Disfunzione d'organo da coinvolgimento delle diramazioni aortiche

Origine e complicanze dei vasi aortici

Dall’aorta prendono origine moltissimi vasi: coronarie, vasi epiaortici, arterie lombari, arterie renali, tronco celiaco, arterie mesenteriche, ecc. Tutte le diramazioni aortiche possono essere coinvolte dall’estensione del flap di dissecazione, che determina un trauma a carico dei rami di diramazione dell’aorta per obliterazione, compressione o dissecazione.

Più i vasi sono piccoli, più sono soggetti a questo tipo di complicanza (ad esempio, le arterie lombari possono dare mieliti ischemiche con paraplegia).

1.

Quali sono i tipi di dissecazione aortica?

Obliterazione: l’intima sovrastante la biforcazione si allontana dalla media fino a chiudere la diramazione (dissecazione ostiale). Il vaso è chiuso ma è sano, non viene coinvolto direttamente dalla dissecazione;


2. Dissecazione con falso lume: la dissecazione coinvolge anche la tonaca media del vaso di diramazione, creando un falso lume anche nel secondo vaso. Il vaso, in questo caso, è parzialmente coinvolto;


3. La dissecazione coinvolge entrambi i versanti della diramazione vascolare, determinando una dissecazione circonferenziale, con una riduzione circonferenziale del diametro.

Coinvolgimento delle coronarie

I rami più importanti che possono essere coinvolti sono le coronarie. Quando questo accade, i sintomi sono quelli dell’infarto del miocardio e variano in base alla sede della coronaria colpita. Un’occlusione completa determinerà dolore toracico con elevazione del tratto St al tracciato Ecg e sarà una simulazione praticamente perfetto di uno Stemi. Un’occlusione incompleta determinerà segni e sintomi di ischemia non transmurale (Nstemi, angina instabile, con grado variabile di aumento della troponina).

La diagnosi di sindrome coronarica acuta in occasione di dissecazione aortica può purtroppo ritardare fatalmente il riconoscimento della vera patologia sottostante e far intraprendere un iter terapeutico (antiaggregante e anticoagulante) opposto a quello da adottare per una dissecazione, peggiorando la patologia ed esponendo il paziente al massimo rischio emorragico nel momento in cui verrà operato; per questo è utile fare un ecocardio per vedere lo stato dell’aorta.

Sintomi da rottura avventiziale

Quando in seguito a rottura avventiziale il flap si estende a livello di una cavità e si apre in essa, si determinano i sintomi legati all’improvviso “inondamento” da parte del sangue proveniente dal falso lume (a sua volta proveniente dal vero lume aortico). Tutte le cavità adiacenti all’aorta possono potenzialmente essere coinvolte. Oltre al tamponamento cardiaco, si può avere:

- apertura nel bronco di sinistra con emoflisi massiva (l’arco aortico scavalca “a cavaliere” il bronco sx); avviene molto raramente data la parete solida del bronco.


- apertura nella cavità pleurica con emotorace massivo;


- apertura nell’arteria polmonare (in particolare sinistra) con fistola artero-polmonare e/o edema polmonare monolaterale.

Aneurismi e dissecazioni aortiche

Molte dissecazioni aortiche si instaurano su aneurismi aortici, che già danneggiano la tonaca media del vaso. Quando c’è un aneurisma aortico che preme su un organo vicino, quest’ultimo avrà un’area ischemica da compressione. Se c’è un aneurisma dell’arco aortico che comprime il bronco di sinistra a lungo andare su questo si formerà un’areola ischemica danneggiandolo. Quando poi l’aorta si rompe nel bronco si avrà l’inondamento massivo del bronco, con emottisi massiva e morte del paziente. La stessa cosa può accadere nella pleura e nell’arteria polmonare.