Iter diagnostico del paziente con polmonite

Sospetto clinico e anamnesi

La prima fase dell’iter diagnostico è il sospetto clinico, che non deve sorgere solo nei quadri più caratteristici (dolore toracico, tosse, febbre ed espettorato), ma anche nei casi in cui si presentino quadri sindromici aspecifici (ambito neurocognitivo).

1. Anamnesi, passaggio fondamentale, a meno di condizioni di estremo pericolo di vita per il paziente. È opportuno cercare di recuperare informazioni utili per la gestione del paziente, ci si deve focalizzare quindi sui fattori predisponenti. Ad esempio, in un pz con decadimento cognitivo e sospetto di polmonite, si penserà ad una polmonite ab ingestis e sulla base di ciò si potranno avere dei suggerimenti circa gli agenti eziologici.


2.

Esami e indagini strumentali

Esame obiettivo, mirato all’ambito cardiopolmonare.


3. Indagini strumentali che comprendono: emocromo; Pcr e Pct; indici di funzione renale: sono fondamentali nella decisione di trattamento del pz; molti antibiotici, infatti, presentano una clearance renale, in base alla funzionalità verrà deciso il dosaggio terapeutico; emogasanalisi arteriosa; Rx torace standard, esame radiologico di primo livello; tampone molecolare per la ricerca di Sars-CoV-2, vista la sua alta prevalenza, è una delle cause infettive da escludere nel paziente; diagnostica microbiologica, in modo tale da poter definire quale sia l’agente eziologico dell’infezione.

Score di rischio e gestione

Questo score comprende diversi items tra cui:

● l’età: il rischio è proporzionale all’età del paziente;


● sesso: generalmente le donne presentano una prognosi più favorevole;


● patologie concomitanti: neoplasie, cirrosi, scompenso cardiaco, cerebropatia ischemica, insufficienza renale… sono tutte condizioni che peggiorano l’outcome;


● FC e pressione arteriosa;


● Stato mentale;


● Valori emocromo ed emogas;


● Rx torace (presenza di versamento pleurico).

Mortalità e gestione terapeutica

Fino ad uno score di 90 il paziente presenta una mortalità inferiore al 0,9%.

Con uno score superiore al 90, si ha una mortalità del 10%, nell’ultimo gruppo (a rischio più elevato) si ha una mortalità addirittura del 27%; questi ultimi sono pazienti da ricoverare.

Nel momento in cui si sono escluse patologie maggiori, ma anche l’incapacità di effettuare terapie a domicilio, trovare degli score clinici bassi permette la gestione extraospedaliera del paziente.

Inoltre, è sempre opportuno indagare la possibilità del paziente di assumere una terapia con beta lattamici perché, qualora vi fosse un’allergia o intolleranza, ci si dovrebbe orientare verso altre terapie (tipicamente con macrolidi). Infine, in base al sospetto clinico, che può sorgere con l’anamnesi, queste terapie possono arricchirsi di altri antibiotici. Ad esempio, in paziente tossicodipendente si utilizzeranno terapie contro i Gram+ come la vancomicina,

che non si userà mai in un paziente con una polmonite generica; un pz con polmonite ab ingestis assumerà una terapia contro i Gram- ma anche contro gli anaerobi, si utilizzerà quindi la piperacillina + tazobactam o metronidazolo.