura più vicina, bensì al più vicino ospedale dotato di servizio di emodinamica h24, nell’ipotesi di poter effettuare una rivascolarizzazione con Pci;


• tramite mezzo proprio, tipicamente con la propria auto. In questo caso il paziente si reca tipicamente all’ospedale più vicino, dove non necessariamente è presente un servizio di emodinamica; in caso venga


diagnosticato uno Stemi, il medico d’urgenza deve valutare se il trasferimento del paziente verso una struttura dove potrebbe essere fatta l’angioplastica primaria sia compatibile con le strette tempistiche della procedura e con la situazione clinica del paziente. Se lo spostamento non è possibile, vi è indicazione, compatibilmente con i fattori di rischio del paziente, ad effettuare la fibrinolisi sistemica.

Trattamenti per Stemi e nStemi

Angioplastica primaria e fibrinolisi non sono trattamenti equivalenti in termini di rischio ed efficacia:

• la Pci, eseguita tramite catetere a palloncino con stent, ha un rate di rivascolarizzazione completa intorno al 90-95%;


• la trombolisi garantisce una rivascolarizzazione completa nell’80-85% dei casi.

Gestione di pazienti con Stemi

Come si gestisce un paziente con Stemi che non può essere trattato né con Pci né con fibrinolisi? In questo caso è da scegliere un trattamento conservativo di supporto con idratazione, doppia antiaggregazione, terapia anticoagulante, β-bloccante, nitroderivati. come si gestisce un paziente in terapia anticoagulante o anti-aggregante? È tutt’altro che infrequente diagnosticare un infarto, in particolare nStemi , in un paziente trattato con anticoagulante per fibrillazione atriale o anti-aggregante per aterosclerosi coronarica (che, come ogni trattamento, non assicurano una protezione del 100%). Non bisogna pertanto escludere la possibilità di Acs in un paziente in terapia, ma considerare la possibilità di infarto anche se l’Inr risulta in range terapeutico. Come sarà ripreso nelle prossime lezioni, quest’evenienza rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo, poiché si è sviluppato un infarto nonostante il trattamento profilattico; il paziente dovrà pertanto essere gestito con l’aggiunta di un anti-aggregante come il clopidogrel o il ticagrelor.