Concetti Chiave
- L'iter diagnostico per immagini inizia con l'identificazione di un'alterazione dell'anatomia.
- La natura dell'alterazione può essere infiammatoria, neoplastica o displastica, e deve essere compresa per una diagnosi accurata.
- In caso di colangiocarcinoma, l'ecografia e la risonanza magnetica sono fondamentali per la stadiazione e la biopsia è necessaria per la certezza diagnostica.
- La resezione epatica richiede attenzione per il rischio di insufficienza epatica, soprattutto se coinvolge il lobo destro, e può necessitare di tecniche per favorire l'ipertrofia del lobo sinistro.
- Il trattamento dell'ittero non è urgente, tranne nei casi di Triade di Charcot e Pentade di Reynold, che richiedono un drenaggio immediato.
Indice
Iter diagnostico per immagini
L’iter da seguire nelle diagnostica per immagini è il seguente:
1) Identificazione: si vede un’alterazione dell’anatomia;
2) Natura: bisogna comprendere quale sia la natura dell’alterazione. Questa può essere infiammatoria, neoplastica o displastica;
3) Bilancio spaziale: si valuta se la lesione supera determinati limiti che rendono necessaria una conversione da terapia chirurgica ad oncologica.
Colangiocarcinoma e stenosi
L’immagine accanto mostra un colangiocarcinoma ilare che coinvolge unicamente il dotto epatico di sinistra e sono dilatate solamente le vie biliari di destra mentre le vie biliari di sinistra sono perfettamente normali.
Il problema insorge quando si arriva ad una situazione in cui all’imaging si vede il “salto” (non si vede la massa) e potrebbe trattarsi di una stenosi infiammatoria di tipo iatrogeno: colecistectomia eseguita 5-6 anni prima, ci sono stati dei problemi, sono stati messi dei punti, sono stati lesionati i rami arteriosi per la via biliare e lentamente si ha stenosi. Questa condizione è visibile e distinguibile da una lesione neoplastica perché in risonanza si vede un salto e l’unica procedura eseguibile è raggiungere la sede con un endoscopio e fare la biopsia.
Metodiche diagnostiche e trattamento
La metodica per diagnosticare il colangiocarcinoma peri-ilare prevede inizialmente l’ecografia per vedere la dilatazione delle vie biliari (ma non si vede a quale altezza sia e non si vede la massa), si esegue la Tc e si fa la risonanza per fare la stadiazione. Certezza con la biopsia. Se è itterico da tanto tempo si fa solo biopsia mentre se è itterico da poco tempo allora si drena anche con il rischio dell’infezione.
Resezione epatica e gestione
Nel caso di un Bismuth di tipo I o II non si esegue un’epatectomia e quindi non si presenta il rischio di un’insufficienza epatica. Quando si toglie un lobo epatico, invece, questo rischio è presente. Il fegato presenta un lobo di sinistra ed uno di destra che dal punto di vista anatomico sono divisi dal falciforme mentre dal punto di vista chirurgico si preferisce suddividerlo in 4 settori e 8 segmenti. Circa il 30% della popolazione presenta un lobo di sinistra piccolo. Se risulta necessario eseguire una resezione epatica sinistra l’imaging da quel momento non è più necessario perché una volta raggiunta la diagnosi l’endoscopista fa la biopsia, si fa la resezione e l’anastomosi. Se, invece, il lobo da togliere è il destro e il lobo di sinistra risulta essere piccolo si cerca di far ipertrofizzare il lobo di sinistra. Questo può essere fatto mandando il paziente in angiografia 20 giorni prima dell’intervento e si procede con la chiusura della vena porta (a volte anche la sovraepatica) riducendo quindi la probabilità di sviluppare un’insufficienza epatica. Con l’acronimo Flr (Future Remain Liver) si identifica il volume epatico rimanente dopo la resezione.
Urgenza nel trattamento dell'ittero
Non esiste l’urgenza a trattare un paziente itterico: prima può essere completata la diagnosi con imaging e successivamente si tratta. L’unico motivo d’urgenza per drenare l’ittero è rappresentato da:
● Triade di Charcot (ittero, febbre, dolore al quadrante addominale superiore di destra): in questo caso il paziente diventa urgente perché potrebbe avere la sindrome di Mirizzi e bisogna drenare la bile;
● Pentade di Reynold (ai precedenti si aggiungono confusione mentale e shock settico).
Domande da interrogazione
- Qual è il primo passo nell'iter diagnostico per immagini?
- Come si distingue una stenosi infiammatoria da una lesione neoplastica?
- Quali metodiche vengono utilizzate per diagnosticare il colangiocarcinoma peri-ilare?
- Qual è il rischio associato alla resezione di un lobo epatico?
- Quando è considerato urgente il trattamento dell'ittero?
Il primo passo è l'identificazione di un'alterazione dell'anatomia, che rappresenta il punto di partenza per ulteriori indagini.
La stenosi infiammatoria si distingue per la presenza di un "salto" nell'imaging, visibile in risonanza, mentre la lesione neoplastica non presenta questa caratteristica.
Si inizia con l'ecografia per valutare la dilatazione delle vie biliari, seguita da TC e risonanza per la stadiazione, con la certezza ottenuta tramite biopsia.
La resezione di un lobo epatico comporta il rischio di insufficienza epatica, specialmente se si rimuove il lobo destro e il lobo sinistro è piccolo.
Il trattamento dell'ittero è urgente solo in presenza della triade di Charcot o della pentade di Reynold, che indicano complicazioni gravi come la sindrome di Mirizzi.
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