Concetti Chiave
- L'esofagectomia comporta tassi di complicanze gravi superiori al 35% in elezione e quasi il 50% in urgenza, richiedendo una selezione attenta dei pazienti.
- Il timing nella riparazione della perforazione esofagea è cruciale: oltre le 24 ore, non è possibile una riparazione diretta e si deve procedere con drenaggio e stomia.
- Lo score di Pittsburg aiuta a decidere tra trattamento conservativo o operativo: punteggio inferiore a 3 suggerisce conservativo, 3 o superiore richiede intervento.
- Negli Stati Uniti ci sono circa 60.000 ingestioni di caustici all'anno, con una mortalità contenuta a 30 casi, grazie a normative sulle concentrazioni nei prodotti domestici.
- I fattori che determinano la gravità delle lesioni da caustici includono la forma fisica del caustico, la quantità, la concentrazione, il tempo di contatto e il pH.
Indice
Rischi dell'esofagectomia
L'esofagectomia è invece una strategia più rischiosa. Di per sé l'esofagectomia in elezione è una procedura con tassi di complicanze gravi sopra al 35%, se effettuata in urgenza queste raggiungono quasi il 50%. Inoltre, il tasso di fistole anastomotiche (in elezione del 10%), in urgenza raddoppia. Quindi è un approccio che si può adottare ma il paziente dev'essere ben selezionato.
Qual è l'importanza del timing nella perforazione esofagea?
In caso dunque di perforazione esofagea, è fondamentale il timing. Sopra le 24 h la riparazione diretta non è possibile, bisogna drenare le raccolte, escludere l'esofago e confezionare la stomia. Se la diagnosi viene fatta prima delle 24 h la riparazione diretta è possibile, ma non è la regola, bisogna sempre valutare le condizioni del paziente.
Score di Pittsburg e trattamento
Esistono degli score che possono guidare il clinico nella scelta di un trattamento conservativo o operativo come lo score di Pittsburg. Se lo score è inferiore a 3 si può pensare ad un trattamento conservativo se invece è uguale o maggiore a 3 dev'essere per forza operativo. Sono score però che nell’applicazione clinica non vengono particolarmente utilizzati.
Lesioni da caustici negli Usa
Le lesioni da caustici sono un'evenienza più frequente di quello che uno potrebbe immaginare, anche se solamente una piccola parte di pazienti arriva ad avere danni molto severi.
Negli Usa si calcolano 60mila ingestioni di caustici all'anno che si traducono però in 30 morti/anno; la mortalità quindi è molto bassa. Questo perché per legge, nei prodotti di uso domestico, che sono quelli più frequentemente ingeriti, le concentrazioni di acido/base devono essere molto basse, è difficile quindi andare incontro a morte per ingestione di caustici. Ad oggi quindi il principale problema rimane l'impatto sulla morbilità, con una diminuzione della qualità di vita.
Si hanno due presentazioni classiche del paziente che ha ingerito caustici:
● bambini, che hanno ingerito il prodotto accidentalmente.
● adulti, tipicamente si tratta di un tentativo autolesivo, anche se in alcuni sporadici casi può essere di natura accidentale.
Fattori determinanti delle lesioni da caustici
Quali sono i fattori che determinano lesione?
● Forma fisica del caustico. Ne esistono in forma liquida o solida, sotto forma di tavoletta. Nel secondo caso ci saranno maggiori danni alla faringe rispetto al primo caso i cui il liquido scende più facilmente in esofago e stomaco.
● Quantità. È sempre importante avere una stima di ciò che ha ingerito il paziente, per sapere che danni si potrebbero trovare.
● Concentrazione.
● Tempo di contatto con il tessuto
● Effetti di secondo passaggio. Se un paziente ha ingerito un caustico e lo vomita, ci sarà un danno doppio sull'esofago.
● pH. I danni dati da acidi e basi sono di tipo diverso: Basi: danno necrosi colliquativa, con liquefazione dei tessuti e saponificazione dei grassi, penetrando molto all’interno dei tessuti. L'organo più frequentemente colpito è l'esofago. Acidi: danno necrosi coagulativa, il danno si localizza in superficie senza un'importante penetrazione all'interno della parete. Il danno è principalmente a livello gastrico, se passa il piloro si può avere danno anche a digiuno e ileo. Infine, la morbilità sistemica è più elevata poiché possono dare acidosi sistemica.
Domande da interrogazione
- Quali sono i principali rischi associati all'esofagectomia?
- Perché il timing è cruciale nella gestione della perforazione esofagea?
- Come può lo score di Pittsburg influenzare il trattamento delle lesioni esofagee?
- Qual è la frequenza delle lesioni da caustici negli Stati Uniti e quali sono le conseguenze?
- Quali fattori determinano la gravità delle lesioni da caustici?
L'esofagectomia presenta tassi di complicanze gravi superiori al 35% in elezione e quasi il 50% in urgenza, con un tasso di fistole anastomotiche che raddoppia in situazioni di emergenza. È fondamentale una selezione accurata del paziente.
Se la diagnosi di perforazione esofagea avviene dopo 24 ore, la riparazione diretta non è possibile e si deve procedere con drenaggio e stomia. Prima delle 24 ore, la riparazione diretta è possibile, ma dipende dalle condizioni del paziente.
Lo score di Pittsburg guida la decisione tra trattamento conservativo e operativo: un punteggio inferiore a 3 suggerisce un approccio conservativo, mentre un punteggio di 3 o superiore richiede un intervento operativo, anche se questi score non sono frequentemente utilizzati in clinica.
Negli Stati Uniti si registrano circa 60.000 ingestioni di caustici all'anno, con una mortalità di 30 casi. Sebbene la mortalità sia bassa grazie a normative sui prodotti domestici, l'impatto sulla morbilità e sulla qualità della vita è significativo.
I fattori includono la forma fisica del caustico (liquido o solido), la quantità ingerita, la concentrazione, il tempo di contatto con i tessuti, gli effetti di secondo passaggio e il pH, che influisce sul tipo di danno (necrosi colliquativa o coagulativa) e sulla localizzazione del danno.
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