Concetti Chiave
- La vascolarizzazione della testa femorale è terminale, aumentando il rischio di necrosi ischemica, con implicazioni significative per la diagnosi e il trattamento.
- La classificazione di Garden suddivide il grado di scomposizione della testa femorale in quattro categorie: pertrocanterica, basale, cervicale e subcapitale.
- Le cause della necrosi ischemica includono sia interruzioni traumatiche dei vasi che occlusioni atraumatiche, con diversi fattori di rischio coinvolti.
- Il quadro clinico della necrosi presenta sintomi aspecifici e dolore al carico, richiedendo una diagnosi precoce tramite risonanza magnetica.
- È fondamentale distinguere tra edema osseo e algodistrofia, poiché quest'ultima è una condizione rara e benigna che può manifestarsi con sintomi simili.
Vascolarizzazione della testa femorale
La vascolarizzazione della testa femorale è terminale (altri esempi sono scafoide ed astragalo) e per questo ha rischio di andare in necrosi ischemica.
La classificazione di Garden valuta il grado di scomposizione della testa e l’interessamento vascolare:
1. Pertrocanterica
2. Basale
3. Cervicale
4. Subcapitale
Il grado 1 interrompe solo l’arteria nutriente endostale (interna al femore).
Nei gradi successivi possono interrompersi le circonflesse (2 arterie della capsula), e l’arteria del legamento rotondo (che si chiude con la degenerazione senile nella maggior parte degli individui).
La vascolarizzazione va tenuta in considerazione sia per interventi chirurgici, sia per gli effetti che può avere l’irradiazione dei linfonodi inguinali.
Necrosi ischemica e cause
La necrosi può avvenire per:
● interruzione traumatica dei vasi: frattura del collo femorale (34%), lussazione (5% 6h). La lussazione di anca avviene solitamente per trauma da cruscotto (rotula contro il cruscotto) che può fratturare o meno l’acetabolo;
● occlusione atraumatica (intrinseca od estrinseca): idiopatica, terapia steroidea, alcolismo, radioterapia, epatopatia cornica, trapianto renale, collagenopatie, anemie falciforme (aggregazione di GR nelle arterie
circonflesse con ischemia seguente), pancreatite, malattie metaboliche dell’osso, iperlipidemie, gravidanza, …
): l’osteonecrosi idiopatica della testa femorale è dovuta ad una microembolia lipidica cronica ad origine epatica per attivazione dei meccanismi metabolici di controregolazione (alterazioni metaboliche dovute a steatosi epatiche nelle sue varie cause).
Interessa maggiormente i maschi (probabilmente perché una volta bevevano e fumavano di più, infatti il trend sta cambiando), giovani (30-40 anni), e diventa bilaterale in circa il 50% dei pazienti dopo 2 anni (alla diagnosi bisogna quindi indagare i fattori di rischio e informare il paziente).
Diagnosi e sintomatologia
Il quadro clinico presenta sintomatologia aspecifica, con dolore variabile (da assente a ingravescente e progressiva), la limitazione funzionale è inizialmente scarsa (il paziente però riferisce dolore al carico, che lo porta a fare la visita).
La risonanza magnetica è l’esame di scelta (l’angiografia viene fatta solo nel bambino) e consente di fare diagnosi precoce, e viene anche utilizzata per seguire l’evoluzione e l’efficacia dei trattamenti.
In ogni risonanza magnetica di qualsiasi distretto troveremo refertata la presenza di edema, che è in realtà spesso normale nell’osso; bisogna stare attenti però a non confondere un edema con l’algodistrofia (complex regional pain syndrome). L’algodistrofia è una sindrome rara che riguarda varie sedi (piede, caviglia, ginocchio, mano, …), può essere post-traumatica ma anche post-immobilizzazione senza frattura, con arto caldo, gonfio e super dolente e distrofico (perdita dei peli). Nel 95% dei casi è benigna (autorisolutiva entro i 2 anni). N.b. l’edema osseo non è algodistrofia.
Domande da interrogazione
- Qual è il rischio associato alla vascolarizzazione terminale della testa femorale?
- Come viene classificata la scomposizione della testa femorale secondo la classificazione di Garden?
- Quali sono le principali cause della necrosi ischemica della testa femorale?
- Qual è l'importanza della risonanza magnetica nella diagnosi della necrosi ischemica?
La vascolarizzazione della testa femorale è terminale, il che comporta un rischio elevato di necrosi ischemica, come evidenziato nel testo.
La classificazione di Garden valuta la scomposizione della testa femorale in quattro gradi: pertrocanterica, basale, cervicale e subcapitale, con il grado 1 che interrompe solo l'arteria nutriente endostale.
Le cause della necrosi ischemica includono l'interruzione traumatica dei vasi, come fratture e lussazioni, e occlusioni atraumatiche dovute a fattori come terapia steroidea, alcolismo e malattie metaboliche.
La risonanza magnetica è l'esame di scelta per la diagnosi precoce della necrosi ischemica, permettendo di monitorare l'evoluzione e l'efficacia dei trattamenti, come indicato nel testo.
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