Concetti Chiave
- La classificazione del danno midollare secondo l'ASIA include 5 categorie, da A (completo) a E (normalità), evidenziando la gravità della lesione.
- Il sacral-sparing è un indicatore di danno midollare incompleto, associato a una prognosi migliore e valutabile tramite esplorazione rettale.
- L'imaging nelle lesioni midollari utilizza TC e RMN per valutare rispettivamente la vascolarizzazione e le strutture ossee, e i legamenti.
- La terapia medica nel trauma spinale si concentra su mantenimento della pressione di perfusione, correzione dell'ipossia e controllo della normoglicemia e normocapnia.
- La terapia cortisonica è controversa; le linee guida attuali consentono l'uso per un massimo di 48 ore, a condizione che il danno sia avvenuto da meno di 8 ore.
Indice
Classificazione del danno midollare
Il bilancio lesionale clinico dovrebbe essere condotto secondo i criteri della Asia (American Spinal Injury Association), che classificano il danno midollare in 5 categorie in ordine decrescente di gravità:
- A, completo: non c’è preservazione della funzione al di sotto del livello di lesione (assente anche il sacral-sparing);
- B, incompleto: è preservata la funzione sensoriale ma non motoria al di sotto della lesione (è presente il sacral-sparing);
- C e D, incompleto: sono anch’essi quadri di lesione incompleta, con anche elementi di preservazione della funzione motoria;
- E, normalità: funzione sensoriale e motoria sono preservate.
Importanza del sacral-sparing
Un segno specifico di danno incompleto è il sacral-sparing (risparmio delle fibre sacrali, associato a prognosi relativamente migliore), che evidenzia la continuità fisiologica delle fibre lunghe del midollo e quindi anche l’incompletezza del danno: si valuta il distretto perineale e, tramite l’esplorazione rettale (manovra non sempre attuabile), si ricercano sensibilità o una minima attività motoria a livello di S1 (si chiede al paziente di contrarre gli sfinteri).
Ruolo dell'imaging nelle lesioni
È importante ricordare che nelle lesioni midollari l’imaging si basa su Tc e/o Rmn. Questi due esami si focalizzano su caratteristiche diverse:
- la Tc evidenzia meglio la vascolarizzazione e le strutture ossee (es. frattura del dente dell’epistrofeo);
- la Rmn permette di valutare legamenti e canale midollare;
- L’Rx ha perso di significato e viene fatta solamente nel caso in cui Tc e Rmn non fossero disponibili.
Terapia medica nel trauma spinale
Nel trauma spinale si devono considerare la terapia medica, chirurgica e riabilitativa di supporto. La terapia medica riconosciuta si basa sul:
- Mantenimento di un’adeguata pressione di perfusione, evitando danno secondario da ipotensione (la lesione stessa può determinare ipotensione tramite vasodilatazione anche senza emorragia);
- Correzione dell’ipossia;
- Mantenimento della normoglicemia (fino a 180mg);
- Mantenimento della normocapnia (o lieve ipocapnia).
Considerazioni sulla terapia cortisonica
- Controversa è invece la terapia cortisonica: trials di fine anni ‘90 non hanno dimostrato alcuna rilevanza nell’attuare protocolli di somministrazione di alte dosi di steroidi per 48 ore al fine di una migliore prognosi neurologica. Attualmente l’utilizzo di steroidi è discusso, le linee guida dal 2015 ne permettono la somministrazione per non più di 48 ore se il danno è avvenuto da meno di 8 ore; dopo le 8 ore prevalgono gli effetti avversi.
- Trattamenti relativi ad un miglioramento del danno secondario tramite cellule staminali sono ancora in fase di studio.
Terapia neurochirurgica e di supporto
La terapia neurochirurgica varia in base alla stabilità della lesione: una lesione instabile con un danno incompleto con ampi margini di recupero ha maggior priorità ad essere affrontata anche chirurgicamente, rispetto a una lesione con danno completo. Gli scopi del trattamento chirurgico sono:
- la correzione delle deformità (fissazione con viti e barre);
- l’esplorazione canalare per rimuovere frammenti ossei dislocati e l’eliminazione della compressione diretta;
- la stabilizzazione del rachide.
La terapia di supporto comprende:
- terapia occupazionale;
- fisioterapia;
- terapia ricreativa;
- riabilitazione;
- cura negli aspetti nutrizionali;
- supporto psicologico.
Domande da interrogazione
- Quali sono le categorie di classificazione del danno midollare secondo l'ASIA?
- Che cos'è il sacral-sparing e perché è importante?
- Qual è il ruolo dell'imaging nelle lesioni midollari?
- Quali sono le principali considerazioni nella terapia medica per il trauma spinale?
- Quali sono gli obiettivi della terapia neurochirurgica nel trattamento delle lesioni spinali?
L'ASIA classifica il danno midollare in cinque categorie, da A (completo) a E (normalità), in base alla preservazione della funzione sensoriale e motoria al di sotto del livello di lesione.
Il sacral-sparing è un segno di danno midollare incompleto che indica una prognosi migliore, evidenziando la continuità delle fibre lunghe del midollo e la possibilità di preservazione della funzione.
L'imaging, tramite TC e RMN, è fondamentale per valutare le lesioni midollari; la TC evidenzia la vascolarizzazione e le strutture ossee, mentre la RMN valuta legamenti e canale midollare.
La terapia medica nel trauma spinale si concentra sul mantenimento della pressione di perfusione, correzione dell'ipossia, normoglicemia e normocapnia per prevenire danni secondari.
Gli obiettivi della terapia neurochirurgica includono la correzione delle deformità, l'esplorazione canalare per rimuovere frammenti ossei e la stabilizzazione del rachide, a seconda della stabilità della lesione.
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