Concetti Chiave
- L'Ecmo è indicato per pazienti con valori di Pao2/Fio2 inferiori a 80 e FiO2 superiore a 0.9.
- Il sistema respiratorio compensa gli squilibri acido-base attraverso ipoventilazione o iperventilazione, a seconda della condizione acida o alcalina.
- Nei pazienti con Bpco, l'ipercapnia può deprimere i centri respiratori, portando a coma ipercapnico se non trattata correttamente.
- Il compenso renale richiede tempo e attiva meccanismi come il riassorbimento di bicarbonati ed escrezione di H+ e ammoniaca in caso di acidosi.
- Per interpretare i disordini acido-base, si analizza prima il pH e poi la PaCo2 per distinguere tra disordini metabolici e respiratori.
L’Ecmo è da considerare:
- con
- con valori di Pao2/Fio2 0.9.
Indice
Nuove terapie e sistema respiratorio
Per quanto riguarda le nuove terapie saranno necessari successivi. Per ora si considerano:
•
• surfactante: non grosse indicazioni terapeutiche
Il sistema respiratorio entra in azione dopo qualche minuto di squilibro acido-base. In caso di alcalosi metabolica si avrà ipoventilazione, che permette di trattenere Co2. In caso di acidosi metabolica ci sarà iperventilazone, che elimina la Co2.
L’aumentata concentrazione di idrogenioni e di PaCo2 stimola i centri respiratori pneumotassico e apneustico, a livello del bulbo, con conseguente iperventilazione. Il compenso atteso in caso di alcalosi metabolica è minore rispetto al compenso atteso in caso di acidosi metabolicaperché un’eccessiva ipoventilazione determinerebbe un eccessivo calo della Pao2.
Insufficienza respiratoria e Bpco?
In caso di paziente con un’insufficienza respiratoria ipossico-ipercapnica, come nella Bpco, si arriverà a valori di Co2 talmente elevati (i valori differiscono se ci troviamo di fronte ad un’ipercapnia acuta o cronica) che questa non stimolerà più l’iperventilazione ma, al contrario, andrà a deprimere i centri respiratori fino ad arrivare al comaipercapnico. In questi pazienti infatti si devono somministrare bassi flussi di ossigeno per non togliere lo stimolo ipossico, attivato da valori di PaO2 sotto i 60 mmHg, utile al mantenimento della ventilazione.
Compenso renale e acidosi
I pazienti con Bpco in stadio iniziale si presentano con un’insufficienza respiratoria ipossica. Con il progredire della patologia i livelli di PaCo2 aumentano. A questo punto la sola iperventilazione non sarà più sufficiente a ristabilire l’equilibrio acido-base ed entrerà in funzione il compenso renale, con il rene che tratterrà bicarbonati.
Si possono trovare pazienti ipercapnici compensati con valori di PaCo2 anche di 70-80 mmHg. A questi valori l’ipercapnia non ha più un effetto stimolante la respirazione e si parla di coma ipercapnico. Non c’è un valore limite al quale si instaura, ma è la velocità con la quale si evolve a determinare la depressione per la ventilazione.
Meccanismi del sistema renale
Il sistema renale interviene dopo alcune ore e necessita di qualche giorno per il raggiungimento dell’equilibrio. Nellesituazioni di acidosi il sistema renale interviene tramite 3 meccanismi:
• Riassorbimento dei bicarbonati in condizioni di acidosi;
• Escrezione di H+;
• Escrezione di ammoniaca;
Interpretazione dei disordini acido-base
Nelle situazioni di alcalosi avviene l’opposto. Per interpretare i disordini dell’equilibrio acido-base, per prima cosa si valuta il pH, che permette di distinguere le condizioni di acidosi dalle condizioni di alcalosi. Successivamente si valuta la PaCo2, che permette di distinguere un disordine metabolico da uno respiratorio forte.
Domande da interrogazione
- Qual è il ruolo del sistema respiratorio nell'equilibrio acido-base?
- Come si gestisce l'ossigeno nei pazienti con BPCO?
- Qual è il compenso renale in caso di acidosi?
- Come si interpretano i disordini acido-base?
Il sistema respiratorio interviene rapidamente in caso di squilibri acido-base, con ipoventilazione in caso di alcalosi metabolica e iperventilazione in caso di acidosi metabolica, per regolare i livelli di CO2 e idrogenioni (come descritto nel testo).
Nei pazienti con insufficienza respiratoria ipossico-ipercapnica, è fondamentale somministrare bassi flussi di ossigeno per non eliminare lo stimolo ipossico, attivato da valori di PaO2 sotto i 60 mmHg, per mantenere la ventilazione (secondo il testo).
In caso di acidosi, il sistema renale interviene trattenendo bicarbonati, escrevendo H+ e ammoniaca, per ristabilire l'equilibrio acido-base, ma questo processo richiede tempo (come indicato nel testo).
Per interpretare i disordini acido-base, si inizia valutando il pH per distinguere tra acidosi e alcalosi, seguito dalla valutazione della PaCO2 per identificare se il disordine è metabolico o respiratorio (come spiegato nel testo).
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