Concetti Chiave
- Le manifestazioni gravi che interessano organi vitali possono essere trattate con steroidi, immunosoppressori e Rituximab, con la plasmaferesi considerata di seconda linea.
- Nei pazienti Hcv positivi, è fondamentale eradicare Hcv con trattamenti come interferone o ribavarina, specialmente in presenza di infezioni gravi.
- La plasmaferesi ha un effetto immediato sul criocrito, ma non è una terapia continuativa, richiedendo trattamenti settimanali.
- La diagnosi di broncopolmonite è stata confermata in un paziente giovane con anemia e dolore toracico, che ha mostrato una risposta insufficiente alla terapia antibiotica iniziale.
- È cruciale indagare disturbi cronici sottovalutati, specialmente in pazienti con manifestazioni preoccupanti, per una diagnosi e un trattamento adeguati.
Indice
Trattamenti per manifestazioni gravi
Le manifestazioni gravi sono quelle che interessano gli organi vitali come nefropatia o epatite attiva e si possono utilizzare steroidi o immunosoppressori. Come terapia, in base al valore del criocrito, può essere preso in considerazione anche la plasmaferesi: viene però considerata di seconda linea perché è impegnativa e non sempre efficace. Si usano molto di più invece gli anti-Cd20 come il Rituximab.
Terapie per pazienti Hcv positivi
Naturalmente, nei pazienti Hcv positivi si può considerare il trattamento per eradicare Hcv con interferone o ribavarina.
Se è presente un’infezione grave è lecito utilizzare anche il Rituximab o un’immunosoppressore ma in associazione con la terapia antivirale.
In alcune situazioni è preferibile prima fare un ciclo di terapie antivirale, in modo da evitare una fase attiva dell’infezione e poi usare l’immunosoppressore. Se ovviamente è presente un quadro linfomatoso si utilizzerà una chemioterapia.
Considerazioni su agenti eziologici
Attenzione che oltre a Hcv, Hbv e Hiv anche Ebv e il Cmv sono agenti eziologici da considerare. Molto spesso non viene fatta l’analisi delle proteine virali ma ci si limita alla ricerca sierologica che potrebbe essere poco indicativa perché le IgM possono rimanere in circolo anche dei mesi.
Caso clinico e terapia
Nel caso del paziente del caso clinico la terapia utilizzata, poiché il paziente aveva fatto diversi approcci con scarso risultato e anche terapia con immunoglobuline alle quali aveva avuto una reazione avversa, si è utilizzata la plasmaferesi. Nel frattempo, aveva iniziato terapia con Rituximab e aveva anche la terapia con antivirale.
Il criocrito era del 28% ad inizio del ricovero, era poi sceso al 3% dopo la plasmaferesi e risalito a 26% dopo la terapia con Rituxmab.
Il calo repentino è spiegato dalla plasmaferesi che ha un effetto immediato e l’aumento al 26% è dovuto al fatto che non è però una terapia continuativa; infatti, viene fatto circa una volta a settimana e aspettandosi che ci sia una progressiva diminuzione del criocrito. L’uomo accede in Ps per tosse, dolore toracico e febbre.
Sintomi e diagnosi del paziente
Il paziente è giovane con una professione con attività fisica importante, quindi il fatto che si rivolga al pronto soccorso vuol dire che percepisce la situazione in maniera veramente preoccupante (generalmente un paziente non si presenta per situazioni banali); è probabile che la sintomatologia durasse da tempo.
Clinicamente il paziente è in buone condizioni, il dolore toracico riferito non è tale da richiedere un intervento immediato. Viene eseguita una rx torace: si osserva un addensamento alla base polmonare di destra. Se l’anamnesi è muta è importante essere sospettosi e verificare se effettivamente fosse così: è importante indagare se ci sono disturbi in cronico, magari sottovalutati dal pz, che richiedono diagnosi e terapia.
Il paziente è quindi anemico (anemia normocromica normocitica; dato fornito dalla prof.ssa). Questa anemia può essere legata ad un processo infiammatorio in corso da qualche tempo.
Diagnosi e trattamento della broncopolmonite
Viene formulata diagnosi di broncopolmonite e viene dimesso con terapia antibiotica domiciliare per os. Dopo una settimana, non vi è miglioramento e il pz si presenta nuovamente in Ps; non c’è stata risposta all’antibiotico, segue il ricovero.
Domande da interrogazione
- Quali sono le terapie utilizzate per le manifestazioni gravi che interessano organi vitali?
- Come si gestiscono i pazienti Hcv positivi con infezioni gravi?
- Quali agenti eziologici devono essere considerati oltre all'Hcv?
- Qual è stata la terapia utilizzata nel caso clinico descritto?
- Quali sintomi ha presentato il paziente che ha richiesto il pronto soccorso?
Per le manifestazioni gravi come nefropatia o epatite attiva, si possono utilizzare steroidi, immunosoppressori e, in seconda linea, la plasmaferesi. Tuttavia, gli anti-Cd20 come il Rituximab sono più comunemente impiegati.
Nei pazienti Hcv positivi con infezioni gravi, è lecito utilizzare Rituximab o immunosoppressori in associazione con la terapia antivirale, preferibilmente dopo un ciclo di trattamento antivirale per evitare una fase attiva dell'infezione.
Oltre all'Hcv, è importante considerare anche Hbv, Hiv, Ebv e Cmv come agenti eziologici. È fondamentale eseguire un'analisi delle proteine virali, poiché la ricerca sierologica potrebbe non essere indicativa.
Nel caso clinico, il paziente ha ricevuto plasmaferesi dopo diversi approcci terapeutici inefficaci e ha iniziato una terapia con Rituximab e antivirali. Il criocrito è variato significativamente durante il trattamento.
Il paziente, giovane e attivo, si è presentato in pronto soccorso per tosse, dolore toracico e febbre, segnalando una situazione preoccupante. È stato diagnosticato con broncopolmonite e dimesso con terapia antibiotica, ma senza miglioramenti significativi.
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